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資料編 フリースクールにおける スクールソーシャルワーク導入の 基盤

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資料編 フリースクールにおける スクールソーシャルワーク導入の 基盤
三菱財団社会福祉事業・研究助成
フリースクールにおける
スクールソーシャルワーク導入の
基盤整備事業 報告書
資料編
特定非営利活動法人フォロ
2
○内部スタッフ研修
第 1 回「学校と SSW との連携について」
第 2 回「援助関係と記録について」
第 3 回「精神保健福祉論・児童精神科治療について」
第 4 回「児童精神科病棟見学(阪南病院)」
第 5 回「セルフヘルプグループ~ワークショップ・ファシリテーションの活用~」
第 6 回「修復的アプローチ(1)理念について」
第 7 回「修復的アプローチ(2)メディエーションについて」
第 1 回内部スタッフ研修資料
資料編
内部研修資料
3
4
第 2 回内部スタッフ研修資料
資料編
内部研修資料
第3回内部スタッフ研修資料
5
6
資料編
内部研修資料
7
8
第 4 回内部スタッフ研修資料
資料編
内部研修資料
第5回内部スタッフ研修資料
9
10
資料編
内部研修資料
第6回内部スタッフ研修資料
11
12
資料編
内部研修資料
13
14
資料編
内部研修資料
15
16
資料編
内部研修資料
17
18
資料編
入会時アンケート
<入会時アンケート>
今の保護者の方ご自身のお気持ちを教えてください。
今後のフリースクールの活動や保護者会員の活動に活かしていきます。
☆困っていること、心配なことをチェックしてください。(いくつでも)
〈子どものこと〉
〈学校とのかかわり〉
〈家族などのかかわり〉
□親子関係
□勉強
□進学
□生活
□障害
□友人関係
□その他自由にお書きください
□担任とのやりとり
□校長・教頭とのやりとり
□行事参加について
□訪問されること
□卒業に関すること
□その他自由にお書きください
□夫・妻とのやりとり
□両親(子どもの祖父母)のこと
□親戚
□自分の友人
□近所の人
□他の相談機関のこと
□その他自由にお書きください
☆フリースクールに望むことをチェックしてください。(いくつでも)
〈子どものこと〉
〈親として〉
□友人を作る
□生活リズム
□勉強
□スタッフ・ボランティアとのつながり
□自己肯定感を育てる
□気持ちを話せる
□楽しく過ごす
□いろんな人間関係を経験する
□その他自由にお書きください
□親の会に参加したい
□他の親の話を聞きたい
□スタッフと話したい
□不登校経験者の話を聞きたい
□悩みを相談したい
□自分を取りもどす時間を持ちたい
□講座などで学びたい
テーマは?
□勉強 □進学 □生活リズム
□ひきこもり □発達障害
□親子関係 □不登校について
□仕事 □その他
□その他自由にお書きください
19
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-1
出 席 簿
ネン
ガツ
2013年 4月
ナ マ エ
会員
名前
部 年 性 誕 担当
タイケン
メモ
8
体験
9
10 11 12 15 16 17 18 19 22 23 24 25 26 合計
月 火 水 木 金 月 火 水 木 金 月 火 水 木 金
ヤマダ
1
A
2
週1
3
週1
タロウ
山田 太郎
ミ キ
0
中 1 男
9
浅野
手渡し
高 2 男
4
湯上 ファックス
0
中 1 男 12
湯上 ファックス
0
高 3 男 10
湯上 ファックス
0
高 3 女
山口
0
キヨシ
三木 清
オオムラ ケンジ
大村 憲司
ヒライ
4
週1
5
週1
6
週1
7
A
8
A
9
週1
10
A
11
A
12
週1
トミオ
平井 富雄
ウラシマ リュウコ
浦島 竜子
チワキ
マユミ
千脇 真弓
ニシダ
山口 ファックス
0
小 6 男 11
浅野
0
小 6 男
湯上 ファックス
0
高 2 男 11
浅野
郵送
0
中 1 女
2
山口
手渡し
0
中 1 男
3
浅野 ファックス
0
中 1 男
3
湯上
郵送
0
小 6 女
3
山口
手渡し
0
中 1 男
8
浅野
手渡し
0
中 3 女
4
山口
中 1 男
4
湯上
中 2 男
2
湯上
小 5 男
4
湯上
0
小 3 男
6
浅野
0
中 2 男
5
浅野
0
手渡し
ゲン
田辺 元
オオコウチ
6
カズオ
大河内 一男
マツダ
高 5 女 11
キタロウ
西田 幾多郎
タナベ
6
セイコ
茨田 成子
コウハシ ショウイチ
考橋 正一
ヒサマツ シンイチ
久松 真一
ミネ
13
A
14
A
15
週1
16
A
17
週1
18
A
19
A
20
A
フジコ
美祢 藤子
ニシタニ ケイジ
西谷 啓治
ミソラ
ヒバリ
美空 雲雀
0
タケウチ アイジ
竹内 愛二
0
イシカワ タカヒコ
石川 鷹彦
0
郵送
タケナカ ヒサト
竹中 尚人
ワタナベ ジロウ
渡邊 二郎
ヒロマツ
ワタル
廣松 渉
0
ニシダ
トシユキ
1
体験 仁志田 俊敬
2
体験 中嶋 美由紀
3
体験 児泉 匡子
4
体験 繁名 有玲十
5
体験 築志 鉄哉
中 2 男
浅野?
