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2 研修医の叱り方
臨床研修に今日から活かせる 指導医 エッセンス ESSENCE 齋藤宣彦（聖マリアンナ医科大学名誉教授） 監修 特集 2 研修医の叱り方 問題研修医とネガティブフィードバック 7 隣はなにを研修する病院ぞ 久留米大学病院 10 めざせ！ベスト指導医賞 指導的立場に求められる必須スキル 指導医のためのエンパワーメントリーダーシップ 14 研修医指導のお悩み相談所 指導医との相性に悩む研修医にどう対応する？ 15 メディカルパートナーズ Voice from 管理栄養士 2015 1 Vol. 年度 特集 研修医の叱り方 問題研修医とネガティブフィードバック 大西弘高 東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター バックも苦を感じずに行えるでしょう。しかし、研修医 はじめに が思ったように働いてくれない、伸びていかないという ときに、その研修医を叱ることを考えなければならなく 指導医として研修医に接していく際、その研修医が熱 心で、かつ特に何も問題を起こさず、順調に伸びていっ てくれれば、指導医はやり甲斐や喜びを感じ、フィード なります。 本稿では、研修医の叱り方について、さまざまな知見 をあわせて述べてみたいと思います。 ● 叱りたくなる、叱るべき研修医の特性 まずは、以下の 2 つの例を見ていきましょう。 てフィードバックした例です。「研修医が診断を見逃 例1 した、それにより病院自体が危機的な状況になりかねな 18 歳男性が心窩部痛で、午前中に病院内科外来を受 かった」と指導医は感じた可能性があります。このよう 診。研修医の田中医師が医療面接、診察の後、胃炎 な、診療に関する知識や技能、意思決定について、自分 と診断して制酸剤の処方のみで帰宅させた。その日 が求めているレベルに達しないと指導医が感じたとき の夜、救急部指導医である佐藤医師が同じ患者さん には、指導医は叱りたくなる可能性が高いです。 を急性虫垂炎と診断し、同日午前に内科外来から帰 宅させられていたことを知った。そして田中医師が 院内にいることを確認し、すぐに呼び出して、「君が 診た村下さん、虫垂炎だよ！」と強い口調で伝えた。 2 これは、重大な疾患を診断できていなかった点に関し 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 特集 研修医の叱り方 例2 63 歳女性が肺炎で入院し、抗菌薬点滴投与で熱も下 がってきていた。ある朝、胸部不快感を訴えて看護 師をコール。同様の訴えは 3 日前にもあった。看護 師は念のためこの患者さんを受けもっていた研修医 である戸部医師の PHS に連絡したが、戸部医師は廊 下で電話を取り、「胸の違和感は大丈夫です！ 今か これは、医師のプロフェッショナリズムに関する問題 と言えるでしょう。患者さんの問題の優先順位、看護師 の不安の両方に関し、重視していない可能性がありま す。このように、研修医が医師としてあるべき姿を守 れていないと感じた場合、指導医は叱りたくなるでしょ う。 このような「叱りたくなる、叱るべき研修医」は、英語 らカンファレンスって知ってるでしょ。後で行くか では problem resident（ 問題研修医）や difficult learner ら！」と電話口で怒鳴った。その様子をたまたま見 （学習困難者）といった呼び方をすることがあります。 た指導医の山村医師が、「ちょっと待て！ 患者さん ある事象に関して、ある研修医を叱らなければと感じ の胸の違和感と、カンファレンス、どちらが大事な ることと、問題研修医や学習困難者は全く同じ意味と んだ？」と厳しい口調で問い詰めた。 いうわけではないのですが、研修医の叱り方を考える ために役立ちます。Yao と Wright は、米国の内科研修 プログラム責任者に対して問題研修医の全国調査を行 い 1）、各プログラムにおける問題研修医の割合は平均 6.9 ％でした。問題点の多い上位 3 項目は、医学知識の 不足（48％）、臨床意思決定の問題（44％）、効率的でな い時間の使い方（44％）で、問題があると把握できたきっ かけは、臨床現場での観察（82 ％）、重大インシデント （59 ％）、カンファレンス（45 ％）、患者ケアの責任軽視 （33％）、カルテチェック（26％）などでした。 ● 叱ること、怒ることのプラス、マイナスの影響 叱ることは、指導のために必要だといわれることが多 いです。しかし、プラスの影響ばかりではなく、マイナ 叱られたことはやはり心に深く刻まれるでしょう。 これらから、「怒る」 、 「叱る」が有効に働くためには、 スの影響が生じることもあります。それは、叱る、叱ら 指導医と研修医の間に信頼関係が成立しており、心に刻 れるというやり取りには、感情が伴うことが多いからで み込まれたとしてもそれがさらに教訓となっていくよ しょう。「怒る」は、腹を立てる、自分の感情をあらわに うな内容や深みをもっていることが必要ではないかと するという意味の自動詞です。叱るときに「怒る」の要 思われます。よって、叱らなければならないような研修 素が加わると、研修医側はより防衛的な心理の下で叱ら 医がいると意識し始めたときに、まずは一定の信頼関係 れた内容を吟味すると思われます。ただ、怒られた経験 が成立しているかを考えてみるべきでしょう。 がすべてマイナスとも言えないでしょう。感情をぶつ また、「怒る」 、 「叱る」の違いについては、指導医とし けられたことは本音として伝わり、研修医の心に深く て「叱っている」つもりでも、研修医側が「怒られた」と （いい意味でも悪い意味でも）刻み込まれる可能性があ 感じていたなら、指導医がその違いに悩む必要はありま ります。 せんので、私は必要以上にその違いを強調しなくてもよ 一方、指導医が感情を抑え、叱りたいと感じた事象に いと考えています。