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2014 年こどもミ ミュージカル ルワークシ ョップ申込 込書
2014 年こどもミ ミュージカル ルワークショップ申込 込書 20 014 年 8 月 5 日 (火) －8 月 15（金）10 日間 午前 9 時から午後 4 時 学年 年 Grade2‐12 参加 加者氏名 フリガナ 名前 前 ローマ字 字 :__________________________________ 生年 年月日 フリガナ 名字 ロ ローマ字 :_____ ___________________________________ グレード 年 月 日 性別 別 [ ]男・ [ ]女・ 現住 住所 _______________________________ ______________________________ ________________ Numberr Street Apt/Suite _______________________________ _________ _______________________________ [ ] City 郵便番号 号 自宅電話番 番号 緊急 急連絡先 日中 中連絡先・ [ ] 携帯 帯電話 [ ] メールアドレス・___________ ____________________@_______________________________ E‐メ 保護 護者名 オン ンタリオ州健康 康保険番号 主治 治医名 健康 康状態・アレル ルギー等の留意点 点事項 主治医連絡先 先 習い事の経験 験などご記入く ください。 過去 去のワークショップ参加状況 当てはまる るものに√を入れ れてください。 □2009 年春 0 年夏 □2011 年夏 夏 □2010 春/夏 □2012 年春 2014 年ミュージカ カルワークショップ 期間 間：８月５日（ （火）－８月１５日（金）１０ ０日間（１０日の日曜日はお休 休み） 参加 加費：JCCC 会員 員：＄500 一般 般：＄540 （★ ★8 月の時点で で 15 歳以上の参 参加者には HST が加算されます す。） □参加する □参加しない （√ を入れて てください） お支 支払い方法 [ ]] Cheque [ ] C Cash [ ]Debitt Card [ ] Visaa [ ]MasterCaard [ ] AMEX カー ード番号 __________________ ___________________________________有効期 期限 _____________カード名義名 名________________________ 合計 計お支払い金額 額・Total Amount $______________________ ※写真 真付サイズ表を を添えてお申し込み時にご提出 出ください。 FAX でのお申し込み で みはこちらの番号 号へお願いいた たします。 FA AX:(416) 441 234 47 Japan nese Canadian Cultural Ce entre 6 Garam mond Court To oronto ON, M M3C 1Z4 Tel (4 416) 441‐234 45 Fax (416) 4 441‐2347 お支払い方法：参加費は申し込み日を記入した小切手、または VISA・MasterCard・AMEX そして Debit カードでお支払い して頂けます。クレジットカードでのお支払の方はフォームにクレジットカードの番号をご記入ください。（ファックス でのお申し込みも可能ですが、受理順位が多少前後することもあります。）NSF チェックまたは、クレジットカード使用 不可が生じた場合手数料として＄10 が発生することをご了承ください。デビットカードでのお支払いの場合は直接受付 にお越しいただくことになります。 払い戻し規定：原則的には一度お申し込みいただきましたら、ご返金はできませんのであらかじめご了承ください。 健康状態・緊急連絡先:申込書の必須の箇所すべてに詳細をご記入ください。 同意書 私は JCCC ミュージカルワークショップの申し込みにあたり諸規定および募集要項記載事項のすべてを了承の上ここに申 し込み致します。また、参加者は本ワークショップ参加によって生じた損失・損害について、JCCC、主催者、関係者、従 業員にたいして一切責任を問いません。 ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 本ワークショップは日本語で会話ができ、読み書きができることが絶対条件であることを理解しています。参加申し 込み者（参加者名 ）はこの条件を完全に満たしています。 はい いいえ 本ワークショップの指導は児童劇団「大きな夢」の指導のもと、全て日本語で行われることを了解しています。 はい いいえ 本ワークショップは子供キャンプではありませんので、ワークショップ前、及び期間中に、家族の協力が必要となる ことを了解しています。 はい いいえ ワークショップ期間中は開始時間前までに子供のサインインを済ませます。遅刻が最初から予測される場合は受付に 連絡をします。 はい いいえ ワークショップ期間中のピックアップ時間を厳守します。ピックアップに遅れる場合は、ペナルティ料金が科される ことを承知しています。*1 はい いいえ ワークショップ期間中、配役によっては、時間外練習の可能性があることを理解しています。*2 はい いいえ 公演の配役は劇団「大きな夢」に一任します。 はい いいえ ワークショップ期間中、及び公演当日に撮影される写真、ビデオは JCCC の広報や一般メディアで使用される可能性 があることを承知しており、肖像権を放棄します。 はい いいえ 本番公演中の写真およびビデオ撮影が禁止であることを承知しています。 はい いいえ *1 時間厳守が原則ですので、事前の時間延長依頼の受け付けはありません。 *2 強制ではなく、希望者のみ。 劇団講師が様子を見ながら追加練習の必要な役の子供に声をかけます。 写真付サイズ表を添付の上ワークショップに申し込みます。 申込日_______年 ___月 ___日 署名 ________________________________________________ お二人以上での参加をご希望される方は、お一人ずつ参加申込書をご記入ください。申込書をご記入後、直接会館受付ま でお持ちください。指定された申込書受付期間、時間帯以外は申し込みを受理することができません。また、参加人数に 制限があります事を予めご了承ください。 Japanese Canadian Cultural Centre 6 Garamond Court Toronto ON, M3C 1Z4 Tel (416) 441‐2345 Fax (416) 441‐2347