郵送
10/26 12/14
山口
ファックス入らな
い→郵送
11/27 11/29
山口
郵送
ナカシマ ミユキ
コイズミ
ハンナ
チクシ
中 2 女
6
中 2 女
高 1 男
4
浅野
郵送
中 3 男
8
浅野
郵送
保護者 大河内 優子
オオコウチ
ユウコ
ニシダ
ケイコ
保護者 仁志田 佳子
タケナカ エミ
5
保護者 竹中 恵美
6
保護者 美祢 美子
ヨシコ
山口
カオリ
7
保護者 廣松 香
8
保護者 三木 三樹
9
保護者 考橋 悦子
ミキ
湯上
ミキ
山口
コウハシ エツコ
マッタ
湯上
ユウコ
保護者 松田 優子
ナカイ
stop
ミホ
保護者 中井 美穂
エノキダ
湯上 ファックス
ユメコ
保護者 榎田 夢子
オカモト
12/12 12/19
1/16
1/30
中 3 男 11
浅野 ファックス
キョウコ
保護者 岡本 京子
3/5
3/7
3/14
3/15
0
0
0
カズコ
2
ヒロマツ
0
10/9 10/15 10/26
テツヤ
保護者 田辺 和子
ミネ
10/5
ア レ ト
1
4
0
キョウコ
一 日 の 人 数
タナベ
0
12/3
stop
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-2
資料編
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-3
21
22
資料編
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-4
スタッフカンファ用
名前
0
担当スタッフ 0
日にち
曜日
出来事
0
1月0日
1月0日
備考
0
日にち
曜日
出来事
0
1月0日
1月0日
備考
0
書き込み欄
場所
0
名前(他のメンバー・居た人)
0
詳細
0
時間
名前(スタッフ)
家庭
0
0
0
場所
0
名前(他のメンバー・居た人)
0
詳細
0
0
0
場所
0
名前(他のメンバー・居た人)
0
詳細
0
0
0
場所
0
名前(他のメンバー・居た人)
0
詳細
0
今後のこと
0
1月0日
1月0日
備考
0
日にち
曜日
出来事
0
0
0
今後のこと
0
備考
0
日にち
曜日
出来事
0
時間
名前(スタッフ)
家庭
0
時間
名前(スタッフ)
家庭
0
今後のこと
0
1月0日
1月0日
時間
名前(スタッフ)
家庭
0
今後のこと
0
23
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-5
面談記録
面談記録用紙
日時
○年○月○日
(保護者会員・非会員)
午前・午後
~
回目
そのほか
円領収
担当者
保護者氏名
子どもの氏名
相談内容
自分のこと
子どものこと
相談者の様子
申し出られたこと
アドバイス、提案したこと
方法
・相談事業部で話し合う
・次回の面談
経過
・他
24
資料編
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-6
フォロ・カンファレンスシート�1
氏名
性別
生年月日
担当
年齢
学年
親の担当
会員区分
FS会員・週1会員・保護者会員・OBOG・体験・スタディ・コムニタス・家族・その他
備考
(����������������)
入会時期~経過(フォロ入会までの流れ・入会時の年齢・来た時の様子・通所経路・送迎の有無など) 4月
5月
6月
7月
8月
9月
2011開所日数
2011通所日数
2012開所日数
2012通所日数
フォロでのこと
エコマップ
●フォロでの過ごし方
●基本的生活習慣(衣・食・住)
●行動の特徴
●言語コミュニケーション
●健康面
●社会性・対人関係
●基本的な学力(読み・書き・計算)
●興味・関心
●本人の気持ち・思い
10月
11月
12月
1月
2月
3月
25
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-7
フォロ・カンファレンスシート�2
家庭からの情報
エコマップ
これまでの経過・生育歴
(通学歴・行かなくなった理由・診断時期など)
●父の気持ち・考え・状況(年齢・仕事内容・形態なども)
�
●母の気持ち・考え・状況(年齢・仕事内容・形態なども)
●兄弟について(年齢・仕事内容・形態・場合によっては学校名なども)
●その他
家族との関係
懇談の有無
懇談の内容
主な連絡窓口
誰と
●学校との関わり
担任・SW・SC・他
●病院への通院歴
主治医・CW・他
●他、関係機関
担当○○
●フォロ外での本人の生活状況
アセスメント(見立て)
キーパーソン○○
フォロでのこれからの関わり、今後の見通し
回数
時期
26
資料編
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-8
フォロ・カンファレンスシート�3
経過記録用紙(詳細版)
月日・焦点
出来事・状況・状態・関わりなど
アセスメント・担当名
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル
スタッフ業務記録フォーマットのサンプル-9
フォロ・カンファレンスシート�4
カンファレンス記録シート
●議題
1回目
日時●年●月●日
担当
親の担当
●本日の結論
参加者
27
28
資料編
第1回公開カンファレンス ケース1の記録シート
�����������
���
�� 生年月日
氏名
性別
��
��� 学年
�����
担当
年齢
��
親の担当
会員区分
FS会員・週1会員・保護者会員・OBOG・体験・スタディ・コムニタス・家族・その他
������������������������������
備考
入会時期~経過 ���������
4月
5月
��
��
��
��
2011開所日数
2011通所日数
2012開所日数
2012通所日数
��
��
��
��
フォロでのこと
エコマップ
6月
7月
��
��
��
��
8月
��
��
��
��
9月
��
�
��
�
10月 11月 12月 1月
��
��
��
�
��
��
��
�
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
2月
��
��
3月
��
��
●フォロでの過ごし方
�������������������������
��������������
●基本的生活習慣(衣・食・住)
メンバー �������������������������
��������������������
A
スタッフ
●行動の特徴
�������������������������������
��������
本人
X
Z
B
●言語コミュニケーション
C
●健康面
Y
メンバー
安心
��������
���������������������
���������������������
������
���������������
●社会性・対人関係
������������������
�����������������
●基本的な学力(読み・書き・計算)
������������������������
����������������
●興味・関心
���������������������
����������
●本人の気持ち・思い
����������������������������
�������������������������������
���������������������������
経過記録用紙(簡略版)
月日・焦点
出来事・状況・状態・関わりなど
����������� ��
2010.07 母・父
2011.08 母
2012.09 母
2013・01 母
�������
アセスメント・担当名
本人の気持ち、落ちつかなさ
関わりの多い相手の情報など
懇談 メンバーとのトラブルについて
他メンバーとの距離感、
多様な過ごし方の提案
懇談 フォロでの勉強について
フォロで勉強できる体制を模索
��������������������
相談員 本人がフォロで経験し
身に付けたことを確認していく。
����������������������� 浅野 連絡を待ちつつ、
����������������
相談事業部・カンファで対応を模索
29
第1回公開カンファレンス ケース記録シート
第1回公開カンファレンス ケース1の記録シート
経過記録用紙(詳細版)
月日・焦点
出来事・状況・状態・関わりなど
2010.08
アセスメント・担当名
フリースクール入会
2010.10�母・父 懇談
入会後の様子。
本人 この間、他メンバーとのトラブルが多い。
ゲームの取り合い、他の子を叩く、など。
2011.01 母・父 懇談 メンバーとのトラブルについて
家庭でフォロの様子の話、どう言っているか
母 頻繁に連絡取り合える。
本人 徐々に落ち着いていく。
本人の気持ち、落ちつかなさ
関わりの多い相手の情報など
大人が主に一緒に過ごす
心境をじっくり聞く事困難
他メンバーとの距離感、
多様な過ごし方の提案
母、本人それぞれと
会話、情報共有を多くする
2011.04�母 パートを始める。家庭でも本人とぶつかる
母 この間、連絡の取り合いが難しくなる。
フォロからの電話に出られない、
重要な要件を子どもに伝言させるなど。
手紙、メールなどで最低限
連絡を取るが、
細かな意思疎通がしにくく感じる
父 転職で帰宅時間が遅くなる。
本人、母それぞれ、父との関係にストレスが強まる。
2012.03�母 懇談の提案で数回連絡するが、
パートが多忙になりフォロに来所できない
保護者とのズレ、本人の将来に
ついての話ができない
2012.08�母 母に余裕ができ、TELで連絡が取れる。
近況を伝えてもらう。
本人の学力の事で、親の面談利用希望。
懇談の日程の相談も始める。
家庭からのニーズを伝えたい時は
積極的に連絡が取れるのに対し
フォロからの連絡が必要な時に
重要性を感じてもらいにくい様子。
2012.09�母 親の面談利用。本人の学力、将来について。
スタッフ&相談員
本人がフォロで経験し
身に付けたことを確認していく。
2012.10�母 再び多忙に。フォロからの連絡に応じにくくなる。