いつも一緒に回診しているような 対して吟味を重ねたうえで慎重に叱ったとしても、自尊 親近感のもてる若手指導医に「怒られた」場合、研修医は 心の高い研修医が感情を害し、叱られた内容よりも、自 「その指導医が思わず感情的になるレベルの問題行動を 尊心が傷つけられたという想いだけを残すこともあり してしまったのだ」 と悟る可能性もあるのです。 得ます。また、叱られた経験が少ない研修医にとっては、 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 3 特集 研修医の叱り方 ● 研修医のアセスメント 研修医を叱る際に、まずその研修医の行為を吟味する ことが重要です。Langlois と Thach は、問題志向型診療 録（problem-oriented medical record）に用いられている 表 2 問題の鑑別 知識や理解 の と 同 様 に、SOAP（subjective、objective、assessment、 • コミュニケーションの問題 • 努力や関心の不足 SOAP の枠組みを「叱ったことに対する振り返り」に用 か、その研修医を全体的にどう思っているか、自分はな • 失読症 • 空間認知能の問題 plan） （表 1）を用いた問題解決を提案しています 2）。 いたとすれば、「自分がその研修医の行為をどう感じた • 知識や理解が期待するレベルでない 精神・心理 • 不安 • うつ ぜ叱ったのかを明らかにし、他の指導医の意見も尋ね、 • 怒り さらに客観的な情報を集め、問題点を同定し（問題点は • 恐れ 2 つ以上のこともある）、フィードバックする、誰かに 相談する、もう少し様子を見る、などのアクションにつ なげる」といった感じでしょう。重要なのは、叱ったこ 研修医と指導医の 価値観の違い • 期待する業務レベル • 評価のレベル • 研修医が当該科に価値を置かない とだけでなく、その研修医の印象や評価なども含め、指 • 指導医と一緒の現場が嫌である 導という観点から全体的にどうだったのかを振り返る • 指導医の指導が嫌である ことです。これにより、叱る指導の良し悪しを含め、今 • 指導医のもつ原則論と葛藤がある • 患者さんのもつ原則論と葛藤がある 後に活かすことができるでしょう。また、問題の解決に は表 2 も役立つでしょう。 環境 • 時間への感受性が低い あなたや他の指導医は問題研修医をどう言い、どう 思っていますか？ O どのような行動が観察されましたか？ A 問題の鑑別（表 2 参照） P さらなる情報収集、介入（フィードバック、経過観 察） 、コンサルテーション • 鑑別診断がはっきりしない患者さん への不慣れ 表 1 SOAP －問題研修医の解決アプローチ S • 病院におけるケア • 患者満足度への志向性がない 研修医自体の 医学的問題 • うつ病 • 不安障害・パニック障害 • 病み上がり • 甲状腺機能低下症 • 既存の病気のコントロール不良 • 統合失調症 • 物質濫用 ● 叱ること：ネガティブフィードバック 叱るという行為は、広く捉えれば「ネガティブフィー そもそもフィードバックとは何でしょうか。元々、 」の一部と言えるでしょ ドバック（negative feedback） フィードバックとは入力に対してある操作を行ったも う。特集タイトルを「研修医の叱り方：問題研修医とネ のを出力とするシステムを想定したときに、出力が入力 ガティブフィードバック」としたのは、叱ることやネガ や操作に影響を与える仕組みのことです。生体におい ティブフィードバックの必要がある場面なのに、何とな ては、甲状腺ホルモンが分泌されることで、甲状腺刺激 くそれを避けてしまい、貴重な教育の機会を失うケース ホルモンが抑制され、甲状腺ホルモンの分泌が抑制され が多いのではないかという想いからでした。 るといった例があります。簡単に言えば、 「出過ぎたと 4 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 特集 研修医の叱り方 きに、抑制をかける」のがフィードバックであり、どち いったリスクにも当然配慮しなければなりません。そ らかというと元の意味の本質はネガティブなフィード して、当該研修医のアセスメントが必要です。指導的な バックであるとも言えます。 フィードバックを受ける機会が多い研修医だとすれば、 Archer は、医療専門職教育における効果的なフィー 詳細な内容を示す方がいいでしょうが、相手の理解度を ドバックについて、理論的な背景を含めて総説にまとめ 考慮して、段階的に、ある意味、手取り足取り指導した 3） ています 。ここでは、フィードバックを大きく指導的 方がよいかもしれません。フィードバックのタイミン （directive）と促進的（facilitative）の 2 つの機能に分けて グは、パフォーマンスの高い研修医には事後時間が経っ おり、単なるネガティブ、ポジティブの意味合いを超え てからでもよく、低い研修医にはタイムリーさが求めら て、しっくりくる分類であると感じます。指導的機能の れるようです。 フィードバックは、何を正すべきかを述べるものであり、 その他、一般的注意点があります。まずは、人格の否 ここで言うネガティブフィードバックに近いでしょう。 定、誰かとの比較をしないことです。いずれも、自尊心 この総説には、フィードバックは具体的な方がよい を傷つけるリスクが高く、具体的な指導にもなってい という原則論にも例外があることが示されています。 ませんが、ネガティブなフィードバックではあるでしょ フィードバックが具体的だと、それを受けた側はそれ以 う。アイメッセージの利用、no blame culture への配慮 上考えなくなり、長期的には独立したパフォーマンスが も頭の片隅においてよいかもしれません。次に、指導 伸びない可能性があることが問題になるというのです。 医は指導的フィードバックの究極の目標を「研修医の自 また、大まかな承認（verification：正しいか否かなど） 立」と考えておくべきです。