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骨盤内放線菌症の 1 例 - 弘前大学大学院医学研究科／医学部医学科
第 22 巻第 2 号，2007 年 症 例 骨盤内放線菌症の 1 例 弘前大学医学部産科婦人科学教室 二 神 真 行・柞木田 礼 子・横 山 良 仁 樋 口 毅・水 沼 英 樹 A case of pelvic actinomycosis Masayuki FUTAGAMI, Ayako TARAKIDA, Yoshihito YOKOYAMA Tsuyoshi HIGUCHI, Hideki MIZUNUMA Department of Obstetrics and Gynecology, Hirosaki University School of Medicine 表 1．初診時の検査所見 は じ め に WBC ▲ 13980/μl RBC 448×104/μl Hb 12.5 g/dl Plt ▲ 45.1×104/μl Neut ▲ 78.0％ Fibrinogen ▲ 568 mg/dl CRP ▲ 3.7 mg/dl CA125 31 IU/L 放線菌症は，Actinomyces 属による稀な慢 性化膿性肉芽腫性感染症である。婦人科領域 では子宮内避妊器具（intrauterine device : IUD）との関連性が注目されている。今回 我々は，尿路感染症として治療をうけていた が改善せず，当科で骨盤内放線菌症を疑い診 腟培養 陰性 カテーテル尿培養 陰性 子宮腟・頸部細胞診 Ⅱ 子宮内膜細胞診 陰性 断治療しえた 1 症例を経験したので報告す 介され手術を予定していた。しかし，子宮傍 る。 結合織の板状硬結が骨盤壁まで達し，あたか 症 例 も癌性浸潤を思わせる局所所見を認めたた 35 歳 め，悪性疾患も念頭におき，同年 9 月精査治 妊娠分娩歴：5 妊 1 産（1 回自然分娩，2 回自 療目的に当科紹介となった。 然流産，2 回人工妊娠中絶） 初診時検査所見（表 1） ：白血球の増加，血小 月経歴：初経 11 歳，28 日周期で整。10 年前 板の上昇，フィブリノーゲンの増加，CRP の に IUD 挿入。 上昇を認めた。腟細菌培養・尿培養検査とも 既往歴：特記事項なし に陰性，子宮頸部・内膜細胞診も異常を認め 現病歴：平成 16 年 4 月に右側腹部痛・発熱の なかった。 ため近医を受診した。その際，腎盂腎炎・尿 初診時内診所見：子宮の右後方に弾性硬で可 管結石の疑いで入院治療を受けた。しかし， 動性不良の腫瘤が触知され，圧痛が著明で， 同年 8 月になっても症状が改善せず市内の総 右の子宮傍結合織に硬結を触知した。 合病院を受診し，子宮筋腫と右水腎症とを指 経腟超音波検査；子宮の背側に径 6 cm 大の 摘された。水腎症は尿管ステント処置により 腫瘤を認め低・高エコー域が混在する嚢胞性 改善した。水腎症の原因として子宮筋腫によ 腫瘤を認めた。 る尿管圧迫が疑われ，同病院の産婦人科を紹 入院後経過：入院直後に骨盤 MRI 検査を行 ― 13 ― （81） 青森臨産婦誌 図 1 骨盤 MRI 検査 T2 強調画像．径 6 cm の変性を伴う腫瘤を認めた。 図 2 開腹所見 右卵巣由来の白色調の腫瘤で，小腸・子宮・直腸・ダグ 図 3 摘出標本 内容は充実性で膿汁を含んでいた。 ラス窩および膀胱子宮窩腹膜と強固に癒着していた。 い，超音波検査と同様に径 6 cm 大の変性を伴 迅速病理診で炎症性腫瘤との診断であった。 う腫瘤を認めた（図 1）。入院時も右下腹痛と 本人に挙児希望がないこと，炎症が子宮・膀 38 ℃台の発熱を認めた。慢性の炎症が疾患 胱子宮窩まで及んでいたため，子宮摘出と右 の中心にあると考えられ， 鑑別疾患としては， 付属器切除を行った。左卵巣は正常であり温 変性子宮筋腫・付属器の膿瘍・子宮内膜症・ 存した。出血量は 504 g で希釈式自己血輸血 虫垂膿瘍などを考えた。しかしながら IUD 800 ml を施行した。 の長期挿入例であったことから，骨盤内放線 摘出標本（図 3）：内容は充実性で膿汁を含ん 菌症を最も強く疑った。そこでペニシリン製 でいた。 剤を 5 日間点滴静注した。使用後に発熱はや 病理組織標本（図 4） ：右卵巣実質内に肉芽腫 や軽快したものの依然として 37 ℃台の微熱 と膿瘍が形成されており， Grocott 染色陽性の が続き，右下腹痛も改善せず，入院 14 日目に 菌塊（ドルーゼ）を認めたため，骨盤内放線 開腹手術を施行した。 菌症と確定診断された。 開腹時所見（図 2） ：右卵巣に由来する白色調 術後経過：平成 16 年 11 月に経過良好で退院 の腫瘤で，小腸・子宮・直腸・ダグラス窩お した。術後 2 か月間経口ペニシリンの内服を よび膀胱子宮窩腹膜と強固に癒着していた。 行い，現在も経過良好である。 ― 14 ― （82） 第 22 巻第 2 号，2007 年 別は困難であろうと思われる。 骨盤内放線菌症の診断は，術前に確定ない し臨床診断がついたものはわずか 20 ％未満 との報告もあり困難である4）。しかし，IUD 使用歴の有無が大変重要である。さらに臨床 症状・内診・炎症マーカー・画像診断を総合 的に判断すれば，少なくとも骨盤内放線菌症 を疑うことは可能かもしれない。本症例も前 医では水腎症があったため，単純な尿路感染 症として治療されていた。また，紹介された 図 4 病理組織像 卵巣実質内に肉芽腫と膿瘍が形成され菌塊 前医の婦人科でも最初は骨盤内の腫瘤を子宮 筋腫と診断し，そのための水腎症とされてい （ドルーゼ）を認めた。 た。