懇談のスケジュールも取れなくなる。
必要事項は手紙、メールに。
2012・12�母 フォロから家庭訪問のお知らせ発信。
直後、母が本人を使いフォロへ伝言。
「仕事が忙しい為、連絡が取りにくい状況です」
本人 伝言をそのまま伝えるだけ。
母の細かな考えは伝わっていないか、
説明しづらい様子。
浅野�連絡を待ちつつ、
会議で対応を模索
30
資料編
第1回公開カンファレンス ケース1の記録シート
家庭からの情報
エコマップ
これまでの経過・生育歴
学校
母
父
姉
こころの 健康セ
ンター
������������������������
�����������������
����������������
�����������
本人
児童精神科 ●父の気持ち・考え・状況
�������������������
���������������������������������
●母の気持ち・考え・状況
�����������������������������������������
��������������������������������������������������
●兄弟について
���������������
●その他
家族との関係
懇談の有無
懇談の内容
主な連絡窓口
誰と
両親
�
回数
��
時期
����������������������������������������������
�������������������
���������������������
�������������������������������
状況や気持ちが聞ける機会が無くなる。
●学校との関わり
担任・SW・SC・他
�����������������������������
����������������������������������������������
●病院への通院歴
主治医・CW・他
����������������������������
担当
����������������
������������������������
�������������������������
●他、関係機関
●フォロ外での本人の生活状況
����������������������
アセスメント(見立て)
キーパーソン 母
����������������������������
���������������������������
���������������������������������
���������������������������������
母個人の心境が見えにくかったり、本人のセリフのように母の要望を伝えてくるように見えることがある。
フォロでのこれからの関わり、今後の見通し
������������������������������������������
���������������������������
第1回公開カンファレンス ケース記録シート
第1回公開カンファレンス ケース1の記録シート
カンファレンス記録シート
●議題
・保護者との連絡、連携が難しい場合の対応について。
1回目
日時2013年2月13日
担当 浅野
親の担当 浅野
●本日の結論
参加者
31
32
資料編
第1回公開カンファレンス ケース2の記録シート
T.R
女性 生年月日
氏名
性別
浅野
11才 学年
小学6年生
担当
年齢
里中
親の担当
FS会員・週1会員・保護者会員・OBOG・体験・スタディ・コムニタス・家族・その他
会員区分
( )
備考
入会時期~経過 2012年8月入会
4月
5月
6月
7月
8月
2011開所日数
2011通所日数
2012開所日数
2012通所日数
フォロでのこと
エコマップ
9月
3
10月 11月 12月 1月
7
8
6
10
2月
3月
6
●フォロでの過ごし方
ゲーム、トランプ、料理
●基本的生活習慣(衣・食・住)
お弁当はあまり食べない。フォロでお昼ごはんを作った時は食べる。
●行動の特徴
●言語コミュニケーション
●健康面
●社会性・対人関係
友達と遊ぶのは楽しい。
●基本的な学力(読み・書き・計算)
漢字は書けない。計算はできる。
●興味・関心
●本人の気持ち・思い
経過記録用紙(簡略版)
月日・焦点
出来事・状況・状態・関わりなど
2012年4月 見学説明会
2012年5月 個人面談
母が参加
母
2012年8月 フリースクールに入会
2012年9月 懇談
2012年10月 個人面談
母
アセスメント・担当名
本人は興味を示さない。 本人の気持ちに沿って対応
母のストレスが強い。
面談の継続を希望
里中
学校とのやり取りが苦痛の様子
浅野・里中
中学への進学時の
学校とのやり取りに不安あり。
里中
33
第1回公開カンファレンス ケース記録シート
第1回公開カンファレンス ケース2の記録シート
家庭からの情報
エコマップ
病院
これまでの経過・生育歴
学校
・小学2年広汎性発達障害と診断され、支援学級に在籍
教育セン
・小学6年で支援学級でのいじめがあり、不登校
・担任、支援学級担任、スクールカウンセラー、
プレイルーム担当でケース会議を開いている。
母
本
