請求エラー

介護予防・日常生活支援総合事業
請求エラー事例集
平成27年5月受付分の請求情報の審査結果のうち、
代表的なエラー事例を掲載
平成27年5月Z9日
東京都国民健康保険団体連合会
介護システム担当課
1
目次
事例1 処遇改善加算の単位数を限度額管理対象単位数に記載している
誤1 一①・
正 1 一②・
3
幽..........曝..........専
・4
........由.....................
事例2 事業費請求額又は利用者負担額に誤った金額を記載している
誤2一①・
正2一②・
・5
............明...........尋
6
..............尋...........
事伊13 請求額集計欄のサービス種類にサービスコードごと記載している
誤3一①・
正3 一②・
・7
事例4 サービス種類コードの記載が誤っている
誤4一①・
正4一②・
・・ 9
............晴.卑..........暑.
..易......
.............圏.........暑.
事伊15 認定有効期間がブランクとなっている
誤5一①・
正5一②・
・8
10
1
...,卑...............
.......................甲
1
12
事伊16 サービス実日数、計画単位数、 限度額管理対象単位数、給付単位数や給付率が
「0 (ゼロ)」となっている
・ 1 3
誤6一①・
・・14
正6一②・
...辱.........
事例フサービス提供数が総合事業サービスコード台帳の制限回数を超えている
誤7一①・
正7一②・・
.........甲尋...明罪晶.争.....尋甲
・ 1 5
・ 1 6
事例8 住所地特例対象者であるのに通常の事業費明細欄に記載している
誤8一①・
正8一②・
17
事伊19 公費併用の正しい記載(第1号被保険者公費併用)・・
19
.幽...邑....踊..................
・・18
事例10 生活保護単独の総合事業利用者(第2号被保険者)・
・ 20
その他留意事項・・
・ 2 1
2
事伊"・①
様二の三 (附則第0条関係)
処遇改善加算の単位数を限度額管理
凱戸
丑1_'
対象単位数に記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
亘7、
(訪問型サービス費・逐所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
公費負担者番号
平成
公費受給者番号
7
保険者番号
0
0
0
0
氏名
介護一郎
0
1
事業所
番丹
0
仟帥
3.昭和
性
0{ 7日 別
月
01 5
01 7
要支扱
状態Ⅸ分等
事業対象者
1
事業所
名称
請求事業者
.明治 2.大正
生年月日
1
1.男 2.女
3
0
4
3
1
0
月分
1
0
7
0
0
0
1
0
00事業所
〒
カイゴ
年
被保険者
0勃'ナ)
0
年
1
0
0
被保険者
番号
認定有効
期問
2
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町 1・1・1
所在地
要支援1・ 要支援2
平成
2
7
年
0
4
月
0
1
日
カ、ら
平成
2
8
年
0
3
月
3
1
日
まで
連緒先
電話番丹
099-222-2222
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
介護予防
サーピス
計画
事業所
番号
開始
年月日
平成
3
1
2
0
年
7
0
0
0
月
4
0
0
事柴所
名称
0
0
1
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
平成
年
月
日
公貴
サービス内容
サー・ビスコー・ド
ιⅡ位勲
阿款
サービス川位款
分回
公"対象単位数
嫡盤
致
A
劫碕型サービス加算
A
蠣業費明細朝
訪i批剛サービ 1処遇加1界
A
対象゛
事擬"暁紹悔
荏所地特例
サービス内容
1
1
1
6
4
0
戸'
肋揣型サービス1
2
2
0
6
8
0
0
8
小位款
サービスコード
サーピス1Ⅱ位数
回致
公""
阿赴
公"対象1Ⅱ位数
施獣1"イ」1
保鞭町岳牙
摘要
「A16270:訪問型処遇加算」ほ限度額管理対象ではない
ため、⑤限度額管理対象単位数で1が武、⑥壁度題笈翌
①サービス赫類コード
2,、
③サービス突口数
A11
0
④計画単位数
"
]
1_ 1
^1
8 1 6
4
8
1
⑤限度額管理対象単位数
請求額集計桜
⑥限度額管理対象外単位数
6
給付率 UI00)
0
⑦給付単位数(包燭のうち
4
ノないW +6
8
⑧公費分単位数
1
0
公費
円,/1Ⅱ位
2
4
6
6
9
^1
円ノリi位
捫ノ1"位
9
0
厶1
"/m位
1 1
4
1
那業
2
⑩事業費飾求頬
0
6
闇0
1 1 4
一0
⑨半位数単価
⑪冽用妻負担額
対象外単位数欄に記載する。
訪問塵サービス
(みなし)
6
6
9
'1
⑫公費論求類
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
3
枚目
事伊"一②
様二の三 (附則第0条関係)
正
処遇改善加算の単位数を限度額管理
対象単位数に記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
平成
公費負担者番号
公費受給者番号
被保険者
番号
0
0
0
0
0
カイゴ
氏名
介護一郎
姜支援
状態区分等
3,昭和
01 7 月
性
日 別
0!フ
1.男 2.女
0
4
保険者番号
1
3
1
0
3
1
事業所
名称
7
0
0
0
1
0
0
1
0
00事業所
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町 1-1・1
所在地
事業対象者要支援1・ 要支援2
平成
2
7
年
0
4
月
0
日
から
平成
2
8
年
0 } 3
月
3
日
まで
連絡先
介護予防
3, 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
言十画
事業所
番号
羽始
年月日
事撰所
番号
0
年
〒
年
01 5
認定有効
朔問
1
0
仟酌
1.明治 2.大正
生年月日
1
地聚事業者
被保険者
0勃'"
0
7
月分
2
平成
3
2
0
年
7
0
0
0
月
4
0
0
0
0
事業所
名称
1
099-222-2222
..地域包括支援センター
中止
日
1
電話番号
平成
年月日
年
月
日
公貴
サービスコード
サービス内容
単位数
回数
分畦
サービスⅢ位款
公豊対象嘩位数
嫡妾
款
サービスi弧位数
日
1
公費"
"戡
公費対蝕単位敦
施巌所在
保険者吊牙
緬要
日
4
8 ' 6
0一一
6
8
*棗額集計欄
8
⑦絵付単位数{@過のうち
4
ノナい刈+6
8
⑧公費分単位数
4
0
給付卓 UI00)
6
事業
0
分費
円/川位
111,ノ単位
円/1"位
9
6
9
4
0
⑬公費分本人負担
0
6 ! 9