これにより、指導内容をど か詳細な内容（elaboration）かという分類も挙げており、 の程度具体的にするか、研修医自身の振り返りの促しで パフォーマンスの高い者にとっては大まかな承認だけ 十分かが決まってくるでしょう。最後に、指導医が一貫 でも十分であることが示されています。 した態度をとれるかどうかです。例えば、患者中心の医 結局、指導的フィードバックはどのように提供すれ 療と、効率的な診療はときに相反しますが、メッセージ ばよいかという質問への解答は非常に複雑です。まず の根底にある考え方が混ざり合うと研修医は混乱し、指 は、研修医がどのように感じるのかに十分配慮するとこ 導的フィードバックが建前だと聞こえてしまうリスク ろから始まります。自尊心を傷つけてしまわないか、今 が生じます。 後あらゆる指導に心を閉ざしてしまうのではないかと ● 2 つの事例の振り返り 例1 佐藤医師は、田中医師を叱ったことに関して、表 1、 たりしたら再診するようにと説明した旨も記載がありま 「自分の期 した。このことから、佐藤医師はA として、 待レベルが少し高すぎたのか、それとも一度ガツンとい 表 2 に記載した SOAP の枠組みで省察してみました。ま きたいと潜在的に思っていたのか…」などと感じ、田中 「比較的そ ず、S です。佐藤医師の田中医師への評価は、 医師との間にわだかまりが残っているのではないかと気 つなく業務をこなし、2 年目なのに独り立ちしたいとい になり始めました。田中医師の問題というよりは、佐藤 う気持ちが強そう」というものでした。他の指導医にも 医師の期待が高く、臨床推論に関してこの事例からぜひ 田中医師の印象を聞いてみると、佐藤医師とほぼ同様で 「臨床の怖さをわかってほしい」という思いがあったとい した。ある指導医は、 「ああいう自信過剰気味な研修医 には、何かの折にガツンといった方がいいな」と言って うのが佐藤医師自身の振り返りとなりました。 P としては、田中医師にあらためて佐藤医師の振り返 おり、佐藤医師は 「叱ってよかったかな」 とも感じました。 り内容を伝え、田中医師の自尊心を傷つけたのであれば 一方、O として、佐藤医師は田中医師の診療録を振り 謝るなど、さらなるフィードバックが必要と考えました。 返ってみました。すると、右下腹部については圧痛がな 村下さんの手術が無事成功し、経過もよいという情報を いことが確認されており、痛みが強くなったり、移動し 携えて、田中医師が業務している病棟に足を運び、 「村 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 5 特集 研修医の叱り方 下さんのことだけど…」と声をかけました。すると、田 情報収集し、今後のあり方を探ることにしました。山村 中医師は、 「村下さん、手術が無事済んで、私も安心し 医師が戸部医師にカンファレンスの後で「この前、廊下 ました。あの時点では虫垂炎はないだろうと思っていま で言ったことだけど…」と声をかけると、 「いや、もうい したが、診断って難しいですね。勉強になりました」と いです。わかってます」と心を閉ざした対応でした。直 素直な対応を見せました。佐藤医師は、 「この前は口調 接関係を修復することは困難と考え、山村医師は上司に がきつ過ぎたかなとちょっと気になってたんだけど、大 相談しました。上司から戸部医師に対し、患者中心の医 丈夫？」 と心配そうに声をかけましたが、田中医師は、 「い 療と多職種協働のあり方がどうかかわり合っているかと え、私も今回の事例で、医師の仕事の怖さをあらためて いったことを話してもらい、山村医師が厳しい口調で責 知りましたし、今回のことは今後に活かしたいと思いま めたことを反省している点も伝えてもらうことで、戸部 すので、大丈夫です。ご心配ありがとうございます」と 医師も何が問題だったかを理解し、山村医師に謝りに来 しっかりと応えてくれました。 る形で一件落着しました。 例2 まとめ 山村医師は、戸部医師とのやりとりを振り返りました。 まずは S です。この事例に関しては、患者の問題の優先 順位、看護師の不安の両方に関しての戸部医師の考え方 ①研修医の叱り方については、問題研修医（学習困難 に問題があると考えました。また、戸部医師に対しては、 者） 、ネガティブフィードバック（指導的フィードバッ 真面目だが業務の融通があまり利かないと感じていまし ク）について学ぶことが有用である た。O として他の指導医に尋ねると、戸部医師は不必要 ②叱る際には、自分と相手の感情、プラス・マイナスの にバイタル測定回数を増やす指示を出すなど、ときどき 影響、信頼関係が築けているかといった点にまず配慮 看護師と揉めていたこともわかりました。患者さんには すべきである 常に優しく接していましたが、 「戸部医師は少し頼りな い」と感じている患者さんがいるという看護師の情報も ③研修医の行為を吟味するため、振り返るためには、 SOAP の枠組みが利用可能である ④フィードバックの原則は具体的に、タイムリーに行う ありました。 A については、戸部医師は自尊心が高く、患者さんの 満足度重視、カンファレンスへのこだわり、看護師への ことだが、何が最も学習に役立つかを考えると、例外 もある 権威的な応対、などもあって、今回のような行動に表れ ⑤自尊心を傷つけない、研修医の自立を常に目標とす たと結論づけました。そして、P として、戸部医師が山 る、指導医は常に筋を通す、といった一般的注意点が 村医師との関係を現在どう考えているかに関してさらに ある 文献 1） Yao DC, Wright SM : National survey of internal medicine residency program directors regarding problem residents. JAMA, 284(9) : 1099-1104, 2000 2） Langlois JP, Thach S : Managing the difficult learning situation. Family Medicine, 32(5) : 307-309, 2000 3） Archer JC : State of the science in health professional education: effective feedback. Medical Education, 44 : 101–108, 2010 著者プロフィール 大西弘高〈東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター〉 1992 年奈良県立医科大学卒。