・小学5年まで教育センタープレイルームに通う。
父
姉
兄
●父の気持ち・考え・状況
離婚し、今は関わりがない。
●母の気持ち・考え・状況
本人が安心して過ごせることが大切だと考えている。
障害があるので、勉強のことが不安。
●兄弟について
姉が小学校から不登校で、今は成人し、働いている。兄は独立している。
●その他
母の両親が入院中である。
家族との関係
懇談の有無
主な連絡窓口
誰と
母
母
回数
1回
時期
入会時
懇談の内容
教育センター、SCとの話し合いもうまくいかない。本人が安心して過ごせることを希望すると伝えるが、
普通学級で過ごせることを目標に、ということだけを強調され、ていねいに対応してくれないと、困惑。
学校とのやり取りでストレスがたまり、時々子どもにイライラしてあたってしまう。
●学校との関わり
担任・SW・SC・他
母だけが担任、支援学級担任とやり取り
●病院への通院歴
主治医・CW・他
精神科通院月1回。広汎性発達障害で療育手帳2級。
病院からは、もっとカリキュラムのしっかりした通所施設に通うようアドバイスされる。
●他、関係機関
担当○○
母が教育センターに月に1回通う。
●フォロ外での本人の生活状況
家で過ごすことが多い。
アセスメント(見立て)
キーパーソン 母
本人は、フォロで友人関係を広げつつあり、興味のあることも増えつつある。
母は、学校や教育センター、病院で言われる、「子どもをできるだけ学校に行かせるように」という言葉に戸惑いを
抱いている。子どもが学校に行くのをとても嫌がる様子から、今は安心して過ごせるフォロでの生活を大切にしたいと
願うが、気持ちは揺れ動いている。仕事や両親の看護など多忙であり、ストレスフルな状況。
フォロでのこれからの関わり、今後の見通し
面談、あるいは懇談を通して、母が今の気持ちを言葉にし、傾聴されることで落ち着きを取り戻し、また、子どもの
フォロでの成長の様子を伝えることで、安心感を持ってもらうようにする。学校とのやりとりでは、特に、通学定期の
発券を認めてもらえるよう、母がどのように学校と交渉したらよいか、カンファレンスで共に考え、アドバイスしていく。
34
資料編
第1回公開カンファレンス ケース2の記録シート
経過記録用紙(詳細版)
月日・焦点
出来事・状況・状態・関わりなど
2012年4月 見学説明会
本人は興味を示さない。 アセスメント・担当名
本人の気持ちに沿って対応
2012年5月 個人面談
母
学校(担任、支援学級担任)
との話し合いがうまくいかない。
・本人が教室で安心して過ごせるように配慮を
してほしいと訴えるが、ともかく通学するように
言われ、ていねいに対応してくれないと、困惑。
母のストレスが強い。
以前、姉の不登校時に関係がうまく
いかなかったこともあり、学校への
不信感が強い。
2012年8月 フリースクールに入会
いろんな人との関わりをもってほしい
という母の思いがあり、
本人も楽しめると実感し、入会へ
2012年9月 懇談
学校とのやり取りでイライラするとのこと。
・フリースクールに通う際の通学定期券の発行を
校長、教委が認めてくれない。
・諸経費は払っているが、プリント類を持っ
て来てもらえない。
・母の仕事が忙しく、勉強をみてやれない
ことが不安。
学校とのやり取りが苦痛の様子
担任や支援学級担任との話し合いが
感情的になり、子ども、母の思いが
伝わりにくくなっている。
個人面談を重ね、母の気持ちを傾聴
子どもにとって一番いい方法を共に
考えあえる場を持てるようにする。
2012年10月 個人面談
母
・諸経費の件は、教育センターに相談したら、すぐに
担任がプリントを届けてくれた。
・母の両親が入院中。
・本人は、中学に進学してもフォロに行きたいと
希望している。
不登校している子どものことを理解
したいと思いつつも、受け入れられ
ず、将来に対する不安も大きい。
中学への進学時の
学校とのやり取りに不安あり。
第1回公開カンファレンス ケース記録シート
第1回公開カンファレンス ケース2の記録シート
カンファレンス記録シート
●議題
4月に中学校に入学する際に、実習用定期券の発券を認めてもらうために、フォロができることは何か
1回目
日時2012年2月13日
担当
親の担当 里中
●本日の結論
参加者
35
36
資料編
第2回公開カンファレンス
テーマ「児童自立支援施設・フリースクールにお
ける精神医療にかかる子どもたちとの関わり」
・日時:2013 年 3 月 6 日 ( 水 ) 18:30 〜 21:00
・会場:フリースクール・フォロ ・講師:徳永祥子(大阪市立阿武山学園/児童自
立専門員)
第2回公開カンファレンス 講義資料
37
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資料編
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第3回公開カンファレンス ケース記録シート
第 3 回公開カンファレンス ケース1の記録シート
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氏名
