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実績報告書 ≪作成要領 - KKJ -一般社団法人 環境共生住宅推進協議会
平成28年度 既存建築物省エネ化推進事業 実績報告書 ≪作成要領≫ 平成28年9月 一般社団法人 環境共生住宅推進協議会 省エネ改修審査室 ◇実績報告書の作成要領 [ 目次 ] （頁） 1． 実績報告書の作成要領 1 2． 提出書類の確認事項／チェックシート 補助金の支払い 2 3． 作成・提出にあたっての留意点 3 4． 提出書類の記入例 5 補足 現場工事写真の添付例 実績報告書の作成要領 1） 記入例を参考に作成し、リングファイル（Ａ４縦）に綴じて1部提出してください。 ・提出書類は、返却致しませんので、控えは各自保管してください。 ・リングファイルの表紙及び背表紙には、必ず事業名称、提案者名、応募番号および (実績報告書）等を表記してください。（「交付申請書イメージ」参照） 2） 申請書類は、原則としてＡ４版としてください。 設計図書等は最大でもＡ３サイズとし、Ａ４サイズに折込んでください。 3） 下記の提出書類以外は提出しないでください。 4） 書類の順番は下記一覧表の通りとし、各書類毎にインデックスで区切ってください。 インデックスには、「様式」を記載ください。 提出書類一覧表 No． 種別 様 式 記入例 別記様式第10 ○ １.補助金精算調書 別紙１ ○ ２.科目別決算内訳 別紙２ ○ ３.科目別決算内訳の明細 別紙３ ○ 4 ４.附帯事務費明細書 別紙４ ○ 5 ５.建築士による提案内容への適合確認書（実績報告）（※） 別紙５ ○ 6 ６.BELS等第三者機関の省エネルギー性能に関する評価結果および領収書（※） 任意様式１０ 7 ７.減額内訳書 任意様式１１ ８.改修工事の内容（仕様・数量）を確認できるもの 任意様式１２ ○ ９.改修工事費等支払いの事実を証明できるもの 任意様式１３ ○ １０.工事完了報告書 任意様式１４ ○ 11 １１.設計変更がある場合の設計図面 任意様式１５ 12 １２.改修写真や計測機器の設置状況の写真等、完了出来形が判別できるもの 任意様式１６ 13 １３.その他確認に必要と思われるもの 任意様式１７ 0 補助事業完了実績報告書 1 2 3 申 請 書 類 8 9 10 提 出 書 類 添 付 書 類 ○ （※）のある様式は建物毎に作成してください。 補助金の支払い／請求書の作成要領 1）実施報告等に基づく審査が終わりましたら、協議会より事業提案者へ確定した 補助金額を通知します。 2）この交付額確定通知書に基づき、記入例を参考に請求書を作成し、速やかに 協議会へ提出ください。 提 出 書 類 請求書 -1- 様 式 記入例 別記様式第12 ○ ◇提出書類の確認事項／チェックシート ［事務連絡先］ ※交付申請時および交付変更承認申請時から変更がある場合のみ記入 フリガナ 法人名 フリガナ 担当者名 〒 住所 電話番号 携帯番号 Ｅ-ｍａｉｌ Ｅ-ｍａｉｌ （その1） （その2） ［実績報告書］ No. 様式 確認事項 確認欄 交付決定額及び精算額・実施期間等の整合を確認すること。 （作成日は、別紙５・事業完了日・契約日以降の日付となって いるか） □ 提 出 書 類 0 別記様式第10 1 別紙１ 補助金精算調書 □ 2 別紙２ 科目別決算内訳 □ 3 別紙３ 科目別決算内訳の明細 □ 4 別紙４ 附帯事務費明細書 □ 5 別紙５ 6 任意様式１０ 7 任意様式１１ 8 任意様式１２ 9 任意様式１３ 10 任意様式１４ 工事完了報告書 11 任意様式１５ 設計変更がある場合の設計図面 12 任意様式１６ ・平面図には写真を撮った方向を矢印及び番号で図示。 改修写真や計測機器の設置状況の写 ・補助対象工事が適切に実施されたことが確認できる写真を 真等、完了出来形が判別できるもの 提出。改修前、改修中、改修後の写真を現場ボードを入れて 撮影。 □ 13 任意様式１７ その他確認に必要と思われるもの □ 補助事業完了実績報告書 建築士は内容について責任を持つものとし、その旨を証明す 建築士による提案内容への適合確認 る本書類を提出。