6
4
0
0
⑫公費請求頬
1
4
4
6
一0
2
2
1
0
合計
円ノ1"位
5
⑪利用者負担額
1
0
⑥隈度額管理対象外単位数
⑩事業豐請求類
回数
訪囲型サーピス
〔みなし)
⑤限座類管理対象単位数
⑨単位数単価
8
1
単位致
1
④計画単位数
0
1
③サーピス実日数
2
1
2
1
サ・ービスコー・ド
A
①サービス卿類コード
1
(佳所地井例
対象者
事業賛叫柳
サービス内奔
6 1 8
0
6
0
A
1 1 1
1
訪拙照"・ヒ'1処遇加算
1
"'
1
0
1
A
0一
A
訪拙型サービス加凱
4
嘔業費明矧樹
訪碑刎サービス1
枚中
4
枚目
様式第二の三(附則第0条関係)
事仰12一①
事業費請求額又は利用者負担額に誤
,盤
兵,、
つた金額を記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス費・逃所型サービス費・その他の生活支援サービス豊)
公費負担者番号
平成
公費受給者番号
被保険者
器号
0
0
0
0
0
氏名
介護一郎
1
事業所
番号
0
行帥
事業所
名称
*累事業者
1.明治 2 大正 3.昭
0 ' 5
0,フ
姜支援
状態区分等
0!フ
1. 2.女
平成
2
7
年
0
平成
2
8
年
0
4
月
0
1
日
カ、ら
月
3
1
日
まで
介護予防
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
事業所
番号
盲十画
開始
年月日
年
0
4
保険者番号
1
3
1
0
3
7
0
1
0
月分
1
0
1
0
0
0
00事業所
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町1-1-1
所在地
事業対象者要支援1,要支援2
平成
3
サービス内"
0
年
7
2
0
0
1
月
4
0
サー・ビスコー・ド
1"位数
1
A
4
0
0
事業所
名称
1
回数
{住所地特例
対象者
事業貿吻棚
1
2 ,、
③サービス実日数
0
年
公罷
"阿
段
公佐対象1北位数
サービス1Ⅱ位款
1
0
Ⅲ位数
新剛劉サービス
(みなし)
月
抽聾
河数
0
0
1
8
サービス嘩位殻
公N分
制註
公豊対象川位致
施般所庁
保険者吊η
嫡磐
1
3
6
8
⑤隈度額管理対象単位数
1
3
6
8
1
1
8
4
8
6
⑩事業費請求額=
熊⑦給付単位数X⑨単位数単価》X給付率》
1,4部単位X11.40円=16,940.4円小数点以下切捨
16,940円X90%=15,246 小数点以下切捨
付卓仇0ω
9
請求額集計欄
④計画単位数
⑦給付単.位数(侮X励のうち
1
ノナい"+6
0
0
円/'1Ⅱ位
4
7
⑪利用者負担額=
《⑦給付単位数X⑨単位数単価》一⑩事業費請求額
3
1,486 単位X 11,40円=16,940.4円小数点以下切捨
⑫公費請求額
0
16,940円一15246円=1,694円
⑬公費分本人負捉
0
1
6
9
U0
5
2
2.利用者負担額の求め方
,.ー
4
1
1
1
0
合
⑧公費分単位数
⑪利用者負担額
日
1.津業費請求額の求め方
Π
⑥限度額管理対象外単位数
2
1
サー・ビスコー・ド
A
①サービス郁類コード
平成
1
6 1 2
1
099-222-2222
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
1
0
"﹂
辨業費明細繍
A
サービス内容
⑩事業費箭求額
0
電話番号
8
A
⑨単位数単価
0
6
訪剛型サービス 1
紡剛劉サービス加算
訪闇型サ・k'1処遇加算
連絡先
3
認定有効
期問
性
日 別
月
年
生年月日
1
7
〒
カイコ、
0
1
3
被保険老
(フリが"
0
2
2
4
7
6
9
3
0
0
枚中
5
枚目
様式第二の三(附則第0条関係)
事例2一②
事業費請求額又は利用者負担額に誤
正
つた金額を記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス讐・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
被保険者
番号
0
0
0
0
0
カイゴ
氏名
介護一郎
0
1
1
0
事業所
番号
0
仟帥
月
01 7
優支掻
状態区分等
平成
、,
3
瑚始
年月日
0
4
3
1
0
0
1
0
月分
0
1
0
0
性
017日 別
1. 2.女
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町 1-1-1
所在地
事業対象者要支援1・要支援2
2
7
年
0
4
月
0
1
日
から
2
8
年
0
3
貝
3
1
日
まで
電話番号
連絡先
099-222-2222
介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
事業所
番号
言十画
7
0
〒
求事業者
3
0,5
3
1
年
00事業所
二"
而
、明治 2.大正 3.昭
生年月日
1
事業所
名称
年
被保険者
(フりガ"
介護予防
サービス
2
保険者番号
公普受給者番号
認定有効
期問
7
平成
公豊負担者番号
乎成
3
2
7
0
年
0
0
0
1
1 1 1
A
1 1 4
0
A
' 1 2
径j,i地 1例
よ象
事業費馴 細搾
サービス内専
1
2 ・,
③サービス突日数
1
1
6
8
0
0
0
{ 1
3
6
8
1:3
6
8
4
8
⑧公費分単位数
1
1 1 4
8
公豊分
科壮
諸゛所在
傑険者待斗
公豊対象1Ⅱ位数
畑磐
巨
給付率 UI00)
0
6
事業
0
公讐
1リ/1Ⅱ位
2
4
6
6
9
'1
円/単位
円/単位
9
0
2
4
6
6
9
1
合酢
円/Ⅲ位
﹄{
一0
]
⑫公費請求額
サービス1Ⅱ位数
日
姉要
1
請求額集計桐
1
ノない如十6
1
0
0
0
⑬公費分本人負担
公費対禦川位靴
月
8
⑦給付単位数(唾巡)のうち
⑪利用者負担類
公翫
分同
数
Π
⑥限度額管理対急外単位数
⑩事業費請求額
回款
年
サーピス1Ⅱ位数
2
単位数
平成
訪問型サービス
(みなし)
④計画単位数
⑨単位数単価
回数
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
1
1
0
⑤限度額管理対象単位数
事業所
名称
0
1
サービスコード
A
①サービス和類コード
一﹂
出業費明細棚
A
訪陶型サービス加算
0
0
1Ⅱ位敦
訪鵬】型サービス 1
訪岡劉サー七'ス処遇加算
月
4
サー、ビスコード
サービス内容
0
1
0
枚中
6
枚目
事仮13・①
様式第二の三(附則第0条関係)
請求額集計欄のサービス種類にサー
ー'ロ
ピスコードごと記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
纛ノ、
(訪問型サービス費・通所劉サーピス費・その他の生活支援サービス贄)
公費負担者番号
平成
公費受給者番号
被保険者
番号
0
0
0
0
0
カイコ'
氏名
介護一郎
1.男 2.女
7
