Comments
Description
Transcript
増えている肺がん”－いかに防ぎ治すか
藤田学園第８回市民公開講座テキスト ＊講座名＊ 「くらしと健康」 増えている肺がん ＊講 −いかに防ぎ治すか− 師＊ 『肺がんの予防は防煙＆禁煙：あらゆる健康生活につながる極意』 ■榊原 博樹（藤田保健衛生大学医学部呼吸器内科・アレルギ−科教授 『早期発見のポイントと内科的治療の実際：QOL を大切にする様々な工夫』 ■佐々木文彦（藤田保健衛生大学医学部呼吸器内科・アレルギー科助教授 『ここまで進んだ外科治療』 ■根木 浩路（藤田保健衛生大学医学部呼吸器外科講師） 『大学病院で取り組む終末医療』 ■羽田めぐみ（藤田保健衛生大学病院呼吸器内科病棟） ■尾上ひとみ（藤田保健衛生大学病院呼吸器内科病棟） ■山崎 靖子（藤田保健衛生大学病院呼吸器内科病棟） ■中畑奈津子（藤田保健衛生大学病院呼吸器内科病棟） ＊日 時＊ 平成 17 年 10 月 15 日（土）14:00∼17:00 ＊場 所＊ 藤田保健衛生大学ﾌｼﾞﾀﾎｰﾙ 500（医学部１号館５階） 学校法人藤田学園・藤田学園医学会 プ ロ グ ラ ム 第８回藤田学園市民公開講座 テーマ「くらしと健康」 増えている肺がん −いかに防ぎ治すか 開会の挨拶（14:00∼14:05） 中野 総合司会：辻 浩（学長） 孝雄（医学部教授／実行委員長） セクション１（14:05∼15:05） 座 演題−１ 長：中川 研二（医学部整形外科学教授） 肺がんの予防は防煙＆禁煙：あらゆる健康生活につながる極意 （14:05∼14:35） 医学部呼吸器内科・アレルギー科教授 演題−２ 榊原 博樹 早期発見のポイントと内科的治療の実際：QOL を大切にする様々な工夫 （14:35∼15:05） 医学部呼吸器内科・アレルギー科助教授 佐々木文彦 休憩（15:05∼15:15） セクション２（15:15∼16:15） 座 演題−３ 長：森本紳一郎（医学部内科学教授） ここまで進んだ外科治療 （15:15∼15:45） 医学部呼吸器外科講師 演題−４ 根木 浩路 大学病院で取り組む終末医療 （15:45∼16:15） 大学病院呼吸器内科病棟 羽田めぐみ、尾上ひとみ、山崎 休憩（16:15∼16:25） 総合討論（16:25∼17:00） 座長：中川 研二（医学部整形外科学教授） 森本紳一郎（医学部内科学教授） 次回の案内と閉会の挨拶 滝田 毅（短期大学教授／副実行委員長） 靖子、中畑奈津子 《肺がんの予防は防煙＆禁煙―あらゆる健康生活につながる極意》 藤田保健衛生大学医学部呼吸器内科・アレルギー科教授 榊原 博樹 現 在 、わ が 国 の 死 亡 原 因 の 第 1 位 は 男 女 と も 悪 性 新 生 物（ が ん ）で す 。な か で も 、 肺 が ん は 男 性 が ん の 第 1 位 、 女 性 が ん の 第 3 位 を 占 め て お り 、 年 間 56,000 人 が 肺 が ん で 死 亡 し て い ま す 。 こ れ は 老 衰 23,000 人 、 交 通 事 故 死 9,000 人 と 比 べ て も 著 し く 多 く 、こ の ま ま で は 2015 年 に は 10 万 人 を 超 す と 推 定 さ れ て い ま す 。 肺 が ん の 最 大・最 悪 の 原 因 は 喫 煙 で す 。た ば こ の な い 社 会 が で き る と 、日 本 の 肺がんは 4 分の 1 に減少すると言われています。喫煙は肺がん以外に喉頭がん、 食 道 が ん 、胃 が ん 、肝 臓 が ん な ど 多 く の が ん の 発 生 に 関 与 し て い ま す し 、狭 心 症・ 心 筋 梗 塞 、 脳 梗 塞 、 肺 気 腫 （ 低 肺 機 能 ）、 胃 潰 瘍 、 末 梢 血 管 閉 塞 症 な ど 多 く の 重 大 な 病 気 の 原 因 の 一 部 に な り ま す 。さ ら に 、自 分 自 身 は 喫 煙 し な く て も 家 庭 や 職 場 で 他 人 の た ば こ の 煙 を 吸 い 込 む こ と（ 受 動 喫 煙 ）に よ り 、肺 機 能 が 低 下 し た り 、 肺 が ん の 発 生 が 2 倍 程 度 に 増 え る こ と も 確 実 で す 。受 動 喫 煙 は 乳 児 や 新 生 児 の 死 亡 率 を 高 め た り 、小 児 喘 息 を 発 症 さ せ た り と 、次 世 代 に も 大 き な 損 害 を 与 え ま す 。 た ば こ の な い 社 会 で は 、 肺 が ん の 他 に 狭 心 症 ・ 心 筋 梗 塞 が 36％ 減 り 、 肺 気 腫 が 48％ 減 り 、 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 が 40％ 減 り ま す 。 た ば こ が 止 め に く い の は「 意 志 が 弱 い か ら 」で は な く 、ニ コ チ ン 依 存 症（ た ば こ 依 存 症 ） の た め で す 。 た ば こ 依 存 症 は WHO の 疾 患 分 類 に 入 る 立 派 な 病 気 で す 。 喫 煙 は 日 本 の 肺 が ん を 4 倍 に 増 や し て い ま す し 、第 2 の 死 亡 原 因 で あ る 心 筋 梗 塞 の 原 因 と し て も 、高 血 圧 症 や 高 脂 血 症 と 同 じ く ら い の 重 み を も っ て い ま す 。た ば こ 依 存 症 は 医 師 の 支 援 の 下 に 治 療 さ れ る べ き 病 気 な の で す 。そ れ が 、肺 が ん や 心 筋 梗 塞 の 最 良・最 大 の 予 防 に も な る の で す 。今 ま で の 日 本 の 社 会 は 喫 煙 に 対 し て あ ま り に も 寛 容 す ぎ た よ う で す 。医 療 サ イ ド の 啓 発 も 不 十 分 で し た 。た ば こ と 肺 がんに関する問題を、皆さんと一緒に考えたいと思います。 【講師プロフィール】 昭 和 49 年 、信 州 大 学 医 学 部 卒 業 、名 鉄 病 院（ 名 古 屋 市 ）研 修 医 。昭 和 52 年 、名 古 屋 保 健 衛 生 大 学 （ 現 藤 田 保 健 衛 生 大 学 ） 医 学 部 内 科 助 手 、 昭 和 61 年 同 講 師 。 昭 和 63 年 、 米 国 イ リ ノ イ 大 学 医 学 部 留 学 。 平 成 2 年 、 藤 田 保 健 衛 生 大 学 医 学 部 講 師 に 復 職 。 平 成 6 年 、 同 助 教 授 、 平 成 11 年 、 同 教 授 就 任 。 日 本 呼 吸 器 学 会 指 導 医・理 事 、日 本 ア レ ル ギ ー 学 会 認 定 医・評 議 員 、日 本 呼 吸 管 理 学 会 理 事・東 海 支部長、日本睡眠学会認定医審査委員等を務める。 原発性肺がんの概略 z 気管支粘膜上皮から肺胞に発生する上皮性悪性腫瘍の総称。 z わが国の悪性腫瘍の中で最も死亡数の多い疾患となった。 z 現在１年間に56,000人が肺癌で死亡，2015年には10万人を越すと推定されてい る。 z 男性の癌死亡の第１位，女性では胃，大腸に次いで第３位。 z 肺癌の原因： 男女ともに肺がんが急速に増加 男性では１位，女性では３位となる。 z 喫煙：喫煙係数（１日の喫煙本数ｘ喫煙年数）600以上は高危険群。 たばこをなくすと肺がんは1/4に減少する。生涯たばこを吸い続けると５人に１人は肺 がんで死亡する。最大・最悪の原因物質。 z 環境汚染：排気ガスのベンツピレン，石綿，クロムなど。 z 病理組織分類（４種類の肺がん） z 腺癌：40∼50％，扁平上皮癌：30％，小細胞癌：15％，大細胞癌10％ z 扁平上皮癌と小細胞癌は肺門部の太い気管支に発生しやすい。 z 腺癌と大細胞癌は肺野末梢に発生するものがほとんど。 z 腺癌，扁平上皮癌，大細胞癌は有効な薬剤が類似しており，治療効果や予後に 大きな差がないことから，非小細胞癌として一括されることが多い。 z 小細胞癌は進行が早いが化学療法に対する感受性が高いなど，非小細胞癌と は異なった性格をもっている。 z 発見時には手術成績の比較的良いＩ＋II期が30％，手術成績の良くないIIIA期が 25％，手術のできないIIIB＋IV期が45％。 主流煙より悪い，副流煙→法律による受動喫煙防止義務 たばこの有害物質 たばこは有害物質の紙パック 4000種類の化学物質 200種類以上の有害物質 40種類以上の発癌物質 たばこ一家の悪役三人衆 ニコチン ：強力な血管収縮作用→血圧上昇，血管老化 2.8倍 狭心症，心筋梗塞，脳梗塞，四肢壊疽の原因 3.4倍 4.7倍 46倍 依存性物質 脳の快楽中枢を刺激して依存をつくる→ニコチンが切 れるとイライラして落ち着かなくなる タール ：発がん物質のかたまり 肺がん，喉頭がん，食道がん・・・ 一酸化炭素 ：赤血球と強力に結合して酸素の運搬を障害 血管を損傷して動脈硬化をすすめる 日本における成人喫煙率の推移（性別・年齢層別） 20歳代女性の喫煙率が急速に増加 各国の喫煙率比較 欧米先進国と比べて高い男性の喫煙率 タバコ消費量減少の効果は20 30年後に明らかとなる． 次々世代のために息の長い取り組みが必要． 1 たばこが関係するガン 喫煙と肺癌死亡のリスク 喫煙習慣別脳卒中死亡率 男性40,861人年の14年間の追跡 女性の喫煙 22歳の双子の40歳時を予想した写真 左が喫煙した場合 顔色が悪く、肌に張りがなくなり、しみやそばかすが増え、乾燥したしわの多い皮膚にな る。歯にはヤニがつき、歯肉の色も悪い。タバコは10年以上老化を促進させる。 （アメリカ Action on Smoking and Health ホームページより） http://no-smoking.org/sept01/09-28-01-2.html 2 10万人あたりの生涯リスク 年間95,000人が喫煙が原因とされる疾患で死亡している。 たばこを吸わなければ死亡しなくてよかった人達です。 ジャンボジェットが２日に１機墜落している勘定！ 生涯タバコを吸い続けると５人に１人は肺がんで死亡する。 受動喫煙で20人に１人が死亡する。交通事故死の５倍。 喫煙で早死にする 喫煙による肺がんで死亡 受動喫煙で早死にする 受動喫煙による 心筋梗塞で死亡（ａ） 低体重児 気管支喘息 肺がんで死亡（ｂ） 乳幼児突然死（ｃ） 早死に（ａ＋ｂ＋ｃ） 交通事故死 交通事故 9,000人 自殺 32,000人 老衰 23,000人 住宅地 立入禁止（英国） 内装破損室内 石綿作業（現在） 石綿作業（昔） アスベスト線維濃度 （本/ml） 0.00006 0.01 0.02 0.1 10∼100 生涯リスク 20,000 50,000 700 5,000 １万人あたり年間死亡数 304 喫煙者と非喫煙者の比較 悪性腫瘍発生数 （10万人あたり） 1∼2 115∼230 230∼460 1,151∼2,303 5,000∼20,000 喫煙で肺癌になり死亡 喫煙で早死にする 受動喫煙で肺癌になり死亡 受動喫煙で早死にする 66 31 全死亡 （デンマーク男女5,811名の追跡調査） 1 肺ガン 全ガン 1 13 肺気腫 89 57 38 25 脳卒中 2 2 パーキンソン病 2 1 痴呆症 4 2 自殺 受動喫煙による健康被害 家庭では・・・ 病苦 ８年 非喫煙者 69 77 13年 喫煙者 20 21 Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years‘ observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-911. 喫煙者は健康な人生が12年短く， ５年長く病気に苦しみ，７年早く死ぬ。 健康 34,000人の英国医師を40年間追跡調査 171 心筋梗塞 松崎道幸：http//www.anti-smoke-jp.com/x5kdoui.htm 0 3,000人 2,000人 2,000人 700人 100人 3,800人 1,000人 California Environmental Protection Agency (1997)の報告を基に計算 松崎道幸：http//www.anti-smoke-jp.com/x5kdoui.htm アスベスト線維濃度と悪性腫瘍発生の生涯リスク 受動喫煙の影響の大きさ 環境 50,000人 20,000人 5,000人 57 40 70 60 80歳 Henrik Brønnum-Hansen and Knud Juel ：Abstention from smoking extends life and compresses morbidity: a population based study of health expectancy among smokers and never smokers in Denmark. Tobacco Control 2001; 10: 273-278. 3 健康増進法第25条 QuickTimeý Dz TIFFÅiLZWÅj êLí£ÉvÉçÉOÉâÉÄ Ç™Ç±ÇÃÉsÉNÉ`ÉÉǾå©ÇÈǞǽDžÇÕïKóvÇ-Ç ÅB QuickTimeý Dz TIFFÅiLZWÅj êLí£ÉvÉçÉOÉâÉÄ Ç™Ç±ÇÃÉsÉNÉ`ÉÉǾå©ÇÈǞǽDžÇÕïKóvÇ-Ç ÅB 2002年7月26日可決成立。8月2日公布。2003年4月1日施行。 第五章第二節 受動喫煙の防止 第二十五条 学校、体育館、病院、劇場、観覧場、集会場、 展示場、百貨店、事務所、官公庁施設、飲食店その他の多数 の者が利用する施設を管理する者は、これらを利用する者に ついて、受動喫煙（室内又はこれに準ずる環境において、他 人のたばこの煙を吸わされることをいう。）を防止するために 必要な措置を講ずるように努めなければならない。 QuickTimeý Dz TIFFÅiLZWÅj êLí£ÉvÉçÉOÉâÉÄ Ç™Ç±ÇÃÉsÉNÉ`ÉÉǾå©ÇÈǞǽDžÇÕïKóvÇ-Ç ÅB １日１箱のたばこを１年間吸う と150mlのタールが肺に入り ます。 オーストラリア政府の禁煙CMから 税収に貢献という喫煙者の誤った認識 年間２兆8000億円の赤字 収益合計=２兆8000億円弱 損失合計=５兆6000億円 たばこの実質価格と若者（15∼19歳）の喫煙率の推移 カナダにおける実態（1979∼1991年） 喫煙率（特に若者の喫煙率）を下げるには たばこの値上げが極めて有効 価格2.5倍=>喫煙率３分の１ 禁煙の効果 米国肺協会 4 自動販売機が野放しでは意味のない法律 防煙未成年者対策 未成年者喫煙禁止法 1900年 根本正議員・日本キリスト教婦人矯風会 改正未成年者喫煙禁止法 2000年 罰金50万、店主も罪、年齢確認義務（2001年） 防煙対策 両親の禁煙，教師の禁煙 喫煙の有害性を教育 自動販売機の撤去，たばこの値上げ どうしてたばこは止めにくい？？ ニコチン代替療法 行動パターン変更法 環境改善法 代償行動法 5 《早期発見のポイントと内科的治療》 −ＱＯＬを大切にする様々な工夫− 藤田保健衛生大学 医学部 呼吸器内科・アレルギー科 助教授 佐々木 文彦 肺がんとはどんな病気？ 現在、日本人の死因の第一位は悪性新生物すなわち「がん」ですが、この中でも、 最も死因として多いのが「肺がん」です。肺がんは、見つかったときには手術ができな いほど進行していることが多く、肺がんで苦しまないためには、原因となる喫煙をやめ ること、早期発見のために定期的に検診をうけること、もしかかってしまったときには、 正しい知識をもって適切な治療をうけることが重要です。 肺がんの早期発見のためにはどうしたらよいか？ とにかく定期的に、できれば年２回は肺がん検診をうけることが必要です。肺がん検 診には、胸部レントゲン写真と喀痰（かくたん）検査を組み合わせた一般的なものから、 最近では、ヘリカルＣＴやＰＥＴ（ポジトロンＣＴ）を使った、より精度の高いものまで行わ れています。 肺がんの診断はどのように行うのか？ もし、病院や検診で肺がんが疑われたときには、専門医を受診して、診断を確定する 検査をうけましょう。影のある場所からがん細胞を証明するために、気管支鏡検査やＣ Ｔを使って体外から針を刺す検査（ＣＴガイド下針生検）、胸腔鏡下肺生検などが代表 的な検査法です。さらに肺がんの診断が確定したら、その進行度を調べるために、全 身のＣＴやＭＲＩ、ＰＥＴなどの検査が行われます。 肺がんの内科的治療とは？ がんを完全に治す一番の方法は、手術でがんを取りきることですが、不幸にして手 術ができないほど進行している場合には、内科的治療を行います。内科的治療の中 心は抗がん剤を用いた治療（化学療法）ですが、以前にくらべて、副作用も少なく効果 も高くなってきています。また、少しでも治療中のＱＯＬ（生活の質）をよくするために、 私たちはいろいろな工夫をこらしています。 【講師プロフィール】 昭和５８年、秋田大学医学部卒業後、福井医科大学第三内科で呼吸器疾患の診療と 研究に従事。平成１１年、藤田保健衛生大学呼吸器内科・アレルギー科に講師として 赴任。平成１７年４月より現職。日本内科学会認定内科医・指導医、日本呼吸器学会 専門医・指導医、日本アレルギー学会専門医、日本睡眠学会認定医。医学博士。 藤田学園 第８回 市民公開講座 「肺がん」ってどんな病気？ くらしと健康 増えている肺がん ーいかに防ぎ治すかー 早期発見のポイントと内科的治療 ーＱＯＬを大切にする様々な工夫ー • 最も多く、増えている – がん死亡のなかでは、男性の１位、女性の２位。 • 早期発見が難しい – 見つかった時には、手術できないことが多い？ • 治すことができない – 手術できない場合は、治る見込みが少ない？ 藤田保健衛生大学 医学部 呼吸器内科・アレルギー科 • 苦痛が強い 佐々木 文彦 – 息苦しさ、咳、痰、痛みが強い？ 肺がんの種類（組織分類）と特徴 約半数，末梢型が多い 老若男女、非喫煙者も罹る 抗がん剤は効きにくい 約３０％，中心型が多い 高齢者・重喫煙者に多い 抗がん剤はやや効く 肺がんの症状 約５％，末梢型が多い 老若男女、非喫煙者も罹る 抗がん剤は効きにくい 約１５％，中心型が多い 高齢者・重喫煙者に多い 抗がん剤がよく効く 喀痰（かくたん）細胞診 症状が出たときには、がんが進行していることが多い。 胸部レントゲン写真 見えますか？ バスの検診（間接 撮影）では、これく らいの大きさです。 1 胸部ＣＴ（ヘリカルＣＴ） ＰＥＴ(ポジトロンＣＴ） 薄くてレントゲン写真には 写らない影や、心臓や骨 に重なって見えない影も 見つけることができる。 腫瘍マーカー（血液検査） 健診で肺がんが疑われたらどうする？ • 早期肺がんでは、上昇することは少ない。 – 肺がんの早期発見には、あまり役にたたない。 • 治療効果の判定や再発の推測には有効。 主な腫瘍マーカー 腺がん ＣＥＡ，ＳＬＸ 小細胞がん ＮＳＥ，ｐｒｏＧＲＰ 扁平上皮がん ＳＣＣ，ＳＹＦＲＡ 気管支鏡下肺生検 ＣＴガイド下肺生検 ＣＴ画像を見ながら、目的の部位に針を進めます。 2 胸腔鏡下肺生検・肺切除術 肺がんの病期分類：Ⅰ期・Ⅱ期 Ⅰ A期 全身麻酔下に、３カ所 ほど小さな穴を開け、 その穴から内視鏡や 手術器具を挿入して、 腫瘤の生検や切除を 行います。 Ⅱ A期 肺がんの病期分類：Ⅲ期・Ⅳ期 ⅠB 期 ⅡB 期 病期分類別の治療方針 Ⅲ A期 Ⅳ期 ⅢB 期 全身状態の評価 • PSは多くの癌種で予後不良因子となるためその評価は PSは多くの癌種で予後不良因子となるためその評価は 重要。 • 一般的に非小細胞肺癌ではPS ２以下、小細胞肺癌では 一般的に非小細胞肺癌ではPS２ PS３ PS３以下が化学療法の対象となる。 化学療法の目的 • 小細胞がんでは 治癒をめざす。 Performance Status (Eastern Cooperative Oncology Group) ０ 無症状 １ 軽度の症状。激しい運動以外ほとんどの日常動作が出来る。 ２ 歩行や身の回りの事は可能、時に少し介助を要する。 日中の50% 以上は起きている。 日中の50%以上は起きている。 ３ しばしば介助が必要で、日中の50% 以上は就床している。 しばしば介助が必要で、日中の50%以上は就床している。 ４ 身の回りのこともできず、常に介助が必要で終日就床している。 • 非小細胞がんでは 延命や生活の質 （ＱＯＬ）の改善を めざす 3 化学療法の延命効果 抗がん剤に対するイメージは？ • • • • • • 副作用が強い。 かえって体調が悪くなる。 寿命が縮まる。 髪の毛が抜ける。 食欲がなくなる。 吐き気がする。 とても心配 抗がん剤の主な副作用 自分で分かる副作用 • • • • • • • • • • 副作用を軽減する治療（支持療法） 検査で分かる副作用 • 白血球減少 吐き気・おう吐 • 血小板減少 食欲不振 • 貧血 便秘・下痢 • 肝機能障害 発熱 • 腎機能障害 口内炎 脱毛 全身のだるさ 手足のしびれ がん細胞以外の正常細胞にも 耳鳴・難聴 毒性がある アレルギー反応 （選択毒性がない） • • • • • • • 抗がん剤専用の吐き気止め 白血球を増やす薬剤 血小板成分輸血 よく効く抗生物質 しびれを予防する薬 腎機能低下を予防する薬 中心静脈栄養 標準的な化学療法 当科の標準治療の成績 従来の標準治療 1.0 １年生存率 ５９．８％ １コース ３週 ２週 ４週 休薬 ﾋﾞﾝﾃﾞｼﾝ ｼｽﾌﾟﾗﾁﾝ 現在の当科での標準治療 １コース １週 ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ ﾊﾟｸﾘﾀｷｾﾙ ２週 休薬 生存率 １週 0.8 ＭＳＴ １４．０ヶ月 0.6 当科の標準治療 0.4 0.2 ３週 １０年前の標準治療 ４週 休薬 0 0 100 200 300 400 500 600 生存日数 (日) 700 800 4 放射線療法 がんのある場所に集中して放射線を照射し、 がん細胞を殺します。 週５日間で４週間程度行うのが一般的です。 肺がんの最新治療 • 分子標的治療薬 – がん細胞の増殖・浸潤・転移に関わる遺伝子 の活性を阻害する薬剤 • 新しい抗がん剤 主な副作 用 – 副作用が少なく、効果が高い薬剤 • 個別化医療 – 遺伝子解析によって、治療を選択 • 重粒子線治療 – 高齢者や低肺機能者にも高い効果 ＱＯＬ（生活の質）を保つための工夫 • 治療の目標を明確にする。 – 自分の体力にあった治療法を選ぶ。 • 外来化学療法 – 自分の家で生活しながら標準治療をうける。 • インフォームド・コンセント – 自分の意志で、治療を選択する。 • 肺がん治療を熟知した専門医にかかる。 緩和医療について • 痛み・呼吸困難のコントロール – 局所麻酔薬 （神経ブロック） – 鎮痛薬・鎮痛補助薬 – 麻薬 ： 内服、貼付、持続皮下注射 – 抗うつ薬 – ステント治療 • 社会的・精神的な苦痛に対する対処 • 静かな環境での療養 – ホスピス どのように治療を選ぶべきか？ • 病名の告知 – がんの進行度、組織型を知り、平均的な予後 を理解する。 • インフォームド・コンセント – 主治医から十分に説明を聞いて、自分で納得 して治療を受ける。 – 標準治療を含むいくつかの選択肢を確認する。 • セカンド・オピニオン – 主治医以外の医師（他の病院も可）にも、意見 を求める。 肺がんで苦しまないために • 肺がんにならないために禁煙しましょう。 • 早期発見のために年１∼２回は、検診（で きればＣＴ検診、喫煙者は喀痰検査）を受 けましょう。 • ４５歳以上の重喫煙者で血痰の症状があ る場合には、すぐ専門医に受診しましょう。 • 肺がんの治療は、しっかりとした医学的根 拠のある方法で受けましょう。 5 《ここまで進んだ外科治療》 藤田保健衛生大学医学部呼吸器外科講師 根木 浩路 近年、日本における肺癌死亡は全ての癌死亡の 18.2%を占め、男性では癌死 亡の第一位となっています。肺癌はなおりにくい癌です。最初に発見されたと きにすでに進行していて、手術ができないものが半数以上あります。 ほとんどの方は、好んで外科的治療を選択されることはないと思います。し かし、切除可能であれば手術が癌を根治する最も確実な方法なのです。呼吸器 外科手術は、CT や医療技術の発達、そして近年とくに内視鏡（胸腔鏡）の導入 により格段の進歩を来たしました。 胸腔鏡下手術は、手術創の縮小をもたらし術後の痛みの軽減にも格段に寄与 しています。そこにはもちろん麻酔の進歩も関与していますが、呼吸器外科手 術は胸腔鏡を用いて、従来と同じ内容を持って患者様に提供することを可能と しています。 本日の講演では、肺癌手術の適応からお話を始め、手術の方法をご紹介いた します。そして、 「ここまで進んだ外科治療」という演題に伴い、胸腔鏡下手術 をビデオでお示しいたします。医学の進歩、科学の進歩によってより良い医療 を安全に皆様に提供できるよう努力しております。 【講師プロフィール】 昭和 58 年、藤田保健衛生大学医学部卒業。藤田保健衛生大学病院研修医終 了、平成元年同大学院卒業・医学博士取得。宏潤会大同病院外科勤務、平成 3 年藤田保健衛生大学胸部外科病院講師。平成 6 年同講座講師昇任。平成 16 年 呼吸器外科に所属変更となり現在に至る。日本外科学会認定外科専門医、日本 胸部外科学会認定医、日本呼吸器学会呼吸器外科専門医、ボーイスカウト・ス カウトドクター等の資格を有する。日本外科学会、日本胸部外科学会、日本肺 癌学会、日本呼吸器学会、日本呼吸器外科学会、日本臨床外科学会、日本外科 系連合学会、日本呼吸器内視鏡学会、日本気胸・肺嚢胞性疾患学会会員。 ここまで進んだ外科治療 肺癌の治療法 ここまで進んだ外科治療 z 化学療法 z 放射線療法 z 外科的治療 分子生物学的治療 z 光線力学的治療 z 重粒子線治療 z 藤田保健衛生大学 医学部 呼吸器外科 根木浩路 市民公開講座 Oct. 15th 2005 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 肺癌の病期 確定診断のための検査 1期 肺がんが肺内にある。かつ、リン パ節転移がない。 2期 肺がんが、肺内リンパ節か肺門 リンパ節に転移がある。 3期 2期より進展し、4期より早期。 ３A期：軽度進展 ３B期：重度進展 4期 肺がんが遠隔転移している。 市民公開講座 Oct. 15th 2005 市民公開講座 Oct. 15th 2005 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 治療方針 肺癌に対する手術 手術適応 ¾肺葉切除術 ＋ 縦隔リンパ節郭清 ¾拡大切除術 ＋ 縦隔リンパ節郭清 ¾縮小手術 （ ＋ 縦隔リンパ節郭清） 40% 市民公開講座 Oct. 15th 2005 市民公開講座 Oct. 15th 2005 z 1 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 肺葉切除術＋縦隔リンパ節郭清 拡大切除術＋縦隔リンパ節郭清 標準的肺癌手術 ¾ 肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清 腫瘍 ¾ 周囲臓器合併切除 切除範囲 胸膜 肋骨 心膜 大血管 脊椎など リンパ節郭清 市民公開講座 Oct. 15th 2005 市民公開講座 Oct. 15th 2005 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 縮小手術（ ＋縦隔リンパ節郭清） 内視鏡の導入 z 腫瘍周囲切除（区域切除・部分切除） z z 縦隔リンパ節郭清 z z z 手術創の縮小 痛みの軽減 入院日数の減少 医療費の削減(?) 市民公開講座 Oct. 15th 2005 市民公開講座 Oct. 15th 2005 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 胸腔鏡下手術 肺癌の外科治療 ¾ 腫瘍の確実な切除 ¾ リンパ節郭清 患者様にとって ¾ 確実な切除 ¾ 痛み ¾ 傷跡 市民公開講座 Oct. 15th 2005 市民公開講座 Oct. 15th 2005 z 2 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 外科治療の変遷 手術による痛み ¾ 外科技術の進歩 ¾ 麻酔の発達 外科医の手術法の開拓 科学の進歩 ¾ 手術器具の発達 内視鏡の導入 手術器械 縫合糸 補助材料 全身麻酔の発達 全身管理 ¾ 手術切開創の進歩 侵襲の小さな切開創 市民公開講座 Oct. 15th 2005 市民公開講座 Oct. 15th 2005 ここまで進んだ外科治療 ここまで進んだ外科治療 藤田保健衛生大学 呼吸器外科手術症例数 開胸創の変遷 200 150 100 一般の肺癌標準手術 約30cmの傷と1.5cm の傷１∼２カ所 市民公開講座 Oct. 15th 平成５年からの当院 の肺癌標準手術 約13cmの傷と1.5cm の傷１カ所 2005 胸腔鏡下手術 約 4 cmの傷と1.5cm の傷２カ所もしくは 約 7cmの傷と1.5cm の傷1カ所 ここまで進んだ外科治療 50 0 2002年 市民公開講座 Oct. 15th 2005 2003年 2004年 ここまで進んだ外科治療 2004年呼吸器外科手術症例 肺癌 58 肺癌 治 療 よ り ？ 1. 予防 ： 喫煙しないこと 2. 早期発見 ： 胸部CT検査 気胸 転移性肺腫瘍 縦隔腫瘍 多汗症 症状に気付く 膿胸 良性肺腫瘍 巨大気腫性肺嚢胞症 びまん性胸膜中皮腫 縦隔腫瘍 17 気胸 50 転移性肺腫瘍 25 市民公開講座 Oct. 15th 2005 その他 市民公開講座 Oct. 15th 2005 z 3 ここまで進んだ外科治療 ご清聴ありがとうございました。 藤田保健衛生大学 呼吸器外科 教授 服部良信 講師 根木浩路 講師 須田 隆 助手 長谷川祥子 市民公開講座 Oct. 15th 2005 z 4 《大学病院で取り組む終末医療》 藤田保健衛生大学病院呼吸器内科病棟主任 羽田 めぐみ 近年、肺腫瘍で入院される患者様の数は、年々増加傾向にあります。当院で も、1999∼2003 年には約 20％も増えています。健康に対する意識が高まり、 健康診断などで異常が発見され、精査入院から診断・治療へと移行してゆくか らです。そして、終末期へと移行される患者様も少なくはありません。 かつては、タイトルに記しています終末期という言葉に対して、確実な死へ 向かう過程という暗いイメージだけがつきまとってきましたが、現在では医学 の進歩にともない生存率も高くなってきており、クオリティ・オブ・ライフ（生 活の質）の改善の面でも変化が見られます。 たとえば、1999∼2004 年の当科における肺腫瘍入院患者数の推移を分析しま すと、2003 年までは増加傾向にありますが、2003 年以降の 1 年間では減少し ています。その理由は、これまで入院しなければ施せなかった化学療法が外来 化学療法センターの設置に伴い外来でも受けられるようになったからです。 その一方で、残りの時間が限られた患者様とその家族に対して、一日単位で 変化する状況の中で満足できるクオリティ・オブ・ライフを可能な限り提供す るために、医師、看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士、ソーシャルワーカー などと緊密に連携した援助をすることが必要となります。 そこで、今回は「大学病院で取り組む終末医療」に関して、現在当病棟でチ ームとして取り組んでいる医療について紹介させていただきます。 【講師プロフィール】 1980 年、藤田保健衛生大学衛生学部衛生看護学科卒業、1982 年まで藤田保健 衛生大学病院消化器内科病棟勤務。1992 年より同病院呼吸器内科病棟勤務。 2001 年、一般内科病棟配置換、2002 年副主任。2004 年、呼吸器内科病棟配置 換、主任となり現在に至る。 当科における肺腫瘍入院患者数 総入院数(人) 肺腫瘍入院数（%） 大学病院で取り組む終末期医療 藤田保健衛生大学病院 呼吸器内科・アレルギー科 病棟 1999年 613 163(26.6) 2000年 638 187(29.3) 2001年 604 234(38.7) 2002年 526 231(43.9) 2003年 485 236(48.7) 2004年 594 259(43.6) 当科における肺腫瘍入院患者数の割合 (%) 60 50 割 合 インフォームド コンセント 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 (年) 告知までの流れ インフォームド・コンセント 検査（血液検査、気管支鏡、 レントゲン、CTなど） インフォームド・ コンセント 検査や治療を行う際に、 その内容について主治医から十分な説明を 聞いて、それを理解した上で同意する」 それがインフォームド・コンセントです 肺癌と診断 告知 ＜不可欠の4要素主人公は患者＞ ①正しい説明---十分な情報開示⇒専門用語を使わず対象の 理解度に合わせて ②理解 ③自主性---自主判断 ④同意・選択・拒否---自己決定 1 病状の説明 インフォームド・コンセントを 受ける際に気をつけること １、説明に十分な時間をつくってもらう ２、説明は１人で聞かず、家族などと数人で聞く ３、説明内容はメモをとる ４、専門用語が多くて分りにくい説明もきちんと分るまで 聞くようにする ５、図表などメモを書きながら説明してもらう ６、自分の症状についてつつみ隠さず伝える ★今後の治療や検査についても、その場ですぐに返事をする必要はありま せん。一緒に説明を聞いた人ともよく話し合い、十分納得した上で決めるよう にしましょう。 癌告知を受ける患者様へのサポート ゆっくり話せる時間 落ち着く環境 話の傾聴 医師から 病状と治療 についての説明 看護師からの 補足説明 再説明 家族や周りの人 の協力 患者様 症状に対する 援助 患者様の不安の軽減 癌性疼痛の種類 １、癌自体によるいたみ ２、癌の間接的な原因による痛み ３、癌治療による痛み 2 痛みに影響する因子 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 強い痛み 痛みを減弱させる因子 ・症状の緩和 ・睡眠 ・休息 ・周囲の人々との共感 ・気晴らしとなる行為 ・不安の減退 ・鎮痛薬 痛みなし 痛みを増強させる因子 ・不快感 ・不眠 ・疲労 ・恐怖 ・怒り ・悲しみ ・うつ状態 ・倦怠感 疼痛コントロールスケール 癌性疼痛を治療する上での考え方 検討会 ◆痛みは決して我慢すべきではないこと ◆痛みがあると気分が憂鬱になり眉間にしわが よって険しいかおつきになり日常生活に支障を きたす。 痛みがないと気分が楽になり食欲が向上し、睡 眠が十分取れるようになり日常生活が快適にな る。 疼痛緩和 医療サポート体制 看護援助 内容 タッチング 手をとうして痛みの共感や寄り添う人の存 在感を伝える。 心地よさを感じて疼痛の閾値を上昇させる マッサージ 温罨法 体位の工夫 温めることは発痛物質の排泄をはやめ、血 管拡張により痛みの悪循環を断つ。 体重や加圧などにより痛みが増強すること がある、患者さんが安楽な体位を工夫する ことで痛み、緊張を取り除く。 気分転換 痛みそのものを断つというよりは、痛みの 質をかえ、気分を滅入らせない効果はある。 リラクセーション 痛みによる、不安、緊張の悪循環を断つこ とで痛みの体験の軽減をすることができる。 医師 看護師 臨床心理士 患者さま 薬剤師 栄養士 理学療法士 ケースワーカー 3 終末期医療において 癌と告知されたときからその人にとっての闘病生活が 始まります。患者さんにとって癌という病気はどのような 存在であるかが、その人の生き方にもなり得ると考えま す。外来通院、や入院により治療を受けるにあたり患者 さん、家族が望む、治療・生活を支援し、よりよい環境を 作るために、医師・看護師・栄養士・ケースワーカー・理 学療法士・薬剤師などの他職種がチームでサポートし ています。 4 【藤田学園市民公開講座実行委員会】 委員長 辻 孝雄 医学部・微生物学 副委員長 滝田 毅 短期大学・医学史 企画責任者 中川 研二 医学部・整形外科学 委員 堤 寛 医学部・病理学 委員 森本紳一郎 医学部・内科学 委員 丸田 一皓 学務部長／衛生学部・生化学 委員 栃本 千鶴 衛生学部・地域看護学 委員 小島登美香 大学病院・看護部 委員 丸野内 総医研・応用細胞学 委員 真野 康由 図書館 事務担当 小林 留美 学務部 棣 【問い合わせ先】 〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1-98 藤田保健衛生大学 学務部 TEL 0562-93-2402 FAX 0562-93-4597 MAIL [email protected]