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卵子ドナー候補者コンタクト・フォーム
卵子ドナー候補者コンタクト・フォーム ● お名前： フリガナ ● 現住所： 郵便番号・zip code ● 自宅電話番号： ご自宅の留守番電話に伝言を残してもよいですか？ はい、詳細メッセージをいつでも残してよい。 はい、緊急の場合のみ詳細メッセージを残してもよい。 はい、電話主の会社名と名前だけのメッセージなら残してもよい。 いいえ ● 勤務先の電話番号： ご勤務先に伝言を残しても良いですか？ はい、詳細メッセージをいつでも残してよい。 はい、緊急の場合のみ詳細メッセージを残してもよい。 はい、電話主の会社名と名前だけのメッセージなら残してもよい。 いいえ ● 携帯電話番号： 携帯電話に伝言を残しても良いですか？ はい、詳細メッセージをいつでも残してよい。 はい、緊急の場合のみ詳細メッセージを残してもよい。 はい、電話主の会社名と名前だけのメッセージなら残してもよい。 いいえ ● E メールアドレス： ● 職業： 1 CROD072208 ● ソーシャル・セキュリティー番号（無い場合はパスポート番号）： ● 配偶者／パートナーの名前（婚姻あるいは同棲している場合）： ● 当センターより、ご自宅、会社、携帯電話などに連絡してもつながらない場合の連絡先を、下記の欄に記入し てください。（例えば、両親、友人、兄弟・姉妹） あなたとの関係：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 緊急時の連絡先（お名前）： 電話番号： 2 CROD072208 対 外 秘 卵子ドナー登録用紙 OD# この登録用紙の中の質問に対し、正直に且つ詳細にわたって答えてください。自分自身の写真を少なくとも 3 枚、そ して子供がいる場合は子供の写真も一緒に提出してください。身分証明として、自分自身の出生証明書、運転免許 証、あるいはパスポートのコピー1 枚を提出してください。それらの書類は CROD 内に対外秘として厳重に保管され ます。 記入年月日： 月 年 日 1. 婚姻歴： 既婚 未婚 別居中 離婚 死別 一緒に暮らしている 名 2. 名 前： 姓 （漢字） ミドルネーム （ローマ字） （フリガナ） 旧姓（該当がある場合のみ）： （フリガナ） その他使っている名前： (ニックネーム・通称など) 3. 住所： Street Address City Apt# State Zip 4. 自宅電話番号： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 3 CROD072208 5. 勤務先電話番号： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 6. 携帯電話番号： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 7. 生年月日： ＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 8. 年 令 ： 満 才 9. ソーシャルセキュリティ番号： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 運転免許証番号（コピーを同封してください）： パスポート番号（コピーを同封してください）： 11. 職 業： （学生の方は「学生」と記述してください） 12. 会社名： （学生の方の場合は学校名） 13. 勤務先住所： （学生の方の場合は学校所在地） 14. 配偶者あるいはパートナーの名前（該当がある場合のみ）： _____________________________________ _____________________________________________ _________________________________________ 姓 名 ミドルネーム 15. 配偶者あるいはパートナーの職業： __________________________________________________________________________ 16. 結婚した年月日（すべての婚姻について）： _________________________________________________________________________ 17. 離婚した年月日（すべての離婚について）： _________________________________________________________________________ 18. 結婚した州、郡、市の名前（すべての婚姻について）： _____________________________________________________________ 19. 離婚した州、郡、市の名前（すべての離婚について）： _____________________________________________________________ 4 CROD072208 20. 現在の産科医/産婦人科医：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住 所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Street Address 21. 以前にも卵子を提供した事がありますか： City, State, Zip Code はい いいえ ある場合いつでしたか： 結果： どこで提供しましたか： 以前あるいは現在､他の登録機関へ願書を提出した事がありますか： はい いいえ ある場合いつでしたか： どこの登録機関でしましたか： 現在も登録されていますか： 22. どこでこのプログラムの事を知ったかここに記入してください (友人の紹介、インターネットなど)： （例: 広告を見て（広告の場合、どの雑誌等であったか記入してください） _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ *個人的プロフィール欄に記載して頂く学校名及び会社名の公表は Yes No （どちらかにチェックして下さい） 5 CROD072208 個人的プロフィール 1. 