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生年月日
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子ども担当
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親の担当
会員区分
FS会員・週1会員・保護者会員・OBOG・体験・スタディ・コムニタス・家族・その他
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備考
入会時期~経過(フォロ入会までの流れ・入会時の年齢・来た時の様子・通所経路・送迎の有無など) ������������������������������������������
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2012年8月 見学説明会参加(母と本人)
同時期に行政の居場所にも申込 見学まで待機時間が長かった
2012年9月 体験2日目に入会希望(本人より)
行政の居場所にようやく見学に行くが、面談のみ
2012年10月 入会・入会時懇談を母と行う
行政の居場所の初日に違和感を感じる
(担当・山口、里中)
以降、行政の居場所には行っていない
2013年2月 高校進学を見据えて、中学校に通い始める。
2013年3月 年度末懇談の声かけをするが、忙しいので後日連絡します、と言われる。
2013年4月 メールで退会の連絡。お電話をすると、「なんの連絡ももらえず、失望した」とのこと。(母より)
4月
2012開所日数
2012通所日数
2013開所日数
2013通所日数
フォロでのこと
エコマップ
5月
6月
7月
8月
9月
10月
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11月
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12月
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1月
2月
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●フォロでの過ごし方
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●基本的生活習慣(衣・食・住)
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●行動の特徴
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●言語コミュニケーション
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●健康面
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●社会性・対人関係
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●基本的な学力(読み・書き・計算)
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●興味・関心
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●本人の気持ち・思い
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3月
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資料編
第 3 回公開カンファレンス ケース1の記録シート
経過記録用紙(詳細版)
月日・焦点
出来事・状況・状態・関わりなど
アセスメント・担当名
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第3回公開カンファレンス ケース記録シート
第 3 回公開カンファレンス ケース2の記録シート
家庭からの情報
エコマップ
これまでの経過・生育歴
(通学歴・行かなくなった理由・診断時期など)
祖父
祖母
父
母
弟(小
3)
K・R
幼少期からかどうか不明だが、数年前まで父から暴力を受ける
ことがあったらしい。
父母は数年前に離婚。
父は長距離トラックの運転をしており、在宅時間は短い。
フォロに来る数ヶ月前から不登校。
理由は、クラスメイトとの関係とのこと。
●祖母の気持ち・考え・状況(年齢・仕事内容・形態なども)
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●父の気持ち・考え・状況(年齢・仕事内容・形態なども)
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●弟について(年齢・仕事内容・形態・場合によっては学校名なども)