不正があった場合は、建築士法に基づき処 書（実績報告） 分を行う場合があることに留意ください。 BELS等第三者機関の省エネルギー性 能に関する評価結果および領収書 交付決定後の変更や取りやめがあった場合は、契約時の見 減額内訳書 積書を基に変更前及び変更後の内訳を提出。 改修工事の内容（仕様・数量）を確 補助対象事業部分の出荷証明書又は納品書の添付が必 要。 認できるもの 改修工事費等支払いの事実を証明で 請負契約代金の支払済領収書などの写しが必要。（建設事 業者の代表者による原本証明がなされたもの） きるもの □ □ □ □ □ □ 設計図には工事完了・設計変更部分を明示すること。 □ 提出書類に不備がないように再度チェックをお願いします。 このチェックシートをファイルの一番上に綴じてご提出ください。 [補助金の支払い] 様式 確認事項 提出書類 別記様式第12 請求書 補助額請求時期および補助金の支払い時期の確認 ※額確定後に提出すること。 -2- 確認欄 [作成・提出にあたっての留意点] 1． 建築士による提案内容への適合確認書（実績報告） （別紙5） ・建築士は、内容について責任を持つものとし、その旨を証明する本書類を作成してください。 不正があった場合は、建築士法に基づき処分を行う場合がありますので留意してください。 ・商品名、型番および数量等について、交付申請時と変更がないかを確認してください。 2. 設計変更がある場合の記載方法 ・原則として、採択された事業の変更は認められませんが、やむを得ず設備機器等の変更が生じ た場合は、「建築士による提案内容への適合確認書」申請書類（別紙5-②）に、変更内容と理由 等を記載し、適宜資料を添付して下さい。 ・省エネ性能に関係する変更の場合は、別紙5-② 計画変更等の適合状況に、変更内容および 理由について詳細に記載してください。あわせて機器の性能値を確認できるメーカー仕様書等を 添付し、設計図面も変更箇所をマーキング等で明示してください。 ・金額変更（減額）がある場合は、別紙5-② 計画変更等の適合状況に、変更前及び変更後を簡 単に記載してください。 減額内訳書の添付も必要となります。 3. 改修工事費等支払いの事実を証明できるもの ①出荷証明書又は納品書 （任意様式１２） ・宛先（建設業者）、物件名、納入明細（型番・厚み等）、納品日または出荷日、数量（㎡等）、出荷元の 押印が明示されていることを確認してください。 ②支払済領収書 （任意様式１３） ・請負契約代金の支払いを証する書類は以下のものとする。 領収書（送金伝票、入金記録、振込受付書 等） ③BELS等省エネルギー性能評価に関わる申請料金の支払いを証明できる資料として、評価機関が 発行した領収書を提出ください。 4. 工事完了報告書 （任意様式１４） ・実績報告書の添付資料として、補助対象工事が適切に完了した旨、書面に署名捺印し、報告 をしてください。 5. その他確認に必要と思われるもの （任意様式１７） ・補足資料等がある場合は提出してください。 -3- 6. 設計変更がある場合の設計図面、改修部分・計測範囲が明確・設置が分かる書類等 （任意様式１５） ・設計図面・書類等には、変更部分をわかりやすく明示してください。 7. 改修写真や計測機器の設置状況の写真等、完了出来形が判別できるもの （任意様式１６） ※写真不備により施工実施が確認できない場合は、補助が受けられないことがあります。 ・補助対象事業費として計上している全ての改修項目の確認ができる写真を添付してください。 ・契約見積書に記載されている付帯工事(キュービクルの改造、機器撤去工事、天井補修等)は、 全て撮影し、工事写真として提出してください。 ・工事写真は、改修工事が適切に実施されたことを確認するためのものであり、工事などの進捗によって 不可視となる箇所など後日確認が困難になるものについては、特に重要です。 ・平面図に写真を撮った方向を矢印で示し、写真番号を記載してください。 ・撮影時期は、改修工事の進捗に合わせ「改修前」「改修中」「改修後」の各段階がわかるものを基本と してください。 