身 長： _______________________________cm 2. 体 重： _______________________________kg 3. 血液型： 本人 ______________型 （Ｒｈ プラス ／ マイナス） 母親＿＿＿型 父親：＿＿＿型 4. 先祖・民族 （例：日本、韓国、中国、など）： 母方： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 父方： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 5. 人 種： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 6. 自然の髪の色： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 眼の色： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 7. 自然の髪質（当てはまるものにチェックしてください）： 直毛 縮れ毛 ウェーブ 8. 肌の色（当てはまるものにチェックしてください）： 色白 普通 色黒 9. 体格・骨格： 小柄 普通 大柄 10. 宗 教： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 11. 裸眼での視力は（当てはまるものにチェックしてください）： あまり良くない 普通 良い 非常に良い 12. 眼鏡やコンタクトレンズを使用していますか： 眼鏡 コンタクトレンズ 13. あなたは： 近視 遠視 その他 14. 視力は： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 15. 聴覚は普通ですか： 16. 歯の状態は： はい 良くない いいえ 普通 良い 非常に良い 今まで歯の矯正をしたことがありますか： はい いいえ 6 CROD072208 17. 食生活は： 菜食主義-ベジタリアン 非菜食主義-ノンベジタリアン 18. あなたの食生活は： あまり良くない 普通 非常に良い あなたの好きな食べ物は： 19. どのくらい頻繁に体操するなど体を動かしますか： 特に何もしない 時々（週に 3 回以下） 定期的に（週に 5 回以上） プロの運動選手と同じ位 20. どんな運動をしますか： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 21. 現在アレルギーなどはありますか： はい いいえ 「はい」の場合、何に対してのアレルギーですか？ 食物 薬品 環境 その他 22. 上記の質問に関連して、あなたのアレルギーの原因となるものとそれに対する反応を記入してください： 原因： 反応： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 23. 上記のアレルギーの中で (またはそれ以外に)、幼少時代にだけもっていたアレルギーがあれば記入して下 さい： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 24. 今まで整形手術を受けた事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、いつ、何の手術だったか、どうして行われたかここに説明してください： 7 CROD072208 25. 以前に法的な問題を起こしたことはありますか？ 逮捕歴がある場合、ここに記入してください、また該当 がある場合、起訴状況や判決等も記入してください： 26. 下記の表の中で当てはまる事項に記入してください： 全く飲まない たまに飲む 何杯？／ 何本？ 週/月に何度？ コーヒー ビール ワイン その他の アルコール飲料 27. あなたは下記に記されているものを現在又は過去に使用した事がありますか？もしあれば記入してください： は い いいえ 年/月/週に何度使用し ますか？ 使用した期間と、 最後に使用した年月日 たばこ 精神安定剤 抗うつ剤 睡眠導入剤 マリファナ 麻薬（ヘロイン、合成麻薬、 阿片、モルフィネ、コデイン） アンフェタミン ハルシオン トランキライザー コカイン 8 CROD072208 は い いいえ 年/月/週に何度使用し ますか？ 使用した期間と、 最後に使用した年月日 フェンシクリジン 吸入剤（アミル又は ブチルケイエアゾル） その他 (薬品名を記入してください) 教 育 歴 28. 高等学校： あなたは高等学校を卒業しましたか： はい いいえ いいえ にチェックをした場合： 何年生まで終えましたか： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ いいえ にチェックをした場合： 高等教育課程終了認定証を持っていますか： はい いいえ 29. 大学 （一番最近の学歴にチェックして、学校名および専攻学科名を記入してください。） （ ） 専門学校名：専攻 卒業年月 または 予定時期： （ ） 短期大学：専攻 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 卒業年月 または 予定時期： （ ） 4 年制大学：専攻 卒業年月 または 予定時期： （ ） 大学院：専攻 修了年月 または 予定時期： 30. 大学、または最終学歴での成績： 日本の学校を卒業の場合５段階評価： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ アメリカの学校を卒業の場合はＧＰＡ： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （＊GPA の場合同じ５段階となるものの最高スコア表示は４となります。） 9 CROD072208 31. あなたの教育レベルにおける、あるいは将来の職業における最終目標を説明してください： 32. 学業における得意な分野及び不得意な分野（例：数学、化学、美術等）を記入してください： 小 学 校 得意な分野 ： 不得意な分野： 中･高等学校 得意な分野 ： 不得意な分野： 大 学 得意な分野 ： 不得意な分野： コメント： 33. あなたは現在、又は過去に学習機能障害等があったことはありますか（例：失語症など）： はい いいえ 「はい」の場合、どんな症状でしたか。