危害状況（虐待の事実） リスク（状況を複雑化する要因）

危害リスク確認シート
相談・通報のあった高齢者：氏名（
年齢（
） 要介護度（
）日時：
） 性別（
年
）
月
日
①～⑧について、該当項目を○で囲んでください。 「その他」については具体的に書いてください。 記入者（
）
★危害状況（虐待の事実）
① すでに重大な結果が生じていますか？その結果とはどのような状態ですか？
レ
ッ
ド
頭部外傷（血腫 骨折）
栄養失調
腹部外傷
全身衰弱
意識混濁
強い自殺念慮
重度の褥そう
重い脱水症状
脱水症状の繰り返し
その他（
）
② 当事者が保護を求めていますか？求めているなら、その状況を詳しく（ ）に記述してください。
高齢者自身が求めている（
）
虐待者が高齢者の保護を求めている（
）
③ 当事者は次のような訴えをしていますか？
高齢者：
「殺される」
「○○が怖い」
「何も食べていない」その他（
）
虐待者：
「このままでは何をするかわからない」
「殺してしまうかもしれない」その他（
）
レッド：①、②、③に○が１つでもある場合、緊急事例のおそれが強い
イ
エ
ロ
｜
④ 今後、重大な結果をもたらすおそれのある状態がすでに見られますか？それはどのような状態ですか？
頭部打撲
顔面打撲・腫脹
不自然な内出血
やけど
非衛生的
怯え
その他（
）
⑤ 重大な結果をもたらすおそれのある暴力や暴言の繰り返し、ネグレクトの継続がみられますか？
繰り返される暴力（内容や頻度：
）
繰り返され暴言（内容や頻度：
）
継続されるネグレクト（内容：
）
イエロー：①～③に○はないが、④か⑤に○が１つでもある場合、今後、緊急事例になるおそれあり
★リスク（状況を複雑化する要因）
⑥ 虐待を受けている高齢者の状態
認知症程度：Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
意思疎通：困難
不可
Ⅲa
Ⅲｂ
行動上の問題：徘徊
暴力行為
昼夜逆転
寝たきり度： J１
J2
A2
A1
不穏興奮
B1
性格的問題（偏り）
： 衝動的
攻撃的
精神疾患（
）依存症（
M
Ⅳ
B2
粘着質
失禁
C1
その他（
）
C2
依存的
その他（
）
）その他（
）
⑦ 虐待者の状態
精神的安定度： 不安定
虐待の自覚： なし
判断力の低下
その他（
）
虐待を否認
被虐待者への感情： 拒否的
敵対的
長期に渡る介護：
（
）年
介護負担感： やや重い
かなり重い
認知症や介護に関する知識・技術： 不足
性格的問題（偏り）
： 衝動的
障害・疾患： 知的障害
経済的問題： 低所得
非現実的な認識
攻撃的
精神疾患（
失業
借金
その他（
）
その他（
)
誤解
未熟性
)
その他(
支配的
依存的
）依存症（
その他（
）
）その他（
）
その他（
）
被虐待者への経済的依存
⑧ 家庭状況
二人のみの暮らし
副介護者なし
虐待者・被虐待者間の不和の関係
虐待者・被虐待者の共依存関係
虐待者が暴力の被害者
その他の家族や親族の無関心
住環境の悪さ（狭い、高齢者の居室なし）その他（
©AAA（安心づくり安全探しアプローチ）
サービス利用なし
）