年
0
4
保険者番号
1
3
1
0
3
1
7
0
0
1
0
月分
1
0
0
1
0
00事業所
〒
性
別
0! 7日
事業対急者
9
9
9
9
9 9
9
東京都口口区△△町 1-1-1
所在地
要支援1・ 要支援2
平成
2
7
年
0 1 4
月
0
1
日
カ、ら
平成
2
8
年
0
月
3
1
日
まで
;
3
速絡先
電話番号
099-222-2222
介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
介護予防
3
サービス
事業所
番丹
平成
3
2
0
0
月
4
サービスコード
5
5
A
5
6
11H女致
回敦
1
0
0
中止
年月日
日
0
..地域包括支援センター
平成
サービス」"位敦
1
2
2
2
0
年
岡
日
公告対象1Ⅱ位致
嫡妾
5
凹;ー
A
事業所
名称
0
戸J
5
0
4
A
0
]
1
堪業費明剥棉
予防遜所介笠運動撰能
向」:加算
ア防通」所介准処遇改誇
卸算 1
0
6
予防画所介護】
年
7
サービス内害
0
籍"
開始
年月日
3、昭和
01 7
姜支援
状態区分等
盲f画
事業所
番号
0
事業所
名称
月
0.5
認定有効
期問
0
荊求事業者
2
大正
.明口
生年月日
1
仟帥
年
被保険者
(フリが"
0
2
7
請求額集計欄はサービス種類ごとに記載する。
したがって、この事例では「A5」サービスをまとめて記載する。
荏所地特例
対魚゛
牢業費明細燃
サービス内害
A 1 5
A5
予防述所介遷1
サ,ービ
回敦
、
③サービス失日数
ヂ防辿所介嫉運動
撥佳向上加算
1
日
⑤限度額管理対象単位数
1
6
4
7
2
2
1 1
6
4
7
2
2
ア防辿所介護処遇
改誇加算 1
1,1
U
5
1
+6
6
'1
⑧公費分単位数
7
2
2
日
0
⑩事業普箭求額
1 1 6 11
⑪利用者負担額
1
7
円/1Ⅱ位
一0
0
9
6
6
事業
7
1
0
9
0
12
2
0
6
12
4
6
円/川位
9
0
公費
0
0
⑨単位数単価
給付率 UI0ω
5
5
⑦給付単位数(侮X勘のうち
ノ、)
7
0
一0
0
*梨額集計欄
⑥限度額管理対象外単位数
描要
一0
④診画単位数
座縱1訴任
保険占排"
公艷対象唯位款
一D
2
爪位数
A
①サービス新類コード
サービスコー・ド
1
0
9
0
円/1Ⅱ位
8
8
合計
円/゛Ⅱ位
7
9
2
2
0
9 1 7
2
4
⑫公費舗求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
7
枚目
事例3一②
様式第二の三(附則第0条関係)
請求額集計梱のサービス種類にサー
ビスコードごと記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
ー^^^
(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス豊)
公費受給者番号
保険者番号
0
0
0
0
0
カイゴ
氏名
介護一郎
事業所
番号
0
憾支援
状態区分等
3,昭和
性
01 7日 別
1.男 2.女
年
0
4
1
3
1
0
0
0
1
0
月分
0
0
0
00事業所
〒
月
0!フ
請求事業者
正
大
年
0 5
3
事業所
名称
口 2
生年月日
1
0
行帥
明
被保険者
0りカ'"
0
7
7
被保険者
番号
認定有効
期問
2
平成
公費負担者攝号
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町 1・1・1
所在地
事業対象者要支援1・ 要支援2
平成
2
7
年
0 } 4
芳
0
1
日
から
平成
2
8
年
0 1 3
阿
3
1
日
まで
連絡先
電話番号 099-222-2222
3. 介護予防支援事業者,地域包括支援センター作成
介護予防
サービス
事業所
番号
言1画
開始
平成
年月日
3
2
0
年
7
0
0
0
0
月
4
0
事業所
名称
0
0
中止
年月日
日
1
..地域包括支援センター
年
平成
月
日
'、j号
サービスコード
サーピス内容
1Ⅱ位数
1リ1数
サービスⅢ位敦
分匡
公費対象嘩位敦
抽聾
瓢
6
1
1
0
1
サー・ピスコード
冒゛.
11 ・,、
単位敦
公"分
回致
公買対象単位数
施股所庄
保険者得η
摘要
2
丹
1
5
^1
⑧公費分単位数
給付率 UI00)
一ι
9
7
]
+6
0一
請求額集計棚
⑦給付単,位数(包趣のうち
一'
8
⑥限度額管理対象外単位数
事業
0
0
9
0
0
0
0"
1
@利用者負担額
サービス川位款
7
⑤限度額管理対象単位数
⑳事業費請求額
回款
5
"
④計画単位数
⑨単位数単価
2
予防迎折介凄
③サービス交日数
ノオい
2
7
2
一0
0
"n
①サービス靴類コード
0
一'
径所地 特例
対象者)
事業費剛痢掩
サービス内容
一0
A
1
5
4
A
6
A
一0
事業費明細棚
予防地所介護超動機能
m11:j創算
予防辻所介護処遇改誓
加算1
一0
予防西所介護1
汽半位
9
0
公費
円/単位
円/半位
合計
円ノ単位
9
9
9
0
9
9
2
3
2
1
2
3
⑫公豊請求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
8
枚目
事伊14・①
様式第二の三(附則第0条関係)
サービス種類コードの記載が誤って
いる
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
委哩
亘,、
(訪周型サービス豊・通所型サービス豊・その他の生活支援サービス費)
平成
保険者番号
被保険者
番号
0
0
0
0
0
氏名
介護太郎
1
1
1
事業所
番号
1
夕帥
4
1
0
月分
1
A
0
1
0
0
0
1
0
0
00事業所
訥
求
性
日 別
一0
妾支援
状態区分等
事業所
名称
3,昭和
0 5 年 01 5 月
3
1
0
〒
1.明治 2.大正
生年月日
0
9
事業者
被保険者
(71jガ"
カイコ'
1.男 2.女
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町1-1・U
所在地
事業対象者要支援1 ・要支援2
、1
2
年
7
0
月
4
年
乎成
0
1
司
日
から
日
まで
事業所
番丹
平成
0
3
2
年
7
0
0
0
月
^1
0
0
サービスコード
サービス内客
0
事業所
名称
0
電話番号 099-222-2222
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
1
1Ⅱ位数
速絡先
り一
3. 介護予防支援那業者・地域包括支援センター作成
サーピス
言十画
り一
介護予防
開始
年月日
年
2
3
公費受給者番号
認定有効
期問
7
公費負担者穫号
平成
公費
分M
サーピス1Ⅱ位艷
剥数
年
月
日
公龍対象1Ⅱ位数
摘豊
款
事業費明細柳
ロロサービス 1
A
3
口
口
口
口
2
0
0
5
ロロサーピス2
A
3
.