1992 〜 97 年天理よろづ相談所病院で初期 および後期研修（総合内科）。1997 〜 2003 年佐賀医科大学総合診療部。 2000 〜 02 年イリノイ大学医学教育部。2003 〜 05 年国際医科大学（マレー シア）医学教育研究室。2005 年より現職。 6 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 隣はなにを 研 修 す る 病 院 ぞ 施設データ 〒 830-0011 福岡県久留米市旭町 67 医 師 数 639 名（ う ち 研 修 医 1 年次 38 名、2 年次 36 名、歯 科 研 修 医 1 年 次 5 名、2 年次 4 名） 病床数 1,025 床 撮影／大槻健二 久留米大学病院 ココがうちのウリ・ポイント！ 択枠を設け、大学以外の協力施設でいろいろな症例を経 験できるようにしています。被災地研修として岩手県 ❶各領域に特化したセンターを活用した研修内容 ❷研修医の希望に沿った自由度の高い研修プログラム ❸精神科医２名も含めた臨床研修管理センター所属の指 導医による手厚い研修医のサポート・メンタルケア ❹日常的な窓口になる事務職員も含めた抜け目のないサ ポート体制 ❺研修医による研修プログラムの評価でさらなる充実を 図る 科）でした。その後、小児科、外科、産婦人科は選択必 施設の特徴を活かし、自由度の高い研修プログラム 科、産婦人科の到達目標の達成度が低い傾向にありまし 高森 当院は病床数 1,025 床であり、この地域で最も規 た。そのため、再び、小児科、外科、産婦人科を必修に 立大船渡病院での研修を行うことも可能となりました。 平成28年4月開始から新しい研修プログラムを導入 高森 臨床研修が始まった当初は 7 科目必修（内科、救 急科、地域医療に加え、小児科、外科、産婦人科、精神 修になりましたが、年数を経て評価すると、小児科、外 模の大きな中核施設として位置づけられています。各 領域に特化したセンターがありますので、それらを十分 に研修に活かしています。具体的には、呼吸器、消化器、 循環器の各センターや、集学治療センター、緩和ケアセ ンター、総合周産期母子医療センター、リハビリセン ター、高度救命救急センター、認知症疾患医療センター といった種々のセンターを設置しています。研修プロ グラムのなかの選択期間に、集学治療センターや緩和ケ アセンターなどを希望に応じて選んで研修できるよう になっています。 全科揃っていますので、大きな手術から細かい診療ま で、ほぼ万遍なくさまざまな医療を行っています。プラ イマリ・ケアや基本的診療能力の研修をより充実させ るために、2 年目に本人の希望でプログラムを組める選 高森信三先生（臨床研修管理センター長、教授：中央） 小路純央先生（臨床研修管理センター副センター長、精神神経科講師：左） 内野俊郎先生（臨床研修管理センター副センター長、精神神経科講師：右） 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 7 して組み込んではどうかという意見があり、平成 28 年 をしてくれ、気軽に相談できる体制を作れているのでは からは 7 科目必修に戻ることになりました。 ないかと思います。 内野 ただ、2 年目の選択期間は 9 カ月確保されていま また、当院で開催する指導医講習会にも、研修医のメ すので、研修医の興味に応じた選択ができる点は変わら ンタル面のサポートに関する内容を盛り込んで、参加し ず残されています。 た指導医にも学んでもらっています。 垣根のない風土が他大学の医学生も惹き付ける 研修医会 — 学習と親睦、メンタルの把握を兼ねて 内野 当院の研修医は久留米大学出身者だけではありま 高森 毎月、研修医会を開いており、全員が集まる場に せん（平成 26 年度マッチ者数 39 名中、自大学出身者 27 なっています。そこでは、各科の先生が講師になってミ 名、他大学出身者 12 名） 。屋根瓦式に、専門研修を始め ニレクチャーもしています。研修医の学習とともに、私 た先輩も含めてコミュニケーションが増えてくると、久 たち指導医側にとっても、全員が集まって直接顔を見る 留米大学卒業生と他大学卒業生の区別が全然なくなっ ことができ、研修の状況や研修医の様子を把握するのに ていきます。 大事な場だと考えています。 小路 出身大学の垣根を越えて自由な研修ができる風土 内野 もちろん診療で忙しいときもありますが、研修医 が、もともと当院にはあったのだと思います。横のつな 会に来ない研修医はたぶん何か問題を抱えている可能性 がりや先輩とのいい関係もあり、交流をしっかり図りや が高いですよね。最近あの研修医が来ないねと追いか すい状況なので、他大学から来られても違和感がないと けて見ていきます。事務職員にもあの先生が来ないけ 思います。そこが、長年の売りの１つでもあるかもしれ ど大丈夫かなと聞き、いろいろな網を掛けて、研修医の ません。 様子を把握できるようになっていると思います。 内野 医学生は研修先を選択するときは、必ずそこにい る研修医から本音を聞き出そうとしますよね。先輩た 事務職員が担う大きな役割 ちが口コミで、当院には垣根のない風土があることを伝 小路 事務職員は研修医にとって一番の窓口なんです。 えているのだろうと思います。 手続きや申込みの窓口になって、日頃から接してくれ ています。そのなかで、何かいつもと違うなという気付 研修医の心のケアに力を入れて取り組む 内野 臨床研修管理センターは、現在、センター長 1 人、 副センター長 5 人の 6 人体制です。