糖尿病の急性合併症 糖尿病ケトアシドーシス ケトアシドーシスの病態

生体統御・造血病態学 目標�
内分泌・栄養・代謝病態系
1. 糖尿病の急性合併症が列挙できる�
糖尿病の急性合併症 3. ケトアシドーシスの病態と検査所見を説明できる。�
2. 糖尿病性昏睡の分類を説明できる。�
4. 非ケトン性高浸透圧性昏睡の病態と検査所見を説明で
きる。�
5. 乳酸アシドーシスについて説明できる�
病態制御内科学（第3内科）!
谷澤 幸生�
6. 糖尿病性昏睡の治療の要点を説明できる。�
7. Sick Day について説明できる。�
糖尿病ケトアシドーシス�
•  強度のインスリン作用不足�
＋グルカゴン作用の増加�
•  高血糖、ケトン体産生亢進�
•  アシドーシス�
•  脱水�
•  意識障害（昏睡）�
ケトアシドーシスの病態�
血中�
中性脂肪合成�
インスリン欠乏およ
びAcyl-CoAの増
加により活性抑制�
ACC�
肝細胞�
脂肪酸合成�
CPT-1�
Malonyl-CoAによ
る活性抑制の解除�
β-酸化�
β酸化亢進�
ケトン体合成�
ケトン体の産生�
ケトン体産生亢進�
1!
発症要因
症状
•  多飲、多尿、体重減少、低血圧、頻脈、皮膚
緊張 turgor の低下
•  嘔気、嘔吐、腹痛　消化器症状はほぼ必発
本態：高度のインスリン作用の不足状態
•  １型糖尿病初発時
•  １型糖尿病患者でのインスリン中断、sick day
•  過呼吸　Kussmaul (クスマウル) 呼吸
•  感染、外傷、重篤な全身性疾患、脳血管障害、
心血管障害など（１型、時に２型糖尿病患者）
•  意識障害、ショック
•  清涼飲料水ケトーシス
sick day
糖尿病性ケトアシドーシスの診断�
•  糖尿病患者が治療中に発熱、下痢、嘔吐をきたし、または食欲不振のため食事が
できないときをsick day（シックディ）と呼ぶ。�
•  sick dayでは、インスリン非依存状態で平常よくコントロールされている患者でも、
著しい高血糖が起こることがある。インスリン治療中の患者ではさらに起こりやすい。�
臨床症状に加えて、
血糖値 250 mg/dl 以上、尿糖強陽性、尿ケトン体強陽性
血液ガス分析で代謝性アシドーシスを証明する。
誘因の分析�
sick dayの対応�
•  食物は口当たりのよいものや消化のよいものを選び、できるだけとり、絶食しない�
•  十分な水分の摂取により脱水を防ぐ。�
•  インスリン治療中の患者では、できるだけ食事がとれるように工夫し、インスリンは
量を変えずに注射を続けることを原則とする。�
•  自己血糖測定を利用して、必要に応じてsliding scale�
•  Sick dayを起こしやすい患者には、対応について、あらかじめ良く指導、指示して
おく。�
–  勝手にインスリンの投与を中断しない！�
–  sick dayのときには医師に連絡し指示を受ける。�
–  発熱、消化器症状が強いときは必ず受診する。�
検査 必須
•  血糖、尿ケトン体、尿糖
•  血清電解質、BUN、クレアチニン
•  血液ガス分析
その他、
•  血液生化学一般、血算、白血球分画
•  ケトン体 （アセト酢酸、ベータヒドロキシ酪酸）の測定を依頼
基礎疾患、合併症等の診断のための検査
糖尿病性ケトアシドーシスの治療�
•  インスリンの投与�
•  輸液（脱水の治療）�
•  電解質補正�
•  メイロン（重炭酸ナトリウム）は原則として投与し
ない。�
•  合併症の予防と治療�
–  感染症�
–  脳浮腫�
–  DIC�
–  低血糖�
–  低カリウム血症�
–  乳酸アシドーシス�
2!