しかし子宮筋腫のみで水腎症に至る場合 は，非常に大きな筋腫であることがほとんど 考 察 であり，逆に臍を超えるような大きな筋腫の 産婦人科領域では約 30 年前に IUD 使用者 場合でも水腎症を呈することは多くない。当 の骨盤内放線菌症が報告され，その後多数の 科の診断では，採血で炎症所見があり，骨盤 報告があるが，日常の臨床では非常に稀な疾 MRI 検査で骨盤内膿瘍が疑われ，IUD の長期 患である1）。感染経路としては，子宮頸部，子 使用例ということから放線菌を強く疑うこと 宮傍結合織へは主として粘膜損傷による直接 が可能であった。このことから，IUD の使用 侵入，子宮付属器 / 骨盤腹膜へは主として経 歴と骨盤 MRI 検査による膿瘍の診断が診断 卵管性感染が考えられている。 の一助となろう。そのためわれわれ産婦人科 臨床症状は，腹痛・発熱・体重減少・悪臭 医は，IUD の長期例では骨盤内放線菌症を常 帯下で PID と同様である。内診所見は特徴 に念頭におく必要があると思われる。 的で woody induration と呼ばれ，まるで癌性 確定診断は病理組織学的な菌塊の証明であ 前 病変を触知するかのごとくの所見であり2）， り，本症例でも確定診断はこれによった。こ 医および当科でも同様の内診所見が得られ れまでに子宮頸部，内膜細胞診で診断した症 た。そのため，子宮頸癌の子宮傍結合織浸潤 例5）や経腟超音波ガイド下に生検して診断し やダグラス窩の播種性病変などの悪性疾患と えた症例6）も存在するが稀である。本症例で の鑑別が難しいことも多い。しかし癌が不規 もいずれの細胞診でも異常はなかった。また 則で不均一，周囲との境界が比較的明瞭であ 子宮腔内分泌物や骨盤内膿瘍の嫌気性培養か るのに対し，炎症性病変ではさらに硬く比較 ら放線菌を検出した例もあるが，放線菌の培 的均一で，周囲との境界は不明確でびまん性 養はきわめて困難とされており Hager らは 3） であり，圧痛がやや強いといわれている 。 ２％にすぎないと報告している7）。本症例で 画像所見としての特徴は，嚢胞形成腫瘤の も培養をこころみたが，検出はされなかっ 場合，悪性腫瘍と比べ腫瘤壁が不規則で凹凸 た。 を認め，内容もデブリスを含んで不均一とさ 治療は古くからペニシリン G の大量長期投 れている。当科で施行した経腟超音波検査， 与が原則とされている。6 か月から 12 か月の 骨盤 MRI 検査では境界はやや明瞭であるも 内服治療が有効との報告もあるが，いまだ議 のの，内容の膿汁を反映して変性を疑うよう 論の余地のあるところである。また薬物治療 な混在性のエコー，MRI 信号強度であった。 のみでは再燃の可能性も高いとされるが，文 そのため，画像診断単独では悪性疾患との鑑 献上は予後良好とされており，島袋ら3）の報 ― 15 ― （83） 青森臨産婦誌 726-732, 1973. 告でも 11 例中 9 例で抗生剤のみで治療が可能 であった。しかし慢性陳旧性病変が高度であ 2 ）Goodman HM, Tuomala RE, Leavitt T : Actinomycotic pelvic inflammatory disease simulating malignancy. J Reprod Med, 31 ; 625-628, 1986. る場合は，手術療法を選択することが必要と なる場合もある。本症例でも放線菌症を疑う までに 5 か月以上の期間がすでに経過してお 3 ）島袋 史，佐久本哲朗，長井 裕，仲里 巌，金 城忠雄，金澤浩二：IUD 使用者の骨盤内放線菌症 11 例に関する臨床的検討．産と婦，70；1264-1268， 2003． り，ペニシリン製剤使用後も軽快しなかった ため，手術に踏み切らざるをえなかった。治 療を迅速に行うためにも，まずこの疾患の存 在を念頭において診療にあたる必要があると 4） FiorinoAS : Intrauterine contraceptive device associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol, 87 ; 142-149, 1996. 思われる。 お わ り に 5） 嶋村勝典，田島里奈，武田 理：子宮頸部・内膜 細胞診にて術前診断を得た骨盤内放線菌症の１ 例．沖縄医学会雑誌，40；39-42，2001． 稀な疾患である骨盤内放線菌症を経験し た。IUD 装着者が下腹痛などの臨床症状を 呈した場合は，まず本疾患を疑う必要がある 6） 大野原良昌，津戸寿幸，高橋弘幸，皆川幸久：経 腟超音波ガイド下生検にて確定診断し得た重症 骨盤内放線菌症の１例．日産婦誌，53；1795-1798， 2001． と思われる。 本論文の要旨は，第 119 回日本産婦人科学会東北連 合地方部会（青森市）および第 53 回日本産科婦人科学 会北日本連合地方部会総会（福井市）で発表した。 7 ）Hager WD, Douglas B, Majmudar B, Naib ZM, Williams OJ, Ramsey C, Thomas J : Pevic colonization with actinomyces in women using intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol, 135 ; 680-684, 1983. 参 考 文 献 1 ）Henderson SR : Pelvic actinomycosis associated with an intrauterine device. Obstet Gynecol, 41 ; ― 16 ― （84）