MRI･CT検査 予約申込書 - 東京都金属プレス工業健康保険組合

東京都金属プレス工業健康保険組合
メディカルスキャニングFAX番号 03-5157-7262
MRI･CT検査 予約申込書
●ご希望場所をお選び下さい
希望場所
$ｨt
h
(*
8,ﾉ
Xt9')
ﾈtI
H,ﾈﾏｸtYzﾙ'(
唏tizy
ﾈty?ｩ^凛(t駅
⑩浜松町⑪大宮⑫横浜⑬センター南⑭中野⑮東京⑬銀座⑰たまプラ-ザ
●ご希望検査メニューをお選び下さい
希望検査
□脳ドック(脳MRI,氾RA+頚部MRA)
自己負担額 32,400円
□肺ドック(マルチスライスCT)
自己負担額14,580円
□骨盤ドック(女性の骨盤MRI)
自己負担額 29,160円
□その他
□上腹部MRI (肝･胆･月琴) +MRCP (すい胆管)
自己負担額 34,020円
□前立腺MRI
自己負担額 29,160円
□腰椎MRI
自己負担額 29,160円
□頚椎MRI
自己負担額 29,160円
●ご希望日時をお選び下さい(朝: 8:30-12:00 昼: 12:00-16:00 夕: 16:00-20:00)
第1希望日時
佇
ｩvｩ?ｩ*定ﾜr騏ｲ
第2希望日時
佇
ｩvｩ?ｩ*帝(ｲ騏ｲ
第3希望日時
佇
ｩvｩ?ｩ*帝(ｲ騏ｲ
受診者氏名
H8ｨ4ｸ6
様男.女
生年月日
電話
会社名
冖粳
ｩ(i
R顯｢饉ﾙD霾
xﾙ
ｨﾜｲ
bｒ
H8ｨ4ｸ6
被保険者記号.番号
亢ﾈﾘfﾉMHﾘb
●お取りできました予約日時･注意事項･地図等をお送りしますので送付方法を下記よりお選び下さい
予約確認書送付方法 播
FAX
住所
るX
,ｩu云b餮9wb
窒
r
メールアドレス
ご記入ありがとうございました｡上記メディカルスキャニング-FAXをお願い致します｡
◎ 上記検査終了後､被保険者証記号.番号､受診者氏名､検査の種類等を東京都金属プレス工業健康保
険組合にお知らせ致しますので､ご了承下さい｡
◎ お問い合わせTEL:03-5778-2905
決定日時
月 日 曜日 AM ･PM 時 分から
場所 メディカルスキャニング
椶