M. T. 18 歳女性 ［主訴］ 入院時現症
意識障害、腹痛、嘔吐 身長 148 cm， 体重 50 kg ， 脈拍 124 /min ， 血圧 114/ 60
［家族歴］弟：1型糖尿病 mmHg， 体温 36.8 ℃
［既往歴］気管支喘息 呼吸数 36 /min (Kussmaul 呼吸 )
［現病歴］ 平成x年、1糖尿病と診断され、以後強化インスリ
ン療法を開始した。平成x＋4年5月からは朝食前 18 U(R)、昼
食前12 U (R)、夕食前 12 U(R)、眠前 10 U(N)のインスリン
自己注射にてほぼ良好な血糖コントロール状況にあった。 意識：JCS I-1（意識清明とは言えない）
眼瞼結膜：貧血 (-) ， 眼球結膜：黄染 (-)
胸部：肺音・清 心雑音 (-) 平成x＋年12月10日頃から咳嗽、喀痰を認めるようになった。
12月16日より発熱、食欲不振、全身倦怠感が出現、12月17日
食事摂取不能のため、自己判断でインスリンを中止した。同
日夜間より嘔吐がみられるようになった。翌朝、当科外来を
受診、血糖が 870 mg/dl であり、緊急入院となった。 腹部：平坦、やや硬、全体に圧痛（+）、反跳痛 (-)、肝脾触知
せず
その他：皮膚口腔粘膜乾燥、turgor 低下、アセトン臭（+）
入院時検査成績 ＜Blood Chemistry＞
この患者に�
何が起こっているのか？�
T.P.
7.8 g/dl
Chol
Alb
4.5 g/dl
AST (GOT)
Glob
3.3 mg/dl
ALT (GPT)
T.B.
0.4 mg/dl
γ-GTP
D.B.
0.2 mg/dl
AIP
699 IU/L
アセト酢酸�
BS
782mg/dl
LDH
184 IU/L
3-ヒドロキシ酪酸�
ChE
193 IU/dl
CRP
2.11 mg/dl
<電解質>
243 mg/dl
137 mmol/l
RBC
K
6.7 mmol/l
Ht
CI
102 mmol/l
Hb
糖�
蛋白�
40 IU/L
UA
49 IU/L
AMY
＞1000 mg/dl
（-）�
55 mg/dl
13,400µ mol/l
PH
7.019
47.3%
PO2�
118.9 mmHg
15.9 g/dl
24,200/mm3�
6.0%
seg
73.0%
Lymph
14.5%
Mono
Plt
10.1 mg/dl
4,200 µmol/l
500万/μｌ
neutro-band
（+++）��
28 mg/dl
1.13 mg/dl
<血液ガス>
WBC
<尿検査>
ケトン�
Cre
＜ CBC＞
Na
BUN
20 IU/L
PCO2
HCO3-�
BE
13.1 mmHg
3.2 mmol/l
-25.9 mmol/l
5%
45.3 万/mm3
糖尿病の急性合併症�
��（糖尿病性昏睡）�
– 糖尿病ケトアシドーシス�
Diabetic ketoacidosis (DKA)�
– 高浸透圧高血糖症候群�
Hyperosmolar hyperglycemic syndrome
(HHS)�
– 乳酸アシドーシス�
– 低血糖症（低血糖性昏睡）�
3!
高浸透圧高血糖症候群�
非ケトン性高浸透圧昏睡の誘因
•  ２型糖尿病患者、特に高齢者に多い。
•  高度の脱水
•  高血糖、高浸透圧血症
–  血糖はしばしば1,000 mg/dl以上。高Na血症。
–  浸透圧が 340 mOsm/l くらいになると意識障害をきたす。
浸透圧 mOsm/l = 2 ×(Na+K)(mEq/l ) + 血漿ブドウ糖（mg/dl）／18
+ BUN(mg/dl)／2.8
•  ケトン体は陰性か、軽度の上昇
–  ケトアシドーシスに比べてインスリン欠乏の程度は軽い。
高浸透圧高血糖症候群の治療
糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)の治療に準じる。!
!
脱水の補正!
•  生理食塩水を用いるのが基本。高浸透圧血症が高度で、Na
> 155 mEq/Lの時に0.45 %食塩水を用いる。!
•  高齢者が多いので、心不全、腎不全に注意しながら輸液量を
決める。!
•  急速な浸透圧の低下は意識障害の遷延を招く（脳浮腫）!
!
インスリンの投与!
•  少量持続静注法。DKAに比べると必要量は少ない。!
電解質の補正!
•  Kの補給。�
糖尿病の急性合併症�
��（糖尿病性昏睡）�
– 糖尿病ケトアシドーシス�
Diabetic ketoacidosis (DKA)�
– 高浸透圧高血糖症候群�
Hyperosmolar hyperglycemic syndrome
(HHS)�
乳酸の産生�
Phosphoenol pyruvate!
