シンポジウム9 - 池田バスキュラーアクセス 透析・内科クリニック

第60回日本透析医学会 学術集会・総会 シンポジウム9
2015年6月27日（土） 14：00～16：30
第5会場（パシフィコ横浜）
演題番号：SY-09-6
再狭窄病変への挑戦
PTAの方法と開存率
医療法人 心信会
池田バスキュラーアクセス・透析・内科
池田 潔
はじめに
PTAの拡張方法において、高圧拡張では完全拡張した症例と不完全拡張の症
例において開存成績に有意な差がない。
狭窄部位の治療に対して既存のデバイスでは、
①内膜の部分的切れ込みを作った拡張
②内膜を断裂させた高度の拡張
③内膜の炎症を抑制した物質の投与後の拡張
となっている。
再狭窄の原因は内膜のリモデリングなどが知られている。
生理的動脈血流を変化させる実験手法として、
1.動静脈吻合 2.動脈狭窄、結紮の２種類が知られている。
約20年にわたり、秋田大学医学部2病理（高橋正人先生）
では、血流変化に対する動脈リモデリングの解析を目的に
動物（主にウサギ）の総頸動脈と外頸静脈にＡＶＦを作成し
検討を行ってきた。
動物実験モデルにて、低圧拡張と高圧単
回拡張の違いを病理的検証するために検
証実験を依頼した。
AVF後の静脈
内膜肥厚が生じるが、動脈のそれとは形態が、異なる。
イヌＡＶＦ３年、静脈閉塞部
静脈閉塞部の内膜肥厚部分には、
外膜側から中膜を貫いたと思われる
血管成分＊が豊富に認められる。
矢印は内膜肥厚部。
＊
＊
＊
＊
ウサギAVF後、静脈の狭窄部、内膜肥厚がみられ、内膜肥厚部には血管が豊富である。
イヌ静脈閉塞部と同様の所見である。
吻合部に形成された瘤の断面
Stenosis
Anastomosis
中膜
拡張実験②
非手術コントロールのうさぎ頸静脈(2mm弱）にコンクエスト7mm ３０atmで７分拡張
拡張実験②
白ウサギにAVFを作成、作成時に静脈に狭窄を作成、狭窄を作成した4週間後
にPTA、その直後に屠殺した。
対象・方法①
実験モデル、日本白ウサギ♂（3-4kg）（n=4）。
池田式（n=2）、高圧単回拡張（n=2）
AVF作成
＋
頭側：結紮
心臓側：糸をかけて縫合
狭窄作成
4週間
約33％狭窄（8mm以下）作成
PTA
8mmバルーンで拡張
（30atmで1～2分）
12mmバルーンで拡張
（毎秒2atmの速度で30atmまで）
屠殺
－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
１． AVFを作成、静脈の頭側は結紮、心臓側は糸をかけて縫合し、約33％狭窄（8mm以下）を作成。
２． 4週間後にPTA、8mmのバルーンで30atm・1～2分高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
拡張が著明（12mm以上）で、コンクエスト12mmバルーンで毎秒2atmの速度で30atmまで拡張。
30秒固定後一気にデフレート：高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
３． その直後に屠殺、PFAで灌流固定。
糸で狭窄を作成
４週間後
8mm
AVF作成と同時に静脈を縫縮し狭窄を作成、４週後のうさぎ
12mm
高圧単回拡張
コンクエスト8mm 30atm 、３０秒拡張
池田式
コンクエスト12mmバルーンで毎秒2atmの速度で30atmまで拡張。
＜高圧単回拡張＞
＜池田式＞
結果①
血流量の比較
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
高
圧
低
圧
14-18
14-23
14-19
14-24
AVF作成前
28
35
32
34
AVF作成後
80
0 (spasm)
215
90
4w後屠殺時
250
300
410
234
高圧単回拡張；３０atm
高圧単回拡張；30atm
池田式
池田式
高圧単回拡張
14-18_5EM染色×1.25倍
14-18_5.2EM染色×20倍
破裂寸前
14-23_13EM染色×1.25倍