日頃から、この 6 人 で全研修医を振り分けて担当しています。研修期間中 は、個々の研修医からの相談をまずプライマリーに受け ます。6 人いるので、研修医の数が多くても対応でき、 女性医師も 1 人、それから科も外科系、内科系に加え、 精神科が 2 人おり、いろいろなかたちでアプローチでき るようになっています。 高森 精神科医は最初 1 人でしたが、研修医のケアを手 厚くするため、6 年ほど前から 2 人に増員しました。 内野 どの病院でも、研修医のメンタルケアの問題はよ ドクターヘリの格納庫・給油設備を国内で唯一、屋上に設置 く話題になると思います。しっかりと研修を終えても らうのが当センターの 1 番の目標ですから、精神科医が 2 人いることで十分に対応できる体制を整えています。 小路 研修医は短い期間で複数の科を回るので、人間関 係を構築したり科の仕組みに慣れる必要があるなどス トレスが多いと思います。まず 6 人の指導医に相談でき る体制のなかで、例えば、適応障害などのメンタル面で のサポートが必要な場合は精神科医も含めて相談に乗 ります。そして、当センターには、事務職員も 3 人おり、 日頃からよく研修医の様子を観察してくれています。 ちょっと様子がおかしいと感じたときにすぐ働きかけ 8 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 月に 1 回開催される研修医会 （上下写真提供：久留米大学病院） 精神科専門医が教える 研修医の心の変化をつかむコツ 気になるサイン ・遅刻の回数が増えた ・休みが増えた。急に休むようになった ・患者さんとのトラブルが目立つようになった ・今まで元気だったのに何となく元気がない、うなだれている ・疲れているような様子 ・睡眠時間が少なくなっている（睡眠時間の減少から、うつの発生を予測できます） 対応のポイント ・研修医からは問題を抱えていることをなかなか言えないものです。少しでも気になったら、指導医から こんな質問を。 「きちんと眠れているかい？」「きちんと食べているかい？」 ・女性研修医には女性指導医・事務職員が対応すれば、性的な問題も含めて話を聞き出しやすいでしょう。 きが重要なポイントで、そこで気軽に尋ねてくれること に役立ててもらっています。 で、研修医の状況が把握でき、その情報が私たちにも伝 内野 研修医には正直に書いてほしいと話しています。 わります。 指導医側も率直な通知表をもらうと検討すべきことが出 内野 研修医から見て、教授とは相当偉い人なので、な てきますから、プログラム全体の底上げにつながってい かなかちょっとした不満を耳に入れようとは思わないで るのではないかと思います。 すよね。でも、事務職員には気兼ねなく話せたりするこ ともあると思います。そこから、私たちがかかわるきっ 指導的立場として大事にしていること かけになることは結構あります。コミュニケーションが 高森 人格の涵養と基本的診療能力の修得が臨床研修の 上手な人達が事務部門にいるのは、研修医を把握するう 理念になっていますが、すごく優秀な研修医を育てるの えでとても大事だと思います。臨床研修がスタートした ではなく、基本が身について 3 年目以降の道筋になるよ ときから、同じ２人に担当してもらっていますが、彼女 うな研修にできればと思っています。きちんとあいさ たちが積み上げたノウハウは実は大きいんですね。 つができて、疑問に思ったことは何でも聞いて、一通り 基本的なことができるようになり、3 年目に何をしよう Minimum EPOC を使った研修評価 かなと考える足がかりになればと思っています。また、 高森 研修医数が多い当院にとっては、Standard EPOC プログラムの自由度を高く設定していますので、ぜひい （オンライン卒後臨床研修評価システム）では項目が多 ろいろな科を回ってさまざまな経験を積んでほしいと く、煩雑になってしまうので、Minimum EPOC にして 思っています。 います。ただ、レポート提出は、オンライン上でもでき 小路 指導医講習会の外部講師の方から、教育とは共育 ますが紙ベースで行っています。オンラインですと、指 （共に育む）でもあると教えていただき印象に残ってい 導医がなかなか内容をチェックしてくれないこともあ ます。その意味では、いいモデルにもなる指導医を育て り、またサイトのどこに入って見ればいいかわからない ながら、彼らがいい研修医を育てていく。そして、その といった意見も多くありました。用紙を直接持参するか 研修医がまた次の研修医を育てていく。指導医講習会 回覧して、現物が目の前に来ると指導医も必ず見てくれ も毎年くり返し開催していますから、これを継続してい るものです。 い指導医と研修医を育てていくことができればよいの 小路 また、紙ですと訂正のしやすさがありました。パ ではないかと考えています。 ソコン上では、プリントアウトして、書き直して、それ 内野 これだけ多くの医師がいますので、研修医にもモ を返してと、2 度手間、3 度手間になるんですね。 デルが必要だと思います。ですから、「自分もいつかあ んな医師になりたい、という指導医を探してみてくださ 研修医によるプログラム評価 い」と話しています。当院の研修医は臨床研修終了後も 高森 また、逆に、臨床研修の最後に、回った科ごとに 9 割くらいが残ってくれており、彼らも指導医になって 指導内容を研修医に評価してもらうようにしています。 いきますから、いつか自分自身が後輩のモデルになって 結果を集計して、当該診療科にフィードバックして改善 もらえればと思っています。 （了） 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 9 めざせ！ ベスト 指導医賞 指導的立場に求められる必須スキル 指導医のための エンパワーメント リーダーシップ 守屋文貴 株式会社アクリート・ワークス 代表パートナー、医師 はじめに エンパワーメントとは、 「個人が自分自身の力で問題 や課題を解決していくことができるように支援するこ 研修医エンパワーメント 効果的に研修医の能力を伸ばす（エンパワーメント） ためには以下の 3 点が重要です。 