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シンポジウム9 - 池田バスキュラーアクセス 透析・内科クリニック

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シンポジウム9 - 池田バスキュラーアクセス 透析・内科クリニック
第60回日本透析医学会 学術集会・総会 シンポジウム9
2015年6月27日(土) 14:00~16:30
第5会場(パシフィコ横浜)
演題番号:SY-09-6
再狭窄病変への挑戦
PTAの方法と開存率
医療法人 心信会
池田バスキュラーアクセス・透析・内科
池田 潔
はじめに
PTAの拡張方法において、高圧拡張では完全拡張した症例と不完全拡張の症
例において開存成績に有意な差がない。
狭窄部位の治療に対して既存のデバイスでは、
①内膜の部分的切れ込みを作った拡張
②内膜を断裂させた高度の拡張
③内膜の炎症を抑制した物質の投与後の拡張
となっている。
再狭窄の原因は内膜のリモデリングなどが知られている。
生理的動脈血流を変化させる実験手法として、
1.動静脈吻合 2.動脈狭窄、結紮の2種類が知られている。
約20年にわたり、秋田大学医学部2病理(高橋正人先生)
では、血流変化に対する動脈リモデリングの解析を目的に
動物(主にウサギ)の総頸動脈と外頸静脈にAVFを作成し
検討を行ってきた。
動物実験モデルにて、低圧拡張と高圧単
回拡張の違いを病理的検証するために検
証実験を依頼した。
AVF後の静脈
内膜肥厚が生じるが、動脈のそれとは形態が、異なる。
イヌAVF3年、静脈閉塞部
静脈閉塞部の内膜肥厚部分には、
外膜側から中膜を貫いたと思われる
血管成分*が豊富に認められる。
矢印は内膜肥厚部。
*
*
*
*
ウサギAVF後、静脈の狭窄部、内膜肥厚がみられ、内膜肥厚部には血管が豊富である。
イヌ静脈閉塞部と同様の所見である。
吻合部に形成された瘤の断面
Stenosis
Anastomosis
中膜
拡張実験②
非手術コントロールのうさぎ頸静脈(2mm弱)にコンクエスト7mm 30atmで7分拡張
拡張実験②
白ウサギにAVFを作成、作成時に静脈に狭窄を作成、狭窄を作成した4週間後
にPTA、その直後に屠殺した。
対象・方法①
実験モデル、日本白ウサギ♂(3-4kg)(n=4)。
池田式(n=2)、高圧単回拡張(n=2)
AVF作成
+
頭側:結紮
心臓側:糸をかけて縫合
狭窄作成
4週間
約33%狭窄(8mm以下)作成
PTA
8mmバルーンで拡張
(30atmで1~2分)
12mmバルーンで拡張
(毎秒2atmの速度で30atmまで)
屠殺
----- -----------------------
1. AVFを作成、静脈の頭側は結紮、心臓側は糸をかけて縫合し、約33%狭窄(8mm以下)を作成。
2. 4週間後にPTA、8mmのバルーンで30atm・1~2分高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
拡張が著明(12mm以上)で、コンクエスト12mmバルーンで毎秒2atmの速度で30atmまで拡張。
30秒固定後一気にデフレート:高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
3. その直後に屠殺、PFAで灌流固定。
糸で狭窄を作成
4週間後
8mm
AVF作成と同時に静脈を縫縮し狭窄を作成、4週後のうさぎ
12mm
高圧単回拡張
コンクエスト8mm 30atm 、30秒拡張
池田式
コンクエスト12mmバルーンで毎秒2atmの速度で30atmまで拡張。
<高圧単回拡張>
<池田式>
結果①
血流量の比較
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
高
圧
低
圧
14-18
14-23
14-19
14-24
AVF作成前
28
35
32
34
AVF作成後
80
0 (spasm)
215
90
4w後屠殺時
250
300
410
234
高圧単回拡張;30atm
高圧単回拡張;30atm
池田式
池田式
高圧単回拡張
14-18_5EM染色×1.25倍
