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円 円 金額月 円 続柄
債務整理相談ｼｰﾄ ふりがな 男・女 お名前 相 談 者 手取り 勤務先 社名 月収 仕事内容 ﾎﾞｰﾅｽ 年 回 月 円 円 月 円 業種 勤続年数 年 ケ月 年齢 （正社員・パート・臨時・派遣・アルバイト） 生年月日 ふりがな 男・女 お名前 配 偶 者 年 月 日 歳 手取り 勤務先 社名 月収 仕事内容 ﾎﾞｰﾅｽ 年 回 月 円 円 月 円 業種 勤続年数 年 ケ月 （正社員・パート・臨時・派遣・アルバイト） 公 年金 的 給 付 （ 相談者 円 配偶者 円 ） 児童手当 その他 か月に１回 円 種類 （ ） か月に１回 円 金額 月 円 児童扶養手当 円 ◆最後の借入（ローンでの買い物）はいつ頃、どの業者からしましたか ◆支払いが大変だと感じたは、どれくらい前ですか。 年 ヶ月前 ご家族（本人・配偶者を除く） ※児童・学生の場合は、職業欄に小５、大２、予備校生のように記入してください。 続柄 年齢 同居・別居 職業 お名前 収入 同居・別居 円 同居・別居 円 同居・別居 円 同居・別居 円 同居・別居 円 同居・別居 円 ご家族は事情を 知っている ・ 知らない ご両親ともにご健在ですか はい ・ いいえ ﾒﾓ 1 ◆現在の経済状況・職歴についてご記入ください。 （１）職歴 期間 会社名 勤務形態 自営 正社員 パート 自営 正社員 パート 自営 正社員 パート 自営 正社員 パート 自営 正社員 パート 自営 正社員 パート 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 業種 職務の内容 退職金額 円 円 円 円 円 円 （２）住宅形態 （ ）の中から選んで◯を付けてください。 持家 （ 自己 ／ 家族 （ ） ） 住宅ﾛｰﾝ（あり・なし） 賃貸（自己／家族（ ） 住宅ﾛｰﾝ （借入日； 年 月） （当初の借入額； 円） （ローンの年数 年） （住宅ﾛｰﾝ月額 円）（住宅ﾛｰﾝﾎﾞｰﾅｽ払い（年 回、加算額 円） 住宅に関するﾒﾓ （３）資産 （ ）の中から選んで◯を付けてください。 土地 （ 有 ／ 無 ） 建物 （ 有 ／ 無 ） 預貯金 （ 万円） その他（ ） （４）生命保険・簡易保険 １．加入している 会社名 ２．加入していない 契約金額 満期 （加入している場合、下欄に記入してください） 支払月額 種類 万円 年 月 円 かけすて/満期払戻/その他（ ） 万円 年 月 円 かけすて/満期払戻/その他（ ） 万円 年 月 円 かけすて/満期払戻/その他（ ） 万円 年 月 円 かけすて/満期払戻/その他（ ） （５）自動車 有（⇒任意保険：１．加入 ２．未加入） ／無（有及び、無でもローンがあれば下欄に記入してください） ◯をしてください 購入の目的 購入時期 新車・中古 購入額 ローン残額 ローン残 年数 乗っている・乗っていない 年 月 新車・中古 万円 万円 年 月 乗っている・乗っていない 年 月 新車・中古 万円 万円 年 月 ２ ◆現在の債務状況 該当するもの１つに◯を付けてください。 １．債務の支払いは遅れていない。 ２．一部の債務の支払いが遅れている。 ３．ほとんどの債務の支払いが遅れている。 ４．（ 年 月ころから）まったく返していない ◆裁判や財産の差押は受けていますか。 受けている ・ 受けていない ※「受けている」の場合は具体的に記入して下さい。 ◆クレジットやローンは、どのような原因で必要となりましたか。 下から該当するものをすべて選んで番号に✓を付けてください。 □ 日常の生活費 □ クレジット・借金の返済 □ 営業経費の立替え □ 収入減少 □ 事業資金・運転資金 □ □ □ 仕事関係 □ 失業・収入源の喪失 他人の借入の負担 □ 転職 □ 保証・名義貸し □ 給与カット □ 家族・友人等の債務の立替 遊興費・飲食費・交際費 （その方との関係 ） □ 飲食費 □ 教育・資格取得 □ 交際費 □ 子供の教育費（入学金・授業料など） □ 旅行 □ ご自分の資格取得（各種学校など） □ その他（内容 ） □ 冠婚葬祭 □ギャンブル □ 引っ越し □ パチンコ □ 医療費（病気・けが）、出産費 □ その他（ ） □ 事故・障害 買い物 □ 離婚・離別 □ 家電、家具 □ 悪質商法（ﾃﾞｰﾄ・架空請求・ﾏﾙﾁなど） □ 自動車、ｵｰﾄﾊﾞｲの購入,維持 □ 住宅購入、住宅のリフォーム □ 呉服・毛皮・宝石･貴金属等 □ その他 □ ｽｰﾂ、ｺｰﾄ等の衣服･ﾌｧｯｼｮﾝ □ 健康食品、健康器具 □ その他（ ） □ □ 投資（内容 ） □ 整形、エステ、 3 ◆税金や社会保険料の滞納はありますか。 税官署名 ある ・ ない ※「ある」の場合は表へ記入して下さい。 金額は大まかでかまいません。 税目 滞納額 ◆いままで破産、個人再生、任意整理、特定調停のご経験はありますか。 ある ・ ない 時 期：平成 債務総額：約 ※「ある」の場合は下へ記入してください。 年 口頭 月ころ 万円 支払総額：約 万円 方法：（ ） 負債の原因( ) 完済できなかったときはその残額：約 万円 ◆クレジットやローンで物を買って、ほとんど使わないうちに質入、売却したことはありますか。 ある ・ ない ※「ある」の場合は具体的に記入してください。 ◆ショッピング枠の現金化をしたことはありますか。 ある ・ ない ※「ある」の場合は、具体的に記入してください。 ◆最近、一部の債権者に多額の返済をしたことはありませんか ある ・ ない ※「ある」の場合は、具体的に記入してください。 ◆最近、一度に多額の借入、カードでの購入をしたことはありませんか ある ・ ない ※「ある」の場合は、具体的に記入してください。 ◆元金や利息を一度も返していない債権者はいますか。 ある ・ ない ※「ある」の場合は債権者名を記入してください。 債権者名： 4 ◆保証人になってもらっている人はいますか いる ・ いない （債権者名 保証人名 あなたとの関係 ） （債権者名 保証人名 あなたとの関係 ） ◆保証人になってもらっている人に債務整理される件を話していますか 話している ・ 話していない ◆あなたが、どなたかの保証人になってあげていませんか 口頭 なっている ・ なっていない ※「なっている」の場合は債務者名・債権者名を記入してください。 ◆お子さんの奨学金の保証人になっていませんか 口頭 なっている ・ なっていない ※「なっている」の場合は債務者名・債権者名を記入してください。 ◆親族、知人、友人、その他個人の方からの借入はありませんか。 ある ・ ない 口頭 ※「ある」の場合は債権者名を記入してください。 ◆勤務先からの借入はありませんか ある ・ ない 口頭 ◆ご自分、ご家族の健康状態で特に言っておきたいことはありますか。 ◆現住所以外の住所（引っ越す前の旧住所等）で借入、購入を行っているものはありますか。 ある ・ ない ※「はい」の場合は住所を記入してください。 ◆今後の手続きについてどのようにお考えですか。 １．破産を希望 ２．個人再生を希望 →理由：住宅を維持したい ／ その他（ ） ３．任意整理（債権者との話し合いの上、債務を支払っていくこと）を希望 5