買取申込書

買　取　申　込　書
※太枠の中をすべてご記入ください。
お申込み番号
弊社からのメールに記載してあります。
ご記入日
年
月
日
月
日
お客様情報
生年月日
フリガナ
お名前
昭和
平成
都・道
府・県
〒
ご住所
年
市・区
郡
建物名・お部屋番号までご記入ください。
お電話番号 (　)　メールアドレス
＠
お振込先情報※ご本人名義の口座に限ります。
口座種別
銀行名
普通・当座・その他（　）
支店名
支店番号
口座番号
名義人名
(カタカナ）
買取希望商品※下記に書ききれない場合は、別用紙をご利用ください。
メーカー名
ハード名
タイトル
状態
例） SONY
プレイステーション
バイオハザード2
中古or未開封
発送先
※月～土
12時-14時着でお
送りください。
〒150-0001
ご本人確認書類コピー
東京都渋谷区神宮前5-29-9-702
※○を付けてください。
050-3458-3304
株式会社ココロコ
※弊社使用欄(何も記入しないでください。）
運転免許証・健康保険証
パスポート・住民基本台帳（写真つき）