匪
酉
匡
1
0 1 0
3
処遇改俳加算棚野
A
3
△
△
△
△
1
010
0
3
0
0
2
0
サービス内容及びサーピスコードは市町村が指定するため、
「ロ」「.」「△」1こて表記している
︹住噺地特蛸
対段者)
事業"明細棚
サービス」勾客
サー・ビスコー,ド
1"位数
回数
嫡磐
総合事業明細書であるが、「61:介護予防訪問介護」が
記載されている。正しくは事業費明細欄に記載している
「A3」を記載する。なお、総合事業は「A」で始まるサービス
①サービス麺類コード
2
コードしかありません。
6
(独胸/定寧)
、
③サービス交日数
8
④計唖単位数
⑤限度額管腔対象単位数
n
Π
ψ梨額集計欄
3
0
0
1 1
3
0
0
2
0
2
0
事業
0
公費
1
ノオい劉+6
3
⑧公費分単位数
4
⑩事業費誹求額
1
3
円/単位
^1
円/1H位
1
3
9
0
4
3
0
0
合誹
円/Ⅲ位
3
一0
0
円/半位
一0
一0
1
0
給付率 UI00)
一0
1
一0
⑨単位数単価
⑪利用者負担額
Π
1
⑥限崖額管"!対象外単位数
⑦給付単位数(垂燭のうち
H
⑫公費詰求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
9
枚隆
事例4一②
様式第二の三(附則第0条関係)
サーピス種類コードの記載が誤って
いる
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
_1 -
(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
2
7
年
保険者番号
1
3
平成
公費負担者番号
公費受給者番号
0
0
0
0
0
カイコ'
氏名
介護太郎
1
事業所
番号
1
夕吋
年
01 5
性
1.男 2.女
月 01 5 日 別
A
0
0
]
月分
4
0
0 1 0
1
1
0
0
00事業所
〒
0 ! 5
3.昭和
3
1
事業所
名称
1.明治 2.大正
生年月日
1
舗求事業者
粧保険老
(フリが"
1
0
ー.ー.ー.ー.ー
被保険者
番号
0
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町
9
9
1・1-11
所在地
+
要支援
状態区分等
認定有効
期問
事業対象者要支援1 ・要支援2
平成
2
年
7
、成
0
月
4
年
0
1
月
日
カ、(j
日
まで
事業所
番号
7
開始
年月日
1
平成
2
サービス内響
3
0
年
0
0
0
月
4
口
口
口
口
A
3
冨
画
亜
.
処遇改粹加算棚当
A
3
△
△
△
△
J
(侘所地井例
対魚
事業告鳴細槻
サービスコード
3
A
8
m位牲
0
0
0
1
3
1川数
分費
分回
塁
サービス川位款
0
0
0
3
0
0
2
0
公豊分
弱置
月
日
倚聾
公費対染1"位数
施'逢1玉征
保険占帯号
公盡対魚1"位数
摘要
訪問劉サービス
(独内/定半)
Π
日
H
+
④計向単位数
1
0
0
1
310
3
⑤限度額管理対象単位数
0
舗求類集計棚
⑥限度額管理対象外単位数
⑦給付単位数(曝過のうち
1
ノない刈+6
3
0
2
0
事業
0
公費
⑩事業費請求類
1
3
0
円/川位
'1
円ノ単位
円/1Ⅱ位
3
3
0
4
3
0
0
0
⑬公費分本人負担
0
.0
1
一り
5
5
1
0
⑫公費俄求額
9
合計
円/単位
一D
4
1
1
一0
⑨単位数単価
絵付率仇0ω
2
⑧公費分単位数
⑪冽用者負担類
0
年
1
@、
③サービス実日数
1
平成
サービス単位致
回敦
099-222-2222
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
.0
A 1 3
0一
事業費明細欄
ロロサービス1
事業所
名称
0
1
1北位数
白ロサービス2
①サービス荷類コード
0
0
サービスコード
サービス内響
0
')一
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
計画
0一
介護予防
電話番号
連絡先
1
10
枚中
10
枚目
様式第二のΞ(附則第0条関係)
巻豊
画ノ、
事伊15一①
認定有効期問がづランクとなっている
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
平成
公費受給者番号
2
保険者番号
0
0
被保険者
番号
0
0
0
氏名
介護太郎
1
1
事業所
番号
1
夕吋
0 5
事業所
名称
3.昭和
年 01 5 男
3
0
4
3
1
0
1
0
0
月分
0
0
1
1
0
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町
9
9
1-1・1
1.男 2.女
.^
別
日
A
0
00事業所
紬災事業
1.明治 2,大正
生年月日
1
1
年
〒
カイコ'
0
5
被保険者
(ア】が"
【要支援状態区分等欄】が
隻支援
状態区分等
認定有効
朔問
7
公費負担者番号
事業対象者要支援1 ・要支援2
平成
年
月
平成
年
月
事業対象者の場合 開始年月日のみ記載でも可
要支援者の場合 開始及び終了年月日を記載
日
まで
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
開始
年月日
平成
3
2
0
年
7
0
0
0
0
月
4
り一
事業所
番号
ヨ十画
0一
介護予防
サービス
0
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
1
0
事業所
名称
0
平成
年
月
日
公貴
サービスコー,ド
サーピス内害
唯位敦
サービスιⅡ位款
河数
分阿
公費対象1Ⅱ位敦
抽要
款
事業費嶋耀楠
A
3
口
易ロサービス2
A
3
歴
璽
匿
璽
処遇改粹加算村1当
A
3
△
△
△
△
(住醍地特例
,貿剛細搦
対象゛
蒋
ロロサービス 1
サービス内害
①サービス郁類コード
2
、
③サーピス失日数
口
口
A13
8
諏棗額集計禰
ノメい
十6
0
0
0
0
3
3
0
0
2
0
0
叫款
サービスⅢ位款
公費分
N詮
施股所作
傑険占帯1;
公贊対条Ⅲ位款
描妾
(独白/延唯)
Π
1
1
Π
3
0
0
2
0
2
0
事業
0
公費
3
0
円/Ⅲ位
0
4
3
合計
円,ノ'Ⅱ位
1
3
9
3
0
一D
1
14
円/m位
5
⑪利用者負担額
1町ノ1Ⅱ位
一0
3
0
給付率 UI00)
一0
⑩事業費蒲求額
臼
0
一0
4
打
3 1 0
Ⅱ0
⑨単位数単価
0
0
0
⑬公費分本人負擢
5
訪制劉サーピス
⑧公費分単位数
⑫公費請求額
0 1 0
1
11t位数
⑥限度額管理対象外単位数
⑦給付単位数(極X動のうち
2
サー・ビスコード
④計画単位数
⑤限度類管理対象単位数
口
0
枚中
11
枚目
事伊15一②
様式第二の三(附則第0条関係)
認定有効期問がブランクとなっている
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス費・通所型サーピス費・その他の生活支援サービス費)
r-^
公豊受給者番号
0
0
0
氏名
介護太郎
1
夕帥
0
4
保険名番号
1
3
1
0
要支援
状態区分等
1.男 2.女
A
1
0
0
0
月分
0
1
1
0
0
00事業所
〒
5
01ー
01 5
性
別
舗求事業者
3,昭和
日
{
明治 2.大正
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町
9
9
1・1-1
所在地
事業対象者要支援1 ・要支援2
平成
年
2 'ー
平成
月
^1
U
年
0
月
日
から
日
土で
乞
0
年
7
2
平成
3
月
4
0
0
連絡先
')一
事業所
番丹
0
3, 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
言t面
0
介護予防
開始
年
3
事業所
名称
2
1
被保険者
カイゴ
生年月日
1
1
0
0肋'ナ)
年月日
7
事業所
番号
0
0
被保険者
番号
認定有効
鄭問
2
平成
公費負担者番号
0
0
事業所
名称
0
099-222-2222
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
1
電話番号
平成
年
月
日
公π
サービスコード
サービス内客
1"位数
叫数
分阿
サー・ビス畦U女款
公費対象単位数
摘聾
壮
処遇改将加算相当
A13
口日
(侘j,i地
ヌ象
事携聾吻 網描
サービス内特
①サービス靴類コード
2 ハ
口
2
0
0
5
.
