PTA開放プール受付用紙

ＰＴＡ開放プール受付用紙
ＰＴＡ開放プール受付用紙
（７月２６，２９日の夏休みの学校開放プールでも使用）
☆プール開放を利用する場合には、この用紙に必要事項を記入し、捺印の上、受付に出し
て下さい。（捺印忘れの場合、プールには入れませんので、ご注意下さい）
童
氏
名
住
印
学年・組
年
☆プール開放を利用する場合には、この用紙に必要事項を記入し、捺印の上、受付に出し
て下さい。（捺印忘れの場合、プールには入れませんので、ご注意下さい）
保護者氏名
児
（７月２６，２９日の夏休みの学校開放プールでも使用）
学
組
校
保護者氏名
名
児
童
氏
名
学年・組
札幌市立厚別西小学校
所
電
１
今朝の体温は何度でしたか？
２
朝食はきちんととりましたか？
は
い
３
疲れていませんか？
は
４
頭痛はしませんか？
５
話
番
年
号
度
学
組
校
名
札幌市立厚別西小学校
所
電
話
番
号
１
今朝の体温は何度でしたか？
いいえ
２
朝食はきちんととりましたか？
は
い
いいえ
い
いいえ
３
疲れていませんか？
は
い
いいえ
は
い
いいえ
４
頭痛はしませんか？
は
い
いいえ
おなかは痛くないですか？
は
い
いいえ
５
おなかは痛くないですか？
は
い
いいえ
６
のどは痛くないですか？
は
い
いいえ
６
のどは痛くないですか？
は
い
いいえ
７
その他、調子の悪いところはないですか？
は
い
いいえ
７
その他、調子の悪いところはないですか？
は
い
いいえ
８
きのうはよく眠れましたか？
は
い
いいえ
８
きのうはよく眠れましたか？
は
い
いいえ
９
今日はだれと来ましたか？
９
今日はだれと来ましたか？
ひとりで
ともだちと
分
住
印
おうちの人と
※２～８までの質問に「いいえ」がある場合、プールには入れません。特に問題がなけ
れば、すべて「はい」のところに○をつけて下さい。
度
ひとりで
ともだちと
分
おうちの人と
※２～８までの質問に「いいえ」がある場合、プールには入れません。特に問題がなけ
れば、すべて「はい」のところに○をつけて下さい。
※自転車でプールに来てはいけません。
※自転車でプールに来てはいけません。
※次に開放に来るときに用紙が足りなくなりそうな時は、プールに来たときにもらって
※次に開放に来るときに用紙が足りなくなりそうな時は、プールに来たときにもらって
帰りましょう。
帰りましょう。