Pyruvate kinase!
NADH!
pyruvate!
Pyruvate!
dehydrogenase!
NAD!
lactate!
lactate!
dehydrogenase!
Acetyl-CoA!
– 乳酸アシドーシス�
– 低血糖症（低血糖性昏睡）�
TCA cycle!
4!
乳酸アシドーシス
昏睡の糖尿病患者が搬送されてきたら�
•  ショック、心不全、呼吸不全、低酸素血症、
重症貧血、CO中毒、肝不全、腎不全、敗血
症、アルコールなどの薬物中毒など
•  高浸透圧性非ケトン性昏睡に合併
1.  糖尿病ケトアシドーシス�
2.  高浸透圧高血糖症候群�
3.  低血糖�
•  ビグアナイド薬投与
4.  その他昏睡を来す疾患�
•  ミ ト コ ン ド リ ア 遺 伝 子 異 常 ( M I D D ,
tRNALeu(UUR)3243A→G)
anion gap（[Na+]-{[Cl-]+HCO3-]}の開大（正常12±4mEq/L）
• 
脳血管障害�
• 
心筋梗塞�など�
高乳酸血症（血中レベルが5 mM/L以上）
糖尿病性ケトアシドーシスの発症要因
本態：高度のインスリン作用の不足状態
•  １型糖尿病初発時
•  １型糖尿病患者でのインスリン中断、sick day
•  感染、外傷、重篤な全身性疾患、脳血管障
害、心血管障害な）（１型、時に２型糖尿病患
者）
•  清涼飲料水ケトーシス
検査成績�
症例：Ｋ．Ｎ．　２１歳男性
体温 35.6℃，血圧162/104�
脈拍110，整，意識 JCS 20�
Kussmaul呼吸を認める．�
胸，腹部に異常を認めない．�
身長168 cm，体重83 kg (BMI 29.4)
生来健康であった．中学生の頃尿糖を指摘されたことがあ
るが，血糖検査は正常であった．その後，検診で時に尿
糖を指摘されることがあった．
99年４月はじめより頚部，前胸部に紅色の皮疹が出現，市
販の外用薬で改善しないため近医を受診．当院皮膚科
に紹介となり，４月６日よりステロイド外用薬及び
predonisolone (10 mg/日) の投薬をうけた．
Hb A1c 11.4 %�
抗GAD抗体�1.3 U/ml�
動脈血ガス分析�
�
Na 125 mmol/L, K 4.5 mmol/L�
Cl 99 mmol/L�
CRP 2.36 mg/dl�
BUN 34 mg/dl, Cr 1.71 mg/dl�
GOT 17 IU/L, GPT 17 IU/L, �
AlP 317 IU/L, γGTP 31 IU/L,�
Amylase 824 IU/L�
Elastase I�1,750 ng/dl�
尿酸 13.9 mg/dl�
WBC 19,800 /μL�
Hb 17.8 g/dl，platelet 17.5万/μL�
４月８日，皮膚科外来再来時，意識混濁をきたし，転倒した
ため緊急入院となった．
４月初旬より口渇感を覚え，清涼飲料水を多飲していた．最
近，約７kgの体重減少があった．
血糖 471 mg/dl，尿ケトン強陽性�
�pH �
�paO2 �
�6.981�
�363.9�
�paCO2
�8.9�
�HCO3-�
�2.0�
�Base Excess
�-23.8�
�アニオンギャップ�31.4�
アセト酢酸�2,060 μmol/L�
βヒドロキシ酪酸�3,730 μmol/L�
�
�
�
5!
臨床経過�
ヒューマリンR�
ケトーシスを伴って急性発症する
肥満２型糖尿病（清涼飲料水ケトーシス）
ヒューマカート3／7�
500!
400!
HbA1c!
12!
ヒューマリンN�
10!
300!
8!
200!
•  肥満を伴った若年者に多い．
•  発症以前には耐糖能異常を指摘されたことのないものが
多い．
•  発症前１〜３ヶ月に清涼飲料水の多飲．
•  高血糖に気づかずに清涼飲料水を多飲し，糖毒性による
悪循環に陥りケトーシスをきたす．
6!
•  インスリン分泌は比較的保たれている．
4!
100!
•  急性期はインスリン治療を要するがその後大部分は食事
療法で治療可能．
1!
2!
3!
4!
weeks!
5!
2!
4!
6!
8!
months!
•  抗GAD抗体陰性
6!