例1）日射調整フィルムの改修写真：「改修前」、「フィルム製品の現場納入時」及び「フィルム貼り 施工中」、「フィルム貼りが完了した全体写真」 例2）断熱材の改修写真：「断熱材が納品されている現場」、「断熱材の施工前」及び「断熱材の施工中」及び 「断熱材の施工完了時」 例3）設備機器の改修写真：「各階毎の改修前・改修後の全体が確認できる写真」、「機器の設置状況」、 「改修前・改修後の機器および型番が確認できる写真」、「機器の型番が確認できる銘板写真」 例4）建物の外観写真：立面図で図示した４か所以上 例5）計測機器の写真：「計測する計測機器の設置状況が確認できる写真」、「ソフトウェアについてはパソコン上で 起動していることが確認できる写真」 例6）バリアフリー改修：提案した全ての項目の「改修前の現状」「提案項目の設置完了写真」 *廊下や出入口、ＥＶ等の提案では開口部や幅の寸法が確認できるように、メジャー等をあてて 目盛が判読できるように撮影してください。 ・省エネルギー性能評価結果(BELSプレート等)を掲示している様子がわかるものも添付してください。 ・写真の画面の中には必ず「工事写真用ボード」を入れて撮影をしてください。 ―「工事写真用ボード」には工事名、工事場所、工事内容、施工者名、撮影日を記入すること。 *撮影に際し、ストロボ等の反射によりボードの文字が不鮮明とならぬように注意をしてください。 工事内容を記入 撮影日 ○○年○月○日 工事写真用ボード（例） -4- グධ ᴗⓏ㘓䛾ཷ䛻㏻▱䛥䜜䛯㻌 ูグᵝᘧ➨ ᛂເ␒ྕ䜢ᚲ䛪グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 ᛂເ␒ྕ㸸 ۑۑۑۑۑۑ ᖹᡂۑۑᖺۑۑ᭶ۑۑ᪥ ୍⯡♫ᅋἲே ⎔ቃඹ⏕ఫᏯ᥎㐍༠㆟ ᐇ⦼ሗ࿌᭩䛾ᥦฟᖺ᭶᪥ 㛗 ➉୰ ᐉ㞝 Ẋ 䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 ᛂເ䛾௦⾲ᥦ⪅ྡ䛚䜘䜃ᘓタᴗ⪅ྡ ௦⾲⪅㸦ᥦ⪅㸧ᰴᘧ♫ۑۑۑۑ 䠄ἲே䛾ሙྜ䛿䚸ἲேྡ䛸䛭䛾௦⾲⪅ྡ䠅䜢グ ௦⾲ྲྀ⥾ᙺ ॓ ۑۑ ۑۑ ᘓタᴗ⪅ ᰴᘧ♫ ۑۑۑۑ ධ䛾䛖䛘ᢲ༳䠄ᛂເ䛾Ⓩ㘓༳䠅䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 ௦⾲ྲྀ⥾ᙺ ॓ ۑۑ ۑۑ ู⣬ 㻡 䛾ᕤᴗ⪅➼䛻㛵䛩䜛☜ㄆ᭩䛾䛂᭷䛃䛻 ヱᙜ䛩䜛ሙྜ䛿䚸ᕤᴗ⪅䛻䛴䛔䛶䜒グධ 䛾䛖䛘ᢲ༳䠄ᛂເ䛾Ⓩ㘓༳䠅䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 ⿵ຓᴗᐇ⦼ሗ࿌᭩ ᖹᡂۑۑᖺۑۑ᭶ۑۑ᪥⿵ຓ㔠ࡢỴᐃࢆཷࡅࡓᶆグᴗࡀࡋࡓࡢ࡛ࠊ᪤Ꮡᘓ⠏≀┬ ࢚ࢿ᥎㐍ᴗ⿵ຓ㔠つ⛬➨㸯㸮ࡢつᐃࡼࡾࠊ㛵ಀ᭩㢮ࢆῧ࠼ࠊୗグࡢ࠾ࡾሗ࿌ࡋࡲࡍࠋ Ỵᐃ㏻▱᭩䛾᪥䜢㻌 ᛂເ䛾ᥦᴗྡ䜢 グ グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 㸯㸬⿵ຓᴗࡢྡ⛠ ᪤Ꮡᘓ⠏≀┬࢚ࢿ᥎㐍ᴗ ᴗྡ㸦 ࢿ࢚┬ࣝࣅۑۑᨵಟᕤ 㸧 㸰㸬⿵ຓ㔠ࡢỴᐃ㢠ཬࡧ⢭⟬㢠 Ỵ ᐃ ㏻▱ ᭩ 䛻 グ㍕䛥䜜䛯㔠㢠䜢グ ධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 ⿵ຓ㔠ࡢỴᐃ㢠 㸯㸱㸪㸯㸵㸰㸪㸮㸮㸮 㸦࡛グධ㸧 ༢䛿䠄䠅䛷䛩䚹㻌 ⿵ຓ㔠ࡢ⢭⟬㢠 㸯㸱㸪㸯㸱㸰㸪㸮㸮㸮 㸦࡛グධ㸧 㸱㸬⿵ຓᴗࡢᐇᮇ㛫 ᖹᡂ㸰㸶ᖺ㸯㸮᭶㸰㸰᪥ 㹼 ᖹᡂ㸰㸷ᖺ 㸯᭶㸯㸳᪥ 㸲㸬⿵ຓᴗࡢᡂᯝ㸦ῧ᭩㢮ࡢ࠾ࡾ㸧 ᴗ䛾ᐇᮇ㛫䜢㻌 ู⣬䠍䛾⢭⟬⿵ຓ㔠㢠 䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹㻌 㸦ῧ᭩㢮㸧 㸯㸬⿵ຓ㔠⢭⟬ㄪ᭩ 㸦ู⣬㸯㸧 㸰㸬⛉┠ูỴ⟬ෆヂ 㸦ู⣬㸰㸧 㸱㸬⛉┠ูỴ⟬ෆヂࡢ᫂⣽ 㸦ู⣬㸱㸧 㸲㸬㝃ᖏົ㈝᫂⣽᭩ 㸦ู⣬㸲㸧 㸳ᘓ⠏ኈࡼࡿᥦෆᐜࡢ㐺ྜ☜ㄆ᭩㸦ᐇ⦼ሗ࿌㸧 㸦ู⣬㸳㸧 㸴㹀㹃㹊㹑➼➨୕⪅ᶵ㛵ࡢ┬࢚ࢿࣝࢠ࣮ᛶ⬟㛵ࡍࡿホ౯⤖ᯝ࠾ࡼࡧ㡿᭩ 㸦௵ពᵝᘧ㸯㸮㸧 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