中膜の離開
14-23_13(2)EM染色×20倍
高圧単回拡張
14-18_5HE染色×1.25倍
14-18_5.2HE染色×20倍
中膜の離開
14-23_13HE染色×1.25倍
14-23_13(2)HE染色×20倍
フィブリン血栓
の付着
破裂寸前
池田式
14-19_6EM染色×1.25倍
14-19_6EM染色×20倍
14-24_12EM染色×1.25倍
14-24_11EM染色×20倍
池田式
14-19_8HE染色×1.25倍
14-19_6HE染色×20倍
14-24_11HE染色×1.25倍
14-24_10HE染色×20倍
結果と問題点
１） ２ｍｍであった静脈は、動脈との吻合４週間で１２ｍｍに
拡張していた。
２） 拡張後すぐの状態での変化であり遠隔での状態を見て
いなかった。
３） 高圧単回拡張では、内膜の肥厚と断裂が確認できた。
①吻合後２週間してから、狭窄を作製した。
②狭窄に対して、拡張術後４週間おいて病理的検討を行うこと
とした。
拡張実験③
最初の実験では、白ウサギにAVFを作成、その4週間後に静脈に狭窄を作成、
その直後に屠殺した。
しかし、狭窄作成に4週間待つと拡張が大きくなりすぎるため、2週間に変更し
た。また、PTA後の経過を観察するため、狭窄を作成した2週間後にPTA、その4
週間後に屠殺した。
対象・方法②
実験モデル、日本白ウサギ♂（3-4kg）（n=6）。
池田式（n=3）、高圧単回拡張（n=3）
AVF作成
2週間
狭窄作成
右総頚動脈と右外頸静脈 5mm杉田クリップ使用
に側々吻合
約65％狭窄作成
4週間
クリップ解除
4週間
PTA
10mmバルーンで拡張
（20atmで30秒）
－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
１．
２．
３．
４．
５．
６．
右総頚動脈と右外頸静脈に側々吻合で動静脈吻合を作成。
2週後静脈心臓側に5mmの杉田クリップで狭窄を作成。
杉田クリップは内径3.5mmを使用し、約65％狭窄を作成。
4週後杉田クリップを解除。
コンクエスト10mmバルーンで20atm・30秒高圧単回拡張を施行。池田式で拡張を施行。
PTA４週後屠殺、PFAで灌流固定。
屠殺
AVF作成
動脈
吻合部
静脈
AVF作成2週間後
吻合部
径１０ｍｍに拡大した静脈
杉田クリップで狭窄を作成
約65％狭窄を作成
杉田クリップで狭窄を作成後4週後に解除
１０ｍｍバルーンで拡張
コンクエスト
＜高圧単回拡張＞
＜池田式＞
AVF作成後、杉田クリップをV側の
心臓側にクリップして2週間おく
クリップから4週間後にPTA施行
4週間後に屠殺
結果②
血流量の比較
800
700
600
500
400
300
200
完全閉塞
100
0
高
圧
低
圧
15-02
15-13
15-20
15-01
15-12
15-19
AVF作成前
AVF作成後
2w後狭窄前
41
32
40
37
30
46
208
105
126
128
98
115
277
358
199
256
212
252
2w+4w後クリッ
2ｗ+4ｗ+4ｗ屠
2w+4w後拡張後
プ解除前
殺時
139
274
280
510
335
40
182
105
255
256
225
285
685
290
462
314
500
高圧単回拡張
15-02_9EM染色×1.25倍
15-02_9EM染色×20倍
15-13_9EM染色×1.25倍
15-13_9EM染色×20倍
内膜肥厚
高圧単回拡張
15-02_9HE染色×1.25倍
15-02_9HE染色×20倍
内膜肥厚
平滑筋細胞の浸潤
内膜肥厚
15-13_9HE染色×1.25倍
15-13_9HE染色×20倍
内膜肥厚
池田式
15-01_7EM染色×1.25倍
15-01_7EM染色×20倍
15-12_10EM染色×1.25倍
15-12_10EM染色×20倍
池田式
15-01_7HE染色×1.25倍
15-01_7HE染色×20倍
15-12_10HE染色×1.25倍