皿
1
0
0
3
△
△
1
0
△ 1 △
サービスコード
A3
3
1
川位数
阿款
0 ! 0
2
サーピス爪位敦
0
'費ノ}
阿戡
施股所作
侃愉行排η
公費対象Ⅲ伎款
愉要
訪剛型サービス
(独惜/定*)
叉1
③サービス実日数
口
0
3
0
3
A
.
A
尋ロサービス2
亜
堪業費明細脳
旦ロサーピス 1
口
8
1
④計画単位数
3
0
1
0
給付率 UI00)
2
0
2
0
事業
0
公費
九
誌求額集計欄
⑥限度類管理対象外単位数
⑦給付単位数(包X動のうち
0
0
3
⑤限度額管理対象単位数
3
,ない劃十6
⑧公讐分単位数
4
4
0
4
3
ロ,1[
円/1Ⅱ位
3
3
0
一0
0
円/川位
一0
1
円/Ⅲ位
一0
1 1 3
⑪栽用者負担額
円/唯位
一0
⑩事業費諸求額
0
一0
1
一0
⑨単位数単価
9
⑫公費誠求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
12
枚目
事伊16一①
様式第二のΞ(附則第0条関係)
サービス実日数、計画単位数、限度額
管理対象単位数、給付単位数や給付
言豊
貢ノ、
率が「0(ゼロ)」となっている
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス豊)
平成
公讐受給者番号
0
0
0
0
0
氏名
介護一郎
]
事業所
番号
0
仟吋
年
O i 5
聾支鑁
状態区分等
,昭和
0 7 月
]
事業所
名弥
01 7
2.女
1,
日
詰求事業者
1.明治 2.大正
生年月日
0
3
1
7
0
3
0
1
月分
4
0
0
0
0
0
1
0
00事業所
〒
カイゴ
1
性別
被保険者
0り力'ナ)
0
年
2
保験者番号
被保険者
番号
認定有効
期間
7
公讐負担者番号
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町1-1-1
所在地
事業対象者要支援1・要支援2
2
7
年
0
4
月
0
1
日
カ、「》
2
8
年
0
3
月
3 1 1
日
まで
ν成
1,
連絡先
電話番号
099-222-2222
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
介護予防
サービス
事業所
番号
言ナ画
平成
2
年
7
サービス内容
0
0
0
0
月
4
サー・ビスコード
A11
訪刑型サービス加拝
A
訪織型,ービ1処赳加算
A
1
事業所
名称
0
中止
年月日
日
1
0
向敦
平成
サービス1Ⅱ位数
1
010
4
..地域包括支援センター
年
月
公豊対象111位数
日
摘聾
1
堪業費明細倒
訪脚型サービス 1
11t位数
0
籍ゑ
甥始
年月日
0
3
1
6 { 2
0
6
8
2
0
0
1
1
8
{住所地特例
対象者)
事業費引細揺
記載必須項目に「0(ゼロ)」力疇Ξ載されているため、エラー
サービス内容
サ,ービスニード
小位壮
→
回款
が発生した。必ず記載する。
※A3、Aフサーピスはサーピスコードに給付率が含まれて
いるので、給付率の記載は不要
1
A
①サービス種類コード
③サービス実日数
訪剛劉サービス
(みなし)
f
②ハ
打
0
④計画単位数
!
0
⑤隈度額管理対象単位数
4
8 1 6
耐求額集計欄
給付率仇0ω
⑥限度額管理対象外単位数
0
⑦給付単位数(恒過のうち
0
事業
0
公費
ノ才い刈十6
⑧公費分単位数
1
円/1誌位
2
円/単住
円/川位
ム,ト
円/川位
^1
2
1
4
6
6
4
6
9
4
6,9
1
⑪利用者負担額
0
5
⑩事業費請求額
4
1
1
5
⑨単位数単価
0
⑫公共舗求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
13
枚月
事仰16一②
様式第二の三(附則第0条関係)
サービス実日数、計画単位数、限度額
管理対叡単位数、給付単位数や給付
①
率が「0(ゼロ)」となっている
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
公費負担者番号
平成
2
7
年
0
4
公費受給者番号
保険者番号
1
3
1
0
披保険者
番号
0
0
0
0
0
カイコ'
氏名
介護・・郎
.昭和
01 7 月
2_女
1.