14-18_5.2EM染色×20倍
破裂寸前
14-23_13EM染色×1.25倍
中膜の離開
14-23_13(2)EM染色×20倍
高圧単回拡張
14-18_5HE染色×1.25倍
14-18_5.2HE染色×20倍
中膜の離開
14-23_13HE染色×1.25倍
14-23_13(2)HE染色×20倍
フィブリン血栓
の付着
破裂寸前
池田式
14-19_6EM染色×1.25倍
14-19_6EM染色×20倍
14-24_12EM染色×1.25倍
14-24_11EM染色×20倍
池田式
14-19_8HE染色×1.25倍
14-19_6HE染色×20倍
14-24_11HE染色×1.25倍
14-24_10HE染色×20倍
結果と問題点
1) 2mmであった静脈は、動脈との吻合4週間で12mmに
拡張していた。
2) 拡張後すぐの状態での変化であり遠隔での状態を見て
いなかった。
3) 高圧単回拡張では、内膜の肥厚と断裂が確認できた。
①吻合後2週間してから、狭窄を作製した。
②狭窄に対して、拡張術後4週間おいて病理的検討を行うこと
とした。
拡張実験③
最初の実験では、白ウサギにAVFを作成、その4週間後に静脈に狭窄を作成、
その直後に屠殺した。
しかし、狭窄作成に4週間待つと拡張が大きくなりすぎるため、2週間に変更し
た。また、PTA後の経過を観察するため、狭窄を作成した2週間後にPTA、その4
週間後に屠殺した。
対象・方法②
実験モデル、日本白ウサギ♂(3-4kg)(n=6)。
池田式(n=3)、高圧単回拡張(n=3)
AVF作成
2週間
狭窄作成
右総頚動脈と右外頸静脈 5mm杉田クリップ使用
に側々吻合
約65%狭窄作成
4週間
クリップ解除
4週間
PTA
10mmバルーンで拡張
(20atmで30秒)
----- -----------------------
1.
2.
3.
4.
5.
6.
右総頚動脈と右外頸静脈に側々吻合で動静脈吻合を作成。
2週後静脈心臓側に5mmの杉田クリップで狭窄を作成。
杉田クリップは内径3.5mmを使用し、約65%狭窄を作成。
4週後杉田クリップを解除。
コンクエスト10mmバルーンで20atm・30秒高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
PTA4週後屠殺、PFAで灌流固定。
屠殺
AVF作成
動脈
吻合部
静脈
AVF作成2週間後
吻合部
径10mmに拡大した静脈
杉田クリップで狭窄を作成
約65%狭窄を作成
杉田クリップで狭窄を作成後4週後に解除
10mmバルーンで拡張
コンクエスト
<高圧単回拡張>
<池田式>
AVF作成後、杉田クリップをV側の
心臓側にクリップして2週間おく
クリップから4週間後にPTA施行
4週間後に屠殺
結果②
血流量の比較
800
700
600
500
400
300
200
完全閉塞
100
0
高
圧
低
圧
15-02
15-13
15-20
15-01
15-12
15-19
AVF作成前
AVF作成後
2w後狭窄前
41
32
40
37
30
46
208
105
126
128
98
115
277
358
199
256
212
252
2w+4w後クリッ
2w+4w+4w屠
2w+4w後拡張後
プ解除前
殺時
139
274
280
510
335
40
182
105
255
256
225
285
685
290
462
314
500
高圧単回拡張
15-02_9EM染色×1.25倍
15-02_9EM染色×20倍
15-13_9EM染色×1.25倍
15-13_9EM染色×20倍
内膜肥厚
高圧単回拡張
15-02_9HE染色×1.25倍
15-02_9HE染色×20倍
内膜肥厚
平滑筋細胞の浸潤
内膜肥厚
15-13_9HE染色×1.25倍
15-13_9HE染色×20倍
内膜肥厚
池田式
15-01_7EM染色×1.25倍
15-01_7EM染色×20倍
15-12_10EM染色×1.25倍
15-12_10EM染色×20倍
池田式
15-01_7HE染色×1.25倍
15-01_7HE染色×20倍
15-12_10HE染色×1.25倍
15-12_10HE染色×20倍
結果2
1) 高圧単回拡張群では、拡張術後の4週間で1例が閉塞