と」 という意味があります。 医療機関の最大のリソースは「時間」です。指導医は 多忙の中、育成を行っています。だからこそ、なるべく 効果の上がるかかわり方を追求していくべきではない でしょうか。 ①ティーチングとコーチングの使い分け ②業務の与え方 ③フィードバック ①ティーチングとコーチングの使い分け ハ ー シ ィ（P. Hersey）と ブ ラ ン チ ャ ー ド（K.H. Blanchard）は SL 理論（シチュエーショナル・リーダー シップ理論）において「部下の成熟度によって、有効な リーダーシップスタイルは異なる」と提唱しました。医 療現場においても、メンバー一人一人の状態を見極め て、かかわり方を変えていくことが、メンバーの学習や 成長を促し、モチベーションを高めていくことにつなが ります。 例 例えば、Ａさん、Ｂさんが判断ミスをしたとします。 Ａさん 臨床に必要な知識、スキルを一定 レベルで備え、学習意欲も高い。 10 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 指導医のためのエンパワーメントリーダーシップ プラス Ｂさん コーチングが有効 臨床に必要な知識、スキルを一定 は高くない。 成熟度 レベルで備えておらず、学習意欲 0 ティーチングが有効 マイナス 成熟度が高いＡさんに対して教え過ぎはよくありま 図 1 成熟度と有効なリーダーシップスタイル せん。すでに知識があるＡさんに対しては「経験を内省 する力」を育てていくことが重要です。問いかけて自分 しかし、B さんに対して「困ったら助けてあげる」こと の頭で考えてもらうコーチングがＡさんを大きく成長 をくり返せば、そこに依存が産まれます。幼いこどもが させるために必要な支援のアプローチです （図 1）。 自転車の練習をするとき、最初は補助輪が必要です。し かし、タイミングを見計らって補助輪を外さなければ自 分の力で走れるようにはなりません。ある段階でいき なり切り替えるというよりも、少しずつコーチング的か かわり （問いかけ） を増やしていくとよいでしょう。 どうしてミスをした のだと思う？ ②適切な難易度の業務を与える （原因を考えてもらう） 近年、 「ゲーミフィケーション」という考え方が注目 されています。良いゲームには、ユーザーが「ハマる」よ うな仕掛けが隠されています。そのノウハウをさまざ まな分野に応用していこうというのがゲーミフィケー ションです。 これからはどうすれ ばこの判断ミスを減 らせるだろう？ （解決策を考えてもらう） 課題の難易度をユーザーの熟達度に応じて調整する ことが、ユーザーがハマるための最重要要素だと言われ ます。簡単すぎると、ユーザーはすぐに飽きてしまいま す。また、難しすぎれば、ユーザーは諦めてしまいます。 研修医指導においても、効果的に研修医の能力を伸ば すためには、適切な難易度の業務を与え続けることが 鍵となります。また、研修医の心理的側面に着目したフ レームワークとして表 1、図 2 の「学習者の心理的空間」 上記のように問いかけることによって、自分の頭で考 というモデルはよく使われます。 えてもらうことがＡさんをさらなる成長に導くでしょう。 医療業界に限らず、新人は失敗を怖れる傾向が強いと 一方で、成熟度が低い B さんに対して、コーチング的 言われます。もちろん安全管理は最重要です。しかし、 なアプローチは非効率です。計算力不足で例題すら解 「Smooth sea リスクがないところに成長はありません。 けない小学生が応用問題に取り組めば時間がかかりま never made a skilled sailor.（穏やかな海では優秀な船乗 すし、やる気を失います。まだ自分で答えを出すための りは育たない） 」という格言があります。本人がしり込 知識・経験が蓄積していないからです。Ｂさんに対し みしても「頑張ればできるからやってごらん」と少しだ てはきちんと指示を出してあげる、ベースとなる知識や け背中を押してあげることが人を大きく成長させる場 スキルを教えてあげるティーチングをメインにしてい 合もあるのではないでしょうか。 。 く方がより効果的です（図 1） 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 11 指導医のためのエンパワーメントリーダーシップ 表 1 学習者の心理的空間 快適空間 （comfort zone） 学習者にとって何のストレスもない空間、 この空間では学習者は未知のものに出会うことは 安定が確保されている空間 なく、挑戦することもありません。裏返して言えば、 この空間では学習は起こりません。 挑戦空間 （stretch zone） 学習者には「背伸びや挑戦」を含む経験が付与さ 学習者がさまざまな未知のものと出会い、 れます。背伸びや挑戦は失敗のリスクをともない それらに適応したり対処したりする空間 ますが、その中にこそ、学びがあります。 混乱空間 （panic zone） 対処が難しすぎる経験が支配する空間 ここには高い不確実性と不透明性が広がっており、 失敗するリスクが高すぎるため、学習者は冷静さ を失い、学ぶこともできません。 文献 1，pp124-125 より引用 とを咎めるよりも、夫がたまたま片付けた瞬間をつかま えて褒めることの方がはるかに効果的とのことです 2）。 ポイントは情報の受け手がどのような情報を得てい 快適空間 るかということで、叱ることによって相手に「∼してほ しくない」というメッセージは伝わりますが、 「∼して 挑戦空間 ほしい」 という情報は伝わっていないのです。 例えば、手術の介助を研修医がしているときに、手術 混乱空間 図 2 学習者の心理的空間 の進行が妨げられたとします。そのときに次のような 言葉を発するとどうでしょうか。 ③タイミングの良いフィードバック 新人には望ましい行動と望ましくない行動を自ら判 断することは困難です。