0}フ 日
3
7
]
0
0
0
1
0
0
0
1
00事業所
〒
要支暴
状態IK分等
1
事業所
名称
*眼事業者
年
0.5
認定有効
娚闇
事業所
番号
0
イチ吋
1.明治 2,大正
生年月日
0
性別
被保険者
0り力'ナ)
1
0
月分
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町 1-1-1
所在地
事業対急者要支援1・要支援2
平成
2
7
年
0
4
月
0
1
日
カ、ら
平成
2
8
年
0
3
月
3
1
日
まで
連絡先
電話番号
099-222-2222
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
介護予防
サービス
亊業所
番号
言十画
開始
年月日
平成
3
1
2
年
7
サービス内容
0
0
0
0
0
月
4
サービスユード
Ⅲ位数
0
事業所
名称
0
中止
年月日
日
0
回敦
..地域包括支援センター
平成
年
キ、豊
"詞
公費対象爪位款
サービス1Ⅱ位数
月
日
嫡要
敦
1
4
0
訪冊1型サ・ヒ'ス処遇加算
A
6
2
(住所地特例
対象者
哩﹁崇贄明罰棚
サービス内穿
8
1
0
1
1
0
サービスコード
1
A
①サービス輯類コード
1Ⅱ位数
回数
0
1
8
サービス1Ⅱ位款
訪瑚型サービス
(みなL)
③サービス央日数
公"分
阿最
施投所在
保険打帯η
公覧対無川位款
口
病喫
U
3
④計画単位数
請求額集計欄
⑤限度類管理対象単位数
3
⑥隈座類管理対象外単位数
1
⑦給付単位数(垂殉のうち
1
,ないW +6
.1
6
8
6
8
8
6
事業
0
公費
0
4
1
1
⑨単位致単価
円/川位
2
4
6
6
9
4
円ノ単位
円/1Ⅱ位
9
0
2
4
6
6
9
4
合計
円/Ⅲ位
﹄0
一0
1
付半 UI0ω
8
⑧公費分単位数
⑪利用者負担額
2 1 0
1
2 ,、
⑩事業費請求額
6
1
A 1 1
1
1
A
訪岡型サービス加算
7
亊業費明細樹
訪剛劉サービス 1
1 1
⑫公費請求額
0
0
⑬公費分本人負柤
0
0
枚中
14
枚目
事例7一①
様式第二の三(附則第0条関係)
サービス提供数が総合事業サービスコ
ヨ口
ード台帳の制限回数日数を超えている
介護予防 ・日常生活支援総合事業費明細霄
ー!ユ
而<
(訪問型サービス費
通所型サービス費・その他の生活支援サービス
7
年
公費受給者番号
保険者番号
1
3
0
0
0
0
氏名
介護一郎
.明治 2.大正
01 7
0.5
3
事業所
名称
3.昭和
月
年
生年月日
事業所
番号
0
017日
挫
別
1.男 2.女
7
0
1
月分
4
0
0
0
0
1
0
00事業所
〒
カイコ'行吋
1
屯棗事業者
被保険者
(フリが"
0
0
0
1
被保険者
番号
0
1
2
0
平成
1
公費負担者排号
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町
9
9
1-1・1
所在地
1
要支援
状娠区分等
2
7
年
0 1 4
月
0
1
日
平成
2
8
年
0 1 3
月
3
1
日
、
平成
﹄レノ
力
認定有効
期囲
亊業対象者要支援]・ 要支援2
介護予防
3_ 介護予防支援那業者'地域包括支援センター作成
サービス
言t画
事業所
番号
2
年
7
0
0
4
平成
0
0
開始
年月日
0
3
月
連絡先
まで
0
0
0
1
事業所
名称
099-222-2222
..地域包括支援センター
中止
日
1
電話番号
平成
年月日
年
月
日
公費
サービスコード
サーピス内害
ιⅡ位数
サービス1Ⅱ位敦
回款
分阿
公豊対象川位致
抽妾
壮
匪
亘
口
口
1
'
'
'
'
9
A
△
△
△
△
8
0
.
口
7
地
口
5
一i
A
1
A
一i
事業費明細簡
予防逝」"介叢処遇改俳
加算扣当
・予紡勤所介護Ⅱ
入諾加算
予防趣所介准Ⅱ
匙迎加算
7
A
予防辿所介護Ⅱ
2
1
4
0
4
5
0
8
1
0
保険者が設定したサーピスコードでは、「A7""」は月5
回まで、rA7△△△△」は月10 回までとなっているため、回数
超過しているのでエラーが発生している。
※独自サービス(A3、A刀の場合は、保険者が作成したサービ
(住所地"例
対象省)
事業費引択羅
サービス内容
③サービス実日数
1
0
スコードをご確認ください。
晦致
画所劉サービス
{抽内/定半}
日
日
一0
②・
IN位款
A
7
A
①サービス種類コード
サービスコード
{,1
H
需求額集計欄
④計画単位数
4
2
1
0
⑤限度額管埋対象単位数
4
2
1
0
'1
0
5
0
事業
0
公費
⑥限座額管理対象外単位数
⑦給付単位数(侮燭のうち
'1
ノナい劇+6
2
⑧公費分単位数
⑨単位数単価
⑩事業費需求額
⑪利用者負担額
⑫公費荊求額
0
9
0
^1
1
6
9
'1
6
3
円/!Ⅱ位
円/Ⅲ位
円/川位
4
3
0
6
9
2
6
3
3
合計
1,」/」1f位
2
9
4
0
0
0
⑬公費分本人負担
1
給付率 UI0ω
0
枚中
15
枚目
事例7一②
様式第二のΞ(附則第0条関係)
サービス提供数が総合事業サーピスコ
ード台帳の制限回数日数を超えている
介護予防・日常生活支援総合事業費明細霄
正
(訪問型サーピス費・通所型サービス費・その他の生活支掻サービス豊
公費受給者番号
0
0
0
0
氏名
介護一郎
1
0
1
0'フ
1.男 2.女
別
1
7
0
年
0
4
3
1
0
1
0
0
月分
1
0
0
1
0
00事業所
〒
請求事業者
日
月
要支援
状態区分等
和
昭
3
年
01 7
01 5
性
3
1
事業所
名称
大正
.明口
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町
9
9
1・1-1
所在地
事業対象者要支援1・ 要支援2
平成
2
7
年
0
4
月
0
1
日
カ、ら
平成
2
8
年
0
3
河
3
1
日
まで
介護予防
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
計画
事業所
番号
平成
3
1
7
鞠始
事業所
番号
0
仟吋
2
被保険者
カイユ'
生年月日
0
0
0りカ'ナ)
年月展
2
保険者番号
被保険者
番号
認定有効
期問
7
平成
公費負担者番号
0
年
2
0
0
0
兵
4
0
事業所
名称
0
0
0
電話番号 099一乞22-2222
連絡先
中止
年月日
日
1
..地域包括支援センター
平成
年
月
日
公貴
サービスコード
サービス内専
A
口
口
口
'
'
'
'
△
△
△
△
0
サービスコー・ド
Ⅲ位数
回敦
5
0
4
0
片.
サービス内容
白
2
叩.、
7
A
霜 1 剛
櫛
0一
A
.
上゛
7
事・支
A
7
山業費明細欄
Y・防逝所介腹処遇改停
加算扣当
予防迎所介護亘
入端加界
Υ・防勤所介髞旦
送迎加算
分羽
サービス単位款
疑磐
公費対象1五位款
壮
"i
予防趣所介護Ⅱ
回款
川位致
サービス川位敦
0
0
丑費分
阿註
趣設所企
保鐘者帯号
公豊対染爪位数
嫡妾
欝対所
細〕苛
7
ド
A
①サービス飢類コ
1
0
日
到
3
5
2
8
*棗額集計欄
⑥限度額管理対象外単位数
⑦給付単位数(色淘のうち
2
ノナいW +6
8
0
1
0
0
9
0
事業
0
公費
0
8
イ
r)
3
円/嘩位
一0
0一
9
給付棄(n0ω
4
⑧公費分単位数
⑪利用者負担類
0
5
⑤限度額管理対象単位数
⑩事業費請求額
口
2
④計画単位数
⑨単位数単価
一一
③サービス突日数
U11..