15-12_10HE染色×20倍
結果２
１） 高圧単回拡張群では、拡張術後の４週間で１例が閉塞
していた。
２） 高圧単回拡張群では、明らかな内膜肥厚と平滑筋細胞
の浸潤を認めた。
３） 池田式では、内膜肥厚は高圧単回拡張と比べて明らか
に経度であった。
４） 低圧からの拡張であれば、２０気圧から３０気圧まで拡
張で加圧しても、内膜は経度の肥厚で断裂することなく拡
張されていた。
15-01_7EM染色×1.25倍
新生血管
15-01_7EM染色×20倍
拡大
目的
内膜面の断裂を抑制し、緩徐な内膜の伸展による低圧頻回拡張法を行ってデ
バイスによる有意差と開存成績を検討した。
対象・方法
2013年1月1日から2015年5月15日に行ったAVF狭窄604例、拡張方法はデバイ
スの normal pressure 以下の加圧まで1～2気圧の低圧から開始し1～2気圧ごと
に徐々に拡張行う。
各加圧では30～60秒ごとに加圧と減圧を繰り返す。完全拡張に近い拡張が得ら
れるまで最終加圧では時間を延長して行う。
Normal pressure 以下でも完全拡張が得られた時点で加圧は終了する。
Elastic recoil 症例は最終加圧で5～10分間行う。
結果
開存期間の比較
（％）
100
90
―A群：Super-non-compliance (n:339)
―B群：Others
(n:488)
80
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.39±3.31
5.33±0.74
B
7.02±2.54
4.66±0.74
70
開 60
存 50
率
40
〔mean±SD〕
30
20
(n.s.)
10
0
0
200
400
開存期間
600
800
1000
（日）
開存期間の比較
（％）
100
90
―A群：Super-non-compliance (n:339)
―B群：Others over 8atm.
(n:213)
80
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.39±3.31
5.33±0.74
B
9.27±2.01
4.70±0.71
70
開 60
存
50
率
40
〔mean±SD〕
30
20
10
(p<0.01)
0
0
200
400
開存期間
600
800
1000
（日）
開存期間の比較（AVFのみ）
（％）
100
―A群：Super-non-compliance (n:188)
―B群：Others over 8atm.
(n:186)
90
80
平均加圧
平均
バルーンサイズ
A
8.58±3.62
5±0.64
B
9.31±2.09
4.53±0.58
70
開 60
存
50
率
40
〔mean±SD〕
30
20
10
(n.s.)
0
0
200
400
開存期間
600
800
1000
（日）
図29-5 ＡＶＦ群の比較
（Super-non-compliance）
（％）
100
90
80
70
開 60
存 50
率 40
30
20
10
0
0
―Ａ群：完全拡張
(n:64)
―Ｂ群：非完全拡張 (n:54)
平均加圧
平均
バルーンサイズ
Ａ
8.47±4.26
4.52±0.50
Ｂ
7.89±3.48
4.51±0.50
〔mean±SD〕
(※0.149)
200
400
600
開存期間
800
1000
1200 （日）
まとめ
１） 動物実験で、低圧からの頻回拡張（池田式）と高圧単回拡張の組織学
的考察を行った。
２） 高圧単回拡張群では、１例で４週間の間に閉塞を認め組織学的に著し
い内膜肥厚と血栓の付着を認めた。
３） 低圧から頻回拡張では、２０気圧の加圧にても内膜肥厚は経度で、平
滑筋の侵入は認めなかった。
今後の方針
低圧からの拡張は、高圧領域にゆっくり達することで
組織学的に有効な拡張方法であることが示唆された。
開存期間を延長するために完全拡張考慮する場合
にも、低圧からの開始が重要だと考えられた。