そのため新人の成長には適切 邪魔だ！ なフィードバックが欠かせません。特に成熟度が低い 危ないだろう！ 段階では、「褒める」 、 「叱る」を上手に使うことがより 重要となります。 突然ですが、ニワトリにダンスを教えることができる でしょうか？ 動物トレーナーでもある生物学博士のカ レン・プライアは「可能である」と言っています。ニワ トリがこちらが期待する動きを取った瞬間に、タイミン グよく褒美（餌）を与えることを地道にくり返すことで ニワトリでもダンスを躍ることができるようになるそ うです。ニワトリに限らず、犬でもイルカでも、望まし ・ こちらが「してほしくない」ことが相手に伝わります。 ・ 必要なタイミングで叱ることは、安全管理上重要。 ・ 伝え方が感情的になってしまうと信頼関係が崩れや すいです。 くない行動に罰則を与える（叱る）よりも、望ましい行動 をとった直後に褒美を与える（褒める）方が、はるかに効 率的に芸を覚えるとのことです。 プライアは、この原則は動物のみならず人間の行動変 このフィードバックによって、研修医は何が手術の妨 げになるかを学習できますが、何が手術の助けになるか を学習することはできません。 容にも当てはまると言い切っています。例えば、 妻が 「夫 例えば、研修医の介助のときに、術野が確保しやすく が自分の部屋を片付けない」という悩みをもっていたと 進行がスムーズだったとします。そのタイミングでこ します。この夫の行動を変えるためには、片付けないこ のようにフィードバックするとよいでしょう。 12 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 指導医のためのエンパワーメントリーダーシップ らいました。当時は不満もありましたが、自分が社会人 として自立できているのはその上司のおかげだと、今に そういう風に介助し てくれると、安全だ し看護師さんからも 術野が見やすいね なって心から感謝しています。 指導医には嫌われる勇気も必要だと思います。研修 医から好かれようという思いが先に立つとどこか歪み が出てきます。そう考えると、育成は手間がかかるうえ に感謝されない、割に合わない仕事です。10 年後、自 分の教え子たちが立派に活躍するのを耳にしてうれし く思う、それを報酬と思える、そんな自己満足も育成に ・ こちらが「してほしい」情報が伝わります。 ・ 行動変容が促進されやすいです。 携わっていくうえで重要なのではないでしょうか。 ・ お互いの信頼関係も壊れにくいです。 少し補足すると、 「叱る」ことと「怒鳴る」ことは違い ます。ここで言う「叱る」というのは、相手の望ましく ない言動を「望ましくないよ」と冷静に伝えることです。 感情的に怒鳴ってしまうと、新人は行動を改善しようと するのではなく、上司に怒られないように顔色をうかが うようになってしまいます。 終わりに ∼嫌われる勇気を∼ 企業の人材育成担当者と話すと、昔よりも今は「子育 て」のやり残しを会社で引き受けなければならないと嘆 く人が少なくありません。 「ちょっと怒ったら、へそを 曲げて職場に来なくなってしまった」 、 「出勤初日に母親 が付き添ってきた」 、 「遅刻をくり返しても悪びれる様 子もない」などはそれほど珍しくないエピソードです。 研修医は確かに医師としての知識や技術を学ぶ機会 でもありますが、社会人としての基本行動を身につける 時期でもあります。新人のときに、報連相、話し方、態 度などを身につけなければ、その後の修正は難しいと言 われます。 研修医の落とし穴は、医師としての社会的地位も手に するために他職種に甘やかされがちになることではな いでしょうか。指導医が研修医に対する「しつけ」をも やっていかなければいけません。 私が初めて指導を受けた上司は厳しい人でした。よ く叱られました。褒められたことはあまり記憶にあり ません。患者さんを大切にすること、 よく勉強すること、 安全管理に手を抜かないことを根気強く叩き込んでも 文献 1）「駆け出しマネージャーの成長論」 （中原淳 / 著），中央公論新社，2014 2）「うまくやるための強化の原理」 （カレン・プライア / 著，河嶋孝，杉 山尚子 / 訳），二瓶社，1998 3）「職場が生きる人が育つ「経験学習」入門」 （松尾睦 / 著），ダイヤモンド 社，2011 4）「コーチングの基本」 （鈴木義幸 / 監修，コーチ・エィ / 著），日本実業 出版社，2009 著者プロフィール 守屋文貴（もりや ふみたか） 株式会社アクリート・ワークス 代表パートナー、医師 2001 年横浜市立大学医学部卒業後、横浜赤十字病院、横浜市立大学医 学部附属病院で眼科医として勤務。2010 年株式会社アクリート・ワー クスを創業。医療機関に対して、 「ファシリテーション」、 「コーチング」、 「問題解決」、「チームビルディング」等のノンテクニカルスキルについ ての研修プログラムを開発展開している。 HP：http://www.accreteworks.com 問い合わせ：[email protected] 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 13 研修医指導のお悩み相談所 研修医の育成にあたっては、対応に苦慮する悩ましい問題に遭遇することも 少なくありません。本連載では、診療に限らず、生活面やキャリアパス、研 修態度などで指導医が直面するお悩みにお答えします！ 指導医との相性に悩む 研修医にどう対応する？ 坂井哲博 下北医療センターむつ総合病院副院長 はじめに その愛と力は両親の介護に不可欠です。指導医と研修 相性は、学習スタイル （Learning Style：LS） の違いに 医も同様に、自分の能力は相手のためにあることを意 よることも多くみられます。ここでは事例を挙げて、 識すべきかもしれません。指導医のもつ診断能力や臨 指導医の意識すべき点をまとめます。 床経験は研修医が必要とし、研修医の真摯な情熱は指 導医を奮い立たせます。 