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●その他
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家族との関係
懇談の有無
懇談の内容
主な連絡窓口
誰と
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退会の挨拶
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祖母
●学校との関わり
担任・SW・SC・他
回数
時期
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退会時
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●病院への通院歴
主治医・CW・他
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●他、関係機関
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●フォロ外での本人の生活状況
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アセスメント(見立て)
キーパーソン祖母
フォロでのこれからの関わり、今後の見通し
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資料編
相談支援の個人情報に関する同意書 特定非営利活動法人 フォロ 御中 同意日 年 月 日 住 所 対象児童氏名 保護者氏名 印 対象児童○○及び保護者□□は、本同意書に関する説明を受けた上で、下記同意事項について
同意します。 1 対象児童に関する基本事項 氏 名: 所属校 : 生年月日: 年 月 日 2 同意事項 (1) 対象児童の特定非営利活動法人フォロ・フリースクールフォロ(以下「フォロ」という)
での相談・支援の内容等を判断するために、フォロのスタッフが学校・関係機関から対象
児童に関する情報の提供を受け、また、同スタッフが対象児童との相談・支援により取得
した情報を学校・関係機関に提供すること。 (2) 上記目的のために、後記のフォロのスタッフが、対象児童に関与する学校の教職員及び
関係機関職員と面談を行い、同学校の教職員及び関係機関職員より対象児童にかかる情報
提供を受け、同学校の教職員及び関係機関職員に対し情報提供を行うこと。 (3) 本同意の期間は、同意日より1年間とする。但し、期間満了に際し、当事者の一方から相
手方に対して本同意の解約・変更の申し入れがない限り、本同意は同一条件で更新される
ものとする。 3 フォロの相談支援者氏名 (1) 担当者 氏 名: 氏 名: 4 本同意書の説明者 所 属:特定非営利活動法人 フォロ 氏 名: 印 以 上 43
関係機関との連携 書類フォーマット
フリースクール・フォロ利用状況証明書
貴校生徒がフリースクール・フォロを利用していることを下記のとおり証明します。
年 月 日
特定非営利活動法人 フォロ
代表理事 花井 紀子
対象生徒氏名
生年月日 年 月 日( 男・女 )
保護者氏名
担当スタッフ名
サポートスタッフ名
(家族相談担当など)
連絡先
〒540-0036 大阪市中央区船越町1-5-1
TEL:06-6946-1507/FAX:06-6946-1577
Mail : [email protected] URL http://www.foro.jp/
利用状況 ( 年 月現在)
利用開始日
利用までの経緯
弊所での様子
今後の見通し、方針等
年 月 日
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資料編
在籍校に関する情報提依頼書
貴校生徒の弊所利用に際し、下記の内容について情報提供及びご意見をいただければと存じます。なお、本情報提供書は、本
人、家族の同意のもと(別紙添付、同意書)、本人の生活学習面について相談支援する目的のみに使用され、いただいた情報に
ついては、プライバシーには十分配慮しながら、弊所スタッフが責任を持って管理いたします。今後とも、弊所の子ども達への
生活学習支援へのご理解ご協力のほど、よろしくお願い申しあげます。
対象生徒について
対象生徒氏名
生年月日
年 月 日( 男 ・ 女 )
対象生徒との関わり
不登校になるまでの経緯
学校での様子等
対象生徒に対する、
今後の見通し、方針等
貴校について
担任名
相談支援関係にある支援者
生徒指導
養護教諭
スクールカウンセラー
スクールソーシャルワーカー等
担当者名:
職種:
担当者名:
職種:
担当者名:
職種:
担当者名:
職種:
職種:
連絡担当者名
電話
FAX
メールアドレス
弊所との連携に関する
留意事項・ご要望など
上記の通り情報の提供を行います。 年 月 日
在籍校名
在籍校所在地
学校長名
印 
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