(独自ノ定ヰ"
2
「司/1Ⅱ位
Ⅲ/川位
2
1
0
5
0
合計
1,1/1託位
0
9
3
3
t'
5
⑫公費請求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
16
枚目
様式第二の三(附則第0条関係)
事伊18一①
住所地特例対象者であるのに通常の
委10
=E'
而ノ、
事業費明細欄に記載してぃる
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪揺型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス贄)
公費負担者番U
平成
総合事業を実施している保険者に所在する事業所が住所地
0
0
0
0
0
氏名
介護一郎
性
01 7
3
番号
別
日
01 7
1. 2.女
0
7
0
1
0
0
0
2
0
1
0
00事業所
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町 1・1-1
所在地
事業対象者要支援]・要支援2
7
平成
2
乎成
2
8
年
0 1、 4
月
0
年
0
月
3
3
1
日
力1「)
日
まで
介護予防
3. 介護〒防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
言十画
事業所
番号
開始
年月日
11-' r
0
事業所
名称
月
年
01 5
姜支援
状態区分等
認定有効
期間
1
仟吋
.明治 2,火正 3.昭
生年月日
0
月分
4
〒
カイゴ
1
舗求事業者
被保険者
(フリが"
0
保険者番号
ーー︼.ー,ー
被保険者
番号
0
2
特例対象者にサーピスを実施した。
年
7
3
公豊受給者番
2
平成
1
2
7
サービス内害
0
年
0
0
0
0
月
4
サービスコード
A
肋剛型サービス加算
1
A
1
4
A
6
2
0
1
0
1
1
6
8
地
0
0
1
099-222・-2222
平成
年
分費
"阿
勲
公費対染爪位数
サービス1Ⅱ位致
圃款
1
0
電話番号
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
1
7
事業
1
小位款
事業所
名称
0
0
1
"Ⅱ群型サービス 1
訪剛型サ・ビ1処遇加算
3
連絡先
月
日
抽聾
8
住所地特例対象者にサービスを実施Lた場合、事業費明細
欄には記載しない。
この場合は、事業費明細欄(住所地特例対象者)欄に記載し
てください。
径所地特例
対魚゛
事業貿剛細棚
サービス内客
①サービス種類コード
2
③サービス央日数
サービスコード
A 1 1
1
単位数
住
舗求額集計欄
1,4
8
6
⑤限度類管理対急単位数
1
6
8
1
8
8
6
3
⑥限度額箸理対象外単位数
1
+6
4
⑧公費分単位数
⑨単位数単価
1
1
抽姜
Π
給付率 UI00)
亊業
4
0
円/Ⅲ位
円/1Ⅱ位
2
^1
6
6
9
4
厶計
円/単位
4
6
9
6
0
5
2
円/唯位
9
公費
T
1
⑪利用名負担額
n
0
一0
⑩事業費舗求額
馳設所住
保険者吊り
公費対争川位毅
ユナ
④計画単位数
ノオい
公費分
H註
訪描型サービス
0
⑦給付単位数(嘔巡)のうち
ザービス1託位敦
河数
4
1
⑫公費詣求額
0
0
⑬公費分本人負担
0
0
枚中
17
枚月
様式第二の三(附則第0条関係)
事例8一②
①
住所地特例対象者であるのに通常の
事業費明細欄に記載している
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(訪問型サービス贄・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費)
平成
公讐負担者番号
公費受給者番号
被保険者
0
0
0
0
0
カイゴ
氏名
介護一郎
1
1
0
3
1
7
0
0
4
3
2
0
月分
年
1
0
2
0
1
0
0
0
00事業所
〒
01 7
1.炉 2.女
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町
9
9
1・1'1
所在地
事業対象者要支援1・要支援2
7
2
、゛
平成
2
8
年
0
4
月
0 1 1
日
力1ら
年
0
3
月
3
日
まで
1
介護〒防
3. 介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
サービス
事業所
蜑号
平成
年
2
サービス内害
0
3
1
7
開始
*梨事業者
性
日 別
月
年
要支援
昭
3
2
01 7
0 5
状態区分等
年月日
事業所
番号
0
事業所
名称
明治 2.大正
生年月日
0
仟吋
1
披保険老
0り力'ナ)
ヨ十画
7
保険者番号
番号
認定有効
期問
2
0
0
0
0
月
4
サービスコード
0
1Ⅱ位数
事業所
名称
0
0
1
回敦
電話番号
迎絡先
..地域包括支援センター
中止
年月日
日
099-222-2222
乎成
公仟分
阿数
サービス那位数
年
珂
公普対象単位敦
日
締姜
出業費明纓朧
サービスコード
サービス内穿
亨(
、
Lもザ姓M・ビユ県慾
1':"
A
①サービス種類コード
2
1
1
6
A 1 1
0
鳥股所作
傑険占帯牙
公鑁対象川位数
6
S
137011
0
0
1370Ⅱ
冉
137011
抽姜
訪勝型サービス
Jオ
、
③サービス実ヨ数
Π
0
1
4
8
6
⑤限度額管N対象単位数
1
316
8
1
8
⑥限塵額管N対象外単位数
⑦給付単位数(侮燭のうち
1
+6
4
8
⑧公費分単位数
給付率(n0ω
事業
6
9
2
4 1 6
6
9
円/単位
円ノ1"位
0
合計
円ノ川位
4
0
@公費分本人負担
0
9
6
4
0
0
@公費誹求額
6
4
円/1H位
2
1
0
一0
5
@利用者負担額
1
4
⑩事業費請求額
1_!
公費
1
⑨単位数単価
n
0
舗求額集計欄
④針画単位数
ノナい
い"
分M
註
サービス単位敦
Ⅱ
4
"﹂
,方芹1剛t一て、 11り"
',一
ヘ
回数
0制
費象地
掘〕イき
"りtlNH-ー・ビツ 1
嘩位数
枚中
18
枚目
様式第二の三(附則第0条関係)
事例9
公費併用の正しい記載
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
(第1号被保険者公費併用)
(訪問型サービス費・通所型サーピス費・その他の生活支援サービス豊
1
2
0
3
公費負担者番号
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
氏名
介護一郎
3.昭和
月
年
01 5
Oi 7
姜支曇
状態区分等
性
01 7日 別
1.男 2.女
0
4
1
3
1
0
月分
7
0
0
0
0
1
0
1
0
業所
9
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町1・1・]
所在地
事業対象者要支援1・ 要支援2
7
年
0 ! 4
月
0
1
日
乎成
2
8
年
0 } 3
月
3
1
日
,レノ
2
、
力
平成
連絡先
まで
電話器号佃9-222-2222
介護予防支援事業者・地域包括支援センター作成
介護予防
3.
