問診票 (ED)

問
診
票
ふりがな
お名前
住所
性別（ 男
・
女
）
〒
電話番号
生年月日／年齢
□昭和 □平成
年
月
最近６ヶ月で、該当するところに○をつけてください。
非常に低い
１ 勃起を維持する自信の程度はどれくら
いありましたか？
２
性的刺激による勃起の場合、何回挿入
可能な勃起の硬さになりましたか？
３
４
５
性的刺激
一度もなし
日
（
歳）
低い
普通
高い
非常に高い
１
２
３
４
５
全くなし
たまに
時々
おおかた毎回
毎回
（半分くらい）
（半分よりかなり上
又は
回る回数）
ほぼ毎回
４
５
又は
（半分よりかな
ほとんどなし
り下回る回数）
0
１
２
性交中、挿入後何回勃起を維持するこ
性交の試み
全くなし
たまに
時々
おおかた毎回
毎回
とができましたか？
一度もなし
又は
（半分よりかな
（半分くらい）
（半分よりかなり上
又は
３
ほとんどなし
り下回る回数）
回る回数）
ほぼ毎回
0
１
２
３
４
５
性交中に性交を終了するまで勃起を維
性交の試み
ほとんど困難
かなり困難
困難
やや困難
困難でない
持するのはどれくらい困難でしたか？
一度もなし
0
１
２
３
４
５
性交を試みた時に、何回満足に性交が
性交の試み
全くなし
たまに
時々
おおかた毎回
毎回
できましたか？
一度もなし
（半分くらい）
（半分よりかなり上
又は
回る回数）
ほぼ毎回
４
５
0
合計点数
又は
（半分よりかな
ほとんどなし
り下回る回数）
１
２
３
点
次に以下の質問にお答えください。
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか
はい
いつから勃起の調子が悪いですか
(
いいえ
)
特別なきっかけがありますか
はい
いいえ
早朝の勃起はありますか
はい
いいえ
射精は可能ですか
はい
いいえ
身長、体重を教えてください
身長(
cm)
タバコは一日に何本吸いますか(過去にタバコを吸っていた方もお答えください)
（
タバコは何年間吸い続けていますか(過去にタバコを吸っていた方もお答えください)
（
体重(
kg)
本）
本）
お酒は飲まれますか
はい
いいえ
最近、憂うつな気分、考えがまとまらない、意欲が低下していると思うようなことはありますか
はい
いいえ
心臓が悪いといわれたことはありますか
はい
いいえ
高血圧といわれたことはありますか
はい
いいえ
糖尿病といわれたことはありますか
はい
いいえ
肝臓が悪いといわれたことはありますか
はい
いいえ
腎臓は悪いといわれたことはありますか
はい
いいえ
網膜色素変性症といわれたことはありますか
はい
いいえ
精神科の病気で治療されたことはありますか
はい
いいえ
他に現在治療中の病気はありますか
はい（病名
）
いいえ
過去に何か病気にかかられたことがありますか
はい（病名
）
いいえ
現在服用中の薬はありますか
はい（薬品名
）
いいえ
ＥＤ治療薬を今まで服用したことはありますか
はい（薬品名
）
いいえ