どのような医学的処置を受けましたか。それは効力がありました か： 10 CROD072208 34. あなたの家族の職歴、才能、趣味を記入してください。（例えば： 音楽、絵画、大工仕事、手芸、 スキー、法律、薬学等） 職歴・職業 才能/技術/趣味/興味のある分野 あなた 母親 （最終学歴： ） （最終学歴： ） 父親 兄弟/姉妹 1 兄弟/姉妹 2 兄弟/姉妹 3 兄弟/姉妹 4 母方の祖母 母方の祖父 父方の祖母 父方の祖父 職 歴 35. あなたの現在もしくは一番最近就いていた職業は何ですか： 36. あなたは自分の職業が好きですか： それはなぜですか： 11 CROD072208 37. あなたの職歴を簡略に記入してください。： 職名： 会社名： 働いていた年月日： ∼ 職名： 会社名： 働いていた年月日： ∼ 職名： 会社名： 働いていた年月日： ∼ 38. もしあなたが現在職業に就いている、あるいは学生さんである場合、検診や採卵のために病気欠席そして/ある いは休暇を取る事ができますか？ （採卵前後は続けてお休み頂く事になります） はい 動 いいえ 機 39. なぜあなたはドナーになりたいのですか。理由を説明してください： 40. 自分の性格や人柄を説明して下さい： 12 CROD072208 41. あなたの幼少時代の事を説明してください： 42. あなたの事について： a) 趣味： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ b) 興味： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ c) 才能： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ d) 好きな本、映画、色：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 43.. あなたの卵子の提供を受けるご夫婦にメッセージを贈るとしたら、どんなメッセージを贈りたいですか： 44. あなたにとって、卵子提供による治療結果を知る事は重要ですか： はい いいえ それはなぜですか： 13 CROD072208 45. あなたは卵子提供に関連したことでどんなことが心配ですか： 46. あなたは下記の事柄に同意しますか： a) 将来医療上の緊急事態が発生した時に連絡を受ける事： はい いいえ b) 卵子提供によって生まれた子供が法的に成人してからあなたと連絡をとる事を希望した場合： はい いいえ 47. あなたから卵子提供を受けるご夫婦に対して、身元が分かる情報以外のことで尋ねたい事柄があったらここに 記述してください： 産科歴 才 48. 何歳の時生理が始まりましたか： 49. 生理は定期的にありますか： はい いいえ 50. 生理周期の長さ （注: 生理出血の始まった日を一日目と考え、次の生理出血の始まった日まで） （例：２８日周期、３０日周期）： 日 日 51．生理出血は何日間続きますか （例：４、５日）： 14 CROD072208 52．現在使っている避妊方法： 経口避妊薬を使用していない時は、生理は定期的にありますか： 53. 妊娠した回数： 回 妊娠した年月日（すべて）： 54. 中絶した回数： 回 中絶した年月日（すべて）： 55. 流産した回数： 回 流産した年月日（すべて）： 56. 子供の人数： 人 57. 子供の名前 年齢 性別 はい 生年月日 いいえ 健康状態 58. それぞれの子供の性格を説明してください。 59. あなたのご両親には不妊の問題はありましたか（妊娠困難･流産等）： はい いいえ 「はい」の場合、理由を説明して下さい： 60. あなたの兄弟/姉妹で不妊の問題のある（あった）人はいますか： はい いいえ 「はい」の場合、理由を説明して下さい： 61. 家族で不妊の問題のある(あった)人はいますか： はい いいえ 「はい」の場合、理由を説明して下さい： 15 CROD072208 62. あなたの母親はあなたを妊娠中、ジエチルスチルベストロール(DES)や他の処方薬を摂取していました か： はい いいえ わからない 「はい」の場合、理由を説明して下さい： 63. 以前にも卵子を提供したことがありますか： 64. 過去に手術を受けたことがありますか： はい はい いいえ いいえ ある場合、理由と手術の内容を説明してください： 65. 採血を受けた事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、採血の最中又はその後にめまいを感じた事がありますか： 66. あなたは自分で自分に注射を打った事がありますか： はい はい いいえ いいえ 「はい」の場合、どのような時に打ったか説明してください： 「はい」の場合、自己注射はうまくできましたか： 67. 以前に輸血を受けた事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、どういう状況であったか説明してください： 16 CROD072208 68. その他の重大な病気或いは入院歴についてここに記述してください。治療を受けた年月日も記入してください： 69. 以前に放射線を浴びたり過剰な X 線・レントゲンを受けた事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、理由を説明してください： 70. あなたは以下のような症状を診断されたり、治療を受けた事がありますか。もしあれば、記入してください： は い いいえ 治療を受けた年月日 アメーバ赤痢 肝 炎 肺 炎 単核細胞症 その他 （病名： ） 71. 現在服用している薬の名前とその理由を説明してください： 服用している薬品名： 理由： 服用している薬品名： 理由： 服用している薬品名： 理由： 17 CROD072208 72. あなたもしくはあなたが性生活を持ったことがあるパートナーには以下の症状があった事がありましたか： 自分 パートナー いつ 完治しましたか 該当無し 尿道炎 クラミジア 性病イボ ヘルペス 梅 毒 淋 病 その他の性病（病名を 記入して下さい） 73. 過去６ヶ月間に、生活環境・趣味・課外活動の場において以下の科学物質を摂取したことはありますか。あて はまるすべての物質に×印をつけて、日付と分量、どのくらいