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診断書料金一覧
診断書名
当院診断書
入院証明書（生命保険）
自賠診断書
自賠明細書（月１枚・入外別請求）
後遺症診断書（症状固定後のみ記載可）
障害診断書（測定があるもの）
身体障害者診断書（測定料込み）
身体障害者診断書（生保）
死亡診断書（１通目）退院時
死亡診断書（２通目）１通目のコピー
死亡診断書（生命保険書式）
治癒証明書
受診状況等証明書
雇用保険受給資格に係る病状証明書
福祉用具貸与　意見書（例外給付）
成年後見人制度診断書（２枚）
ストマ用装具使用証明書
看護（介護）に関する証明書
金額証明（月１枚・入外別請求）
入院・通院証明書
（提出先が横浜市安全教育振興会の場合）
手術、放射線照射診療報酬点数確認書
肝炎治療受給者証診断書
特定疾患医療費給付申請書
臨床調査個人票
国民・厚生年金診断書
装具代証明書
健康診断書
精神衛生
おむつ証明書
特殊診断書（英文）
傷病手当見舞金
傷病手当金
同意書
診療情報提供書（Ⅰ）
診療情報提供書（Ⅱ）
訪問看護指示書
事故及び診断書の内容照会文章料
面談料　文章料込み（１時間）
以降３０分ごとに
金額
\3,000
\5,000
\6,000
\3,000
\8,000
\8,000
\10,000
\5,000
\5,000
\2,000
\5,000
\1,000
\1,500
\1,500
\3,000
\8,000
\1,000
\1,000
\1,000
\1,000
\2,000
\1,500
\3,000
\1,000
\3,000
\8,000
\1,000
\2,000
\3,000
\1,000
\3,000
\5,000
（保険点数）　100点
（保険点数）　100点
（保険点数）　250点
（保険点数）　500点
（保険点数）　300点
\10,000
\10,000
\5,000
労災様式
障害給付支給請求書（後遺症）　様式１０号
レントゲンフィルムコピー料金
画像フィルムコピー（１枚につき）
画像ＣＤ－Ｒコピー（１枚につき）
\4,000
\1,000
\1,000
（税抜）
平成28年8月1日
東戸塚記念病院