サービス
事業所
番号
開始
年月日
1
①法別番号12生活保護
②法別番号25中国残留邦人等
③法別番号認全額免除
④法別番号81原爆助成
仟的
.明治 2.大
生年月日
0
年
〒
カイゴ
1
*梨事業者
被保険者
0勃'ナ)
1
7
号
1
被保険者
番号
託画
乞
総合事業の対象公費は4種類
公費受給者番号
認定有効
姻問
0
0
平成
0
3
2
サービス内害
0
0
月
4
A
7
A
一'
A
0
0
嘩位致
事業所
名称
0
中止
年月日
日
河敦
..地域包括支援センター
平成
公胃分
リービス1"位致
.
皿
匡
匪
尋
口
口
口
1
'
'
'
'
9
4
△
△
△
△
8
8
2
1
年
月
5
0
4
0
5
0
n
0
8
日
公告,、'Ⅱ之牲
0、
A
一1
事業費明釦拙
丁,防辿」所介湲処遇改
落加葬扣当
予防通所介頴Ⅱ
入帯加算
予防通所介護Ξ
送迎加禅
0
サービスコード
"゛
Υ,防通1"介纏Ⅱ
年
7
0
0
抽姜
U
0
0
$
0
0
「公費分回数」、「公費対象単位数」欄1 こも記載する。
サーピス内容
事(
業対霍
狩対所
サービスコード
Ⅲ位数
回数
サービス1Ⅱ位款
公告分
回敦
詳殺1折任
保険者舟り
公費対象爪位数
掘要
狩象地
網J牡
7
A
①サービス種類口ード
2,
③サーピス実日数
0
画所型サー・ビス
【独fl,ノ、',*)
Π
Π
④計画単位数
4
2
⑤限度額管理対象単位数
'1
2
⑦給付単位数(亀過のうち
4
ノオい力+6
⑨単位数単価
0
2
9
0
0
0
0
円/Ⅲ位
円/剛位
0
1
010
6
9
2
6
3
3
011
円/1Ⅱ位
2
利用者負担額を公費請求額に記載する。
⑪利用者負担類
3
0
6
4
⑫公費請求頬
内/Ⅲ位
公費
4
9
9
1
1
4
G
ι(n0の
公費給付率は「10山と記載する。
0
1
@事業費俄求額
1
4
1
4
一0
⑧公費分単位数
2
0
5
請求額集計欄
⑥限度額管理対象外単位数
1
H
'1
⑬公費分本人負担
枚中
19
枚目
事例 10
様式第二のΞ(附則第0条関係)
生活保護単独の総合事業利用者
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
」_
(第2号被保険老)
(訪栂型サービス費・通所型サービス製・その他の生活支援サービス費)
公費負担者番号
1
公費受給者番号
2
1
1
1
1
被保険者
番号
H
(フりガ"
カイユ、
3
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
仟吋
4
保険者番号
1
3
1
0
7
0
1
0
0
1
0
0
1
0
00事業所
1,男 2.女
01 7 日
9
9
9
9
9
9
東京都口口区△△町卜1・1
所在地
事業対象・・要支援1・,支援2
平成
7
2
認定有効
期問
月
4
0
平成
介護予防
3.介護
サービス
事業所
番号
言十画
3.昭和
事業者
姜支援
状態Ⅸ分等
7 月
0
3
1
9
0
31 3 年
年
から始まる。
性別
被保険者
1.明治 2大圧
生年月日
事業所
番号
1
1
生保単独の場合、被保険者番号は「H」
介'護イヒ子L
氏名
1
7
月分
2
平成
0
0
日
から
日
まで
電話番号 099-222-2訟乞
連絡先
65 歳未満の第2号被保険者は要介護認定を経たr要
.地域包括支援センター
支援1」か「要支援2」でなけれぱならず、「事業対象者」
にはならない。
開始
平成
年月日
2
サーピス内容
A
7
(住所地特例
対象者)
事業費剛靭棚
.1 匝
匪
亜
1
口
口
口
口
1
'
厶
'
'
Ⅱ
4
△
△
厶
△
8
8
サー・ビスコード
7
A
①サービス郁類コード
2,
③サービス奥口数
0
1Ⅱ位数
公聾対象唯位数
摘聾
2
5
1
0
0
1
0
9
0
8
5
0
4
0
5
0
4
2
⑤限崖類管兇対象単位数
4
2
2
4
2
9
0
事業給付率は「0」と記載する。
給付寧 UI00)
事業
0
公費
円/1"位
0
0
円ノノ1"位
円/川位
円/川位
0
1
0
合計
0
総費用額を公費請求額に記載する。
0
4 1 6
2 1 5
3
⑬公費分本人負担
枚中
20
枚目
2
一0
3
Π
0
@利用者負担額
6
日
0
⑳事業費請求額
4
抽妾
0
0
4
﹄0
1
施詮所在
保験者播η
公貿対象1Ⅱ位数
1 ! 0
4
⑧公費分単位数
公身分
羽監
0
0
U0
紬泉額集計欄
⑥限度類管理対象外単位数
門メい力+6
サービス単位敦
Π
二
4
⑦給付半位数(a)⑤のうち
回致
1
逓所刎サービス
(独臼/定ヰ1)
④計画単位数
⑫公費荊求類
公貴"
叫故
サービス1Ⅱ位款
8
A
サービスN容
⑨単位数単価
回数
日
5
戸'
A
単位数
月
2
A
一゛
事業費明細欄
予防通所介嫉処遇改
諜加拝扣当
予防池所介頃Ⅱ
入浴加寡
予防池所介議Ⅱ
送迎加算
戸1
予防通所介護竺
サービスコード
年
成
※介護予防日常生活支援総合事業ガイドライン参照
<その他留意事項>
1.サーヒスコード AF 「介護予防ケアマネシメント」は、東京都国保漣合
会では受付でききせん。保険者にお問合せください。
2.介護予防・日常生活総合支援事業の給付管理票は「自己作成」
できません。※介護予防日常生活支援総合事業ガイドライン参照
3.東京都国保連合会での審査にて大量のエラーか発生した場合
の対応(本会からご漣絡する場合に限りぎす。)
①インターネット請求若しくはISDN回線伝送で請求している事業所
受付サーパを開放した後、再度出し直しが可能です。
②紙媒体若しくは磁気媒体で請求している事業所
申し訳ございませんが、再度出し直しができません。次月以降に請求
してください。
つインターネット請求ヘの移行をお勧防し寺す。
【お問合せ先】
〒102-0072
千代田区飯田橋3丁目5番1号
東京都国民健康保険団体連合会
介護福祉部
<総合事業費明細書等の記載方法>
介護システム担当総合事業担当係
中村、中筋
TEL 0 3 - 623 8 - 0 1 9 0
<総合事業費明細書等の諸求方法>
介護福祉課介護第2係介護事業所専用窓口
TEL 0 3 - 6 2 3 8 - 0 2 0 7
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