事例 優秀な成績で H 大学を卒業した A 研修医が、M 病院 ●リスクのあるところに戻れ で研修を開始しました。スポーツ部活動も積極的に行 相性の問題もできる限り後回しにしようとする逃避 い、キャプテンとしてチームをまとめ、体育大会で優 傾向があります。しかし、恐れ、傷、痛みを克服する 勝を勝ちとった経験もありました。しかし、秋頃から ために、逃げてきた場所に戻ることが求められます。 様子がおかしくなってきました。個人的な問題もなく、 逃げた場所に戻って課題に立ち向かうしか、課題を乗 原因が全く見当たりません。研修熱心で研修医同士の り越える道はありません。 信頼も厚く、指導医とのコミュニケーションも良好に ●権利と義務 とっていました。 これは、指導医との LS の相違も原因でした。卒前教 相性の問題は、人間の自己憐憫や自己中心に発す 育と異なる臨床現場にも戸惑ったのでしょう。Kolb に ることにも気づかされます。｢権利｣ というと「義務」を よると LS は①直接的な経験から多く学ぶか、概念的 即座に連想します。自分の生活においては ｢権利｣ を求 解釈から学ぶか、②外向的操作から学ぶか、内向的思 め、他人には「義務」を要求するという形で「対」にしま 考から学ぶかに分類できるとしています（Kolb DA : す。指導医は、研修医がやろうがやるまいが、黙々と Acad Manage Rev, 6(2) : 289-296, 1981）。A 研 修 医 ｢義務｣を果たし、自分は放棄してでも、研修医の 「権利」 は概念的解釈と内向的思考を第一と考え、救急車が 5 を認め尊重すべきでしょう。これは相性の問題におい 台以上並ぶことも珍しくない M 病院の研修では、直接 ても重要なことです。私たちには、権利を主張するこ 的経験と外向的操作を重要視せざるを得ない場面が多 とが民主的な生き方であって、人間の最も望ましい生 く、なじめなかったようです。 き方だ、などと誤解している可能性があるからです。 究極例かもしれませんが、アウシュビッツ収容所で 外向的操作 直接的経験 他人の身代わりとなってコルベ神父は刑死しました。 概念的解釈 他人が生きる権利だけを認め、自分が生きる権利には 眼もくれず命を救うという義務を果たしたのです。私 は自分の権利を棄ててでも他人の権利を優先し、黙々 内向的思考 と義務だけを遂行することは困難に思います。しかし、 0 0 0 0 0 指導医が少なくとも自分の権利と切り離して自分の義 ●互いの必要 務を黙々と果たすことができたら、どんなに素敵なこ 乳飲み子には、母のもつ愛と能力、父のもつ愛と経 済力が必要です。この子供が成長して力をつければ、 14 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 とでしょう。必ずや研修医との相性の課題は色を変え ていくように思います。 メディカル パートナーズ 指導医から研修医の先生方へ伝えてほしいこと チーム力を最大化させるためのメディカルスタッフとのかかわり方 from 管理栄養士 東北大学病院栄養管理室室長 栄養サポートセンター副センター長 管理栄養士・メディカルコーチ 岡本智子 昨今の医療では、医療従事者間の緊密 すること」＝「主体的に考え動けること」 な連携が患者さん中心の医療の実現に不 であり、これが最大化されれば、それぞ 可欠であることは、もはや常識と言って れのメンバー、ひいてはチームのパフォー もいいでしょう。チームリーダーとして マンスが高まります。そしてその成果を、 の医師のメンバーへのかかわり方は、そ 「なるほど」 、 「それはいいね」などとリー のチームの活動の方向性やスピード、パ ダーである医師に“承認”してもらうこ フォーマンスを大きく左右します。 とで信頼感が湧き、より良い関係性を築 多職種によるチームのリーダーである くことができます。 医師が、チームメンバーのパフォーマン 指導医の先生は、ぜひ院内リソースの スを最大化するための第一歩は“相手を 活用法を将来のチームリーダーである研 知ること”です。メンバーがどんな力を 修医に伝えてください。研修医にメディ 持っているのかを知るために、 「 （患者さ カルスタッフとかかわることの良さを体験 んのゴールを提示し、患者さんのために） させてください。すぐに質問できるメディ あなたは何ができますか」と、ぜひ問い カルスタッフの PHS 番号を研修医に控え かけてみてください。メンバーは答えを させるのも１つの手です。周りを巻き込 持っているはずです。医師が示すゴール む、繋がりをもつ、その輪が将来のチー が明確であればあるほど、チームメン ムリーダーとしての牽引力となっていく バーは自分たちができることを考え行動 ことでしょう。 し始めます。つまり「自分たちが得意と 臨床研修に今日から活かせる 次号予告 2015 年 12 月発行予定 特集 指導医 ESSENCE エッセンス 2015年度 Vol. 1 2015 年 6 月 1 日発行 ［非売品］ 臨床研修における 多職種連携教育のススメ（仮） 監修 企画 第一三共株式会社 チーム医療が推進されるなか、研修医教育において も医師だけではなく、看護師、薬剤師など多職種がか かわることが不可欠になってきました。次号では、臨 床研修における多職種連携教育について解説します。 発行 株式会社羊土社 〒 101-0052 東京都千代田区神田小川町 2-5-1 電話 03-5282-1211 URL http://www.yodosha.co.jp 連載 指導医講習会へ行こう（仮） めざせ！ベスト指導医賞 指導的立場に求められる必須スキル 研修医指導のお悩み相談所 メディカルパートナーズ Voice 齋藤宣彦 （聖マリアンナ医科大学名誉教授） デザイン 大村麻紀子 イラスト 表紙：金子真理 本文：岡村奈穂美（p. 2 〜 6） 大塚砂織（p.10 〜 13） フクモト ミホ（p.14） 佐瀬麻友子（p.15） 印刷所 三美印刷株式会社 指導医 ESSENCE 2015 年度 Vol. 1 15 ALL1T18400-0Z 2015年 5月印刷