参加意向調査票

返送用
討論フォーラム 参加意向調査票
次の１～４のいずれかに○を付け、その他必要事項をご記入の上、同封の「黄色」
の返信用封筒に入れ、切手を貼らずに、平成 26 年 2 月 10 日（月）までに、郵便ポストへ
投函してください。
なお、討論フォーラムへのご参加は、同封の世論調査の回答者ご本人に限らせてい
ただきます。世論調査の回答者以外の方による代理参加はできません。
１ 参加したい
１～４のいずれかに
２ 参加したいが、まだ予定を確定できない
○を付けてください
３ 参加するかどうか迷っている
用事がある・興味がない・
４ 参加したくない
その他（
）
（ふりがな）
① お 名 前：
② ご 住 所：〒
－
札幌市
区
ご住所は、区からご記入ください。現時点で、3 月 15 日までに現在の住所から市内の他の場所へ
の転居を予定されている方は、右の□欄にチェックをし、新しい住所を記入してください。
なお、3 月 15 日時点で札幌市内に在住の方が、討論フォーラムの参加対象となります。
③ 性 別： 男性 ・ 女性
④ 平成 26 年 3 月 15 日時点での年齢：
⑤ 電 話 番 号：
－
歳
－
ご連絡がつきやすい番号をご記入ください。携帯電話でもかまいません。
⑥ 電子メール：
@
日常お使いの方のみ。
○ 記入にあたっての注意事項等については、裏面に記載しております。
○ お気づきの点などがございましたら、裏面にお書きください。
【記入にあたっての注意事項】
○ この「参加意向調査票」
（黄色）は、世論調査の調査票（桃色）とは別に、黄色の返信用封筒に
入れ、切手を貼らずに、平成 26 年 2 月 10 日（月）までに、郵便ポストへ投函してください。
○ １～３に○を付けた方には、2 月下旬までに、討論フォーラムのご案内を差し上げます。なお、
参加希望者が多数の場合には、抽選とさせていただきます。
○ ４に○を付けた方（参加を希望されない方）も、お手数ですが、この用紙をご返送ください。
※ ご質問やお気づきの点などがございましたら、こちらにお書きください。
討論フォーラムへのご参加にあたって、特に主催者側で気を付けることがあれば、こちらにお書
きください（車椅子のお手伝いや食物アレルギーの有無など）。
託児施設（無料）をご利用の方は、スタッフの準備の都合がありますので、お子様の年齢・性別
をお書きください。
＜個人情報の取り扱いについて＞
ご記入いただいた個人情報は、討論フォーラムに関する案内等、当該事業の目的以外に使用すること
はいたしません（札幌市個人情報保護条例第 8 条）
。
札幌市市長政策室広報部市民の声を聞く課
札幌市中央区北 1 条西 2 丁目 札幌市役所本庁舎 1 階
電話番号：011-211-2045（直通）（電話受付時間：平日 8：45～17：15）