していた。
2) 高圧単回拡張群では、明らかな内膜肥厚と平滑筋細胞
の浸潤を認めた。
3) 池田式では、内膜肥厚は高圧単回拡張と比べて明らか
に経度であった。
4) 低圧からの拡張であれば、20気圧から30気圧まで拡
張で加圧しても、内膜は経度の肥厚で断裂することなく拡
張されていた。
15-01_7EM染色×1.25倍
新生血管
15-01_7EM染色×20倍
拡大
目的
内膜面の断裂を抑制し、緩徐な内膜の伸展による低圧頻回拡張法を行ってデ
バイスによる有意差と開存成績を検討した。
対象・方法
2013年1月1日から2015年5月15日に行ったAVF狭窄604例、拡張方法はデバイ
スの normal pressure 以下の加圧まで1~2気圧の低圧から開始し1~2気圧ごと
に徐々に拡張行う。
各加圧では30~60秒ごとに加圧と減圧を繰り返す。完全拡張に近い拡張が得ら
れるまで最終加圧では時間を延長して行う。
Normal pressure 以下でも完全拡張が得られた時点で加圧は終了する。
Elastic recoil 症例は最終加圧で5~10分間行う。
結果
開存期間の比較
(%)
100
90
―A群:Super-non-compliance (n:339)
―B群:Others
(n:488)
80
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.39±3.31
5.33±0.74
B
7.02±2.54
4.66±0.74
70
開 60
存 50
率
40
〔mean±SD〕
30
20
(n.s.)
10
0
0
200
400
開存期間
600
800
1000
(日)
開存期間の比較
(%)
100
90
―A群:Super-non-compliance (n:339)
―B群:Others over 8atm.
(n:213)
80
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.39±3.31
5.33±0.74
B
9.27±2.01
4.70±0.71
70
開 60
存
50
率
40
〔mean±SD〕
30
20
10
(p<0.01)
0
0
200
400
開存期間
600
800
1000
(日)
開存期間の比較(AVFのみ)
(%)
100
―A群:Super-non-compliance (n:188)
―B群:Others over 8atm.
(n:186)
90
80
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.58±3.62
5±0.64
B
9.31±2.09
4.53±0.58
70
開 60
存
50
率
40
〔mean±SD〕
30
20
10
(n.s.)
0
0
200
400
開存期間
600
800
1000
(日)
図29-5 AVF群の比較
(Super-non-compliance)
(%)
100
90
80
70
開 60
存 50
率 40
30
20
10
0
0
―A群:完全拡張
(n:64)
―B群:非完全拡張 (n:54)
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.47±4.26
4.52±0.50
B
7.89±3.48
4.51±0.50
〔mean±SD〕
(※0.149)
200
400
600
開存期間
800
1000
1200 (日)
まとめ
1) 動物実験で、低圧からの頻回拡張(池田式)と高圧単回拡張の組織学
的考察を行った。
2) 高圧単回拡張群では、1例で4週間の間に閉塞を認め組織学的に著し
い内膜肥厚と血栓の付着を認めた。
3) 低圧から頻回拡張では、20気圧の加圧にても内膜肥厚は経度で、平
滑筋の侵入は認めなかった。
今後の方針
低圧からの拡張は、高圧領域にゆっくり達することで
組織学的に有効な拡張方法であることが示唆された。
開存期間を延長するために完全拡張考慮する場合
にも、低圧からの開始が重要だと考えられた。
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