TEL/FAX 027-325-7236 - パスポート申請代行・群馬＜浅香行政書士

パスポート代理申請申込（到着後こちらからお電話いたします）
*は必須項目。
受取希望日*：
年
月
日（今日*
月
日）
1. 申請と受け取りの窓口 *
（ご希望の□にチェックを入れてください。）
□ 群馬県パスポートセンター（前橋）
□ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票）
□ 西毛パスポートセンター（高崎）
を当事務所に依頼して取得する
□ 東毛パスポートセンター（太田）
□ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票）
は自分で取得する
□ 吾妻パスポートセンター（中之条）
□ 利根沼田パスポートセンター（沼田）
2. パスポート申請者の情報
フリガナ * （姓）
（名）
申請者名 * （姓）
（名）
ヘボン式ローマ字* （姓）
（名）
性別 *
□男，□女
３ 本籍，現住所等
本籍 *
メールアドレス
＠
住民票の現住所 * 〒
群馬県
FAX番号 *
（
）
電話番号 *
（
）
携帯番号 *
（
）
日中連絡先 * （
）
（勤務先など）
生年月日 *
明治・大正・昭和・平成
年
月
日（満
歳）
４. 日本国内の緊急連絡先
氏名 *
住所 *
申請者との関係 *
電話番号 *
（
）
５.以前取得したパスポートをお持ちの方へ （新規申請の場合は記入不要です）*
□有効期限内である（
年
月
日まで） □期限切れになった
最後に発給を受けた旅券の記号番号：
発行日付：西暦
年
月
日
前回の申請以降戸籍に変更があれば変更の内容
６. 今回取得するパスポートの有効期間 *（未成年者は５年用のみです）
□5年用
□10年用
７. 渡航先での滞在期間 * □３か月未満
□３か月以上
８. 出発予定日 *
平成
年
月
日予定
お問い合わせ。
□未定
TEL/FAX 027-325-7236
浅香行政書士事務所
群馬県高崎市栄町26-18
パスポート代理申請申込（到着後こちらからお電話いたします）
*は必須項目。
受取希望日*：
お申し込みの記入例です
平成○○年
○○月
○○日（今日*
△△月
△△日）
1. 申請と受け取りの窓口 *
（ご希望の□にチェックを入れてください。）
✓ 群馬県パスポートセンター（前橋）
✓ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票）
□ 西毛パスポートセンター（高崎）
を当事務所に依頼して取得する
□ 東毛パスポートセンター（太田）
□ 戸籍謄（抄）本，（必要な場合住民票）
は自分で取得する
□ 吾妻パスポートセンター（中之条）
□ 利根沼田パスポートセンター（沼田）
2. パスポート申請者の情報
フリガナ * （姓）ヤマダ
（名）タロウ
申請者名 * （姓）山田
（名）太郎
ヘボン式ローマ字* （姓）ＹＡＭＡＤＡ
（名）TARO
性別 *
✓男，□女
３ 本籍，現住所等
本籍 *
○○県○○市○○町＊＊＊＊番＊＊号
メールアドレス ＊＊＊＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊＊．ｎｅ．ｊｐ
住民票の現住所 * 〒３＊＊-＊＊＊＊群馬県＊＊＊市＊＊＊町○○○番地
FAX番号 *
（ ０２７＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊
電話番号 *
（ ０２７＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊
携帯番号 *
（ ０＊０ ） ＊＊＊＊ – ＊＊＊＊
日中連絡先 * （ ０＊＊＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊（勤務先など）
生年月日 *
明治・大正・昭和・平成 △△年 △△月 △△日（満 △△歳）
４. 日本国内の緊急連絡先
氏名 *
山田 一男
住所 *
○○県○○市○○町＊＊＊＊番＊＊号
申請者との関係* 父
電話番号 * （ ０２７＊ ） ＊＊＊ – ＊＊＊＊
５.以前取得したパスポートをお持ちの方へ （新規申請の場合は記入不要です）*
□有効期限内である（
年
月
日まで） □期限切れになった
最後に発給を受けた旅券の記号番号：
発行日付：西暦
年
月
日
前回の申請以降戸籍に変更があれば変更の内容
６. 今回取得するパスポートの有効期間 *（未成年者は５年用のみです）
✓5年用
□10年用
７. 渡航先での滞在期間 * ✓３か月未満
□３か月以上
８. 出発予定日 *
平成 ○○年 ××月 △△日予定
お問い合わせ。
□未定
TEL/FAX 027-325-7236
浅香行政書士事務所
群馬県高崎市栄町26-18