予診票記入上の注意

予診票記入上の注意
笛吹市石和町市部800
※平成28年度で
あること。
※期間外に実施された
場合は対象となりませ
ん。
尚、再発行された場合
は再発行日からの期
間になります。
接種有効期間　平成28年4月1日～平成29年3月31日
笛吹市成人用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票
平成28年度
笛吹太郎　様
住所
診察前の体温
度　分
笛吹市
氏名
男・女
※受診者の住所・氏名が印字されていま
生年月日 明治・大正・昭和　年　月　日生（満　歳）
電話
―　―
質　問　事　項
回答欄
肺炎球菌ワクチンの予防接種を受けたことがありますか。
はい
いいえ
今日の肺炎球菌ワクチンの予防接種について市町村から配られている説明書を読みました
か。
はい
いいえ
今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。
はい
いいえ
はい
いいえ
治療（投薬など）を受けていますか。
はい
いいえ
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。
はい
いいえ
免疫不全と診断されたことがありますか。
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
現在、何か病気にかかっていますか。
病名 （
）
今日、体に具合の悪いところがありますか。
具合の悪い症状を書いてください。（
）
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。
1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。
予防接種の種類（　）　接種年月日（平成　年　月　心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。
病名（
）
その病気をみてもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
最近1ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（
）
今日の予防接種について質問がありますか。
医師記入欄
※日中連絡が取れる
電話番号にしてくださ
い。
※肺炎球菌ワクチンを
一度でも接種している
方は対象になりません。
※記入漏れがないよ
うにしてください。
回答内容に十分ご注
意ください。
※連続して予防接種
を実施する場合は、接
種間隔にご注意くださ
※問診及び診察等で
ご判断いただき、どち
らかを○で囲んでくだ
さい。
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （　可能　・　見合わせる　）。
医師記入欄
※37.5℃以上ある場合
接種できません。
本人に対して、予防接種の効果、副反応の可能性及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。
※署名を必ずお願い
いたします。
医師の署名又は記名押印
成人肺炎球菌ワクチン予防接種希望書 （医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。）
私は、医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理
解した上で、　接種を希望します。
また、この予診票が予防接種の安全性の確保を目的としていることを理解の上、市に提出されることに同意します。
署名年月日
被接種者署名欄
代筆者署名欄
続柄
平成　年　月　日
※自署できない場合は、被接種者の意思確認後に家族又は後見人が被接種者氏名を署名し、代筆者氏名と続柄を記
載。
ワクチンロット番号
接種量
※署名を代筆で行う
場合は、代筆者名及
び続柄も必ず記載し
てください。
※日付は医師の診察
の結果、接種が可能
と判断され、予防接
種の効果、副反応等
を理解した上で接種
を希望された日を記
入してください。通常
は接種年月日と同日
になると想定されま
す。
実施場所・医師名・接種年月日
実施場所
0.5
Lot No.
医師名
ｍｌ
接種年月日
平成　年　月　日
(笛吹市行）
※記入漏れがない
ようにしてください。
シールでも手書き
でも結構です。
※接種量は0.5ミ
リリットルとします。
※記入漏れがないようにしてください。
※実施場所は実際に予防接種を実施した施設名を
記入してください。
※接種年月日は被接種者の署名日以降となると想
定されます。ご注意ください。
※予診票は2枚複写
になっております。一
枚目の笛吹市行のほ
うを請求書に添付して
ください。
※こちらの記入例と別添「笛吹市成人用肺炎球菌ワクチン予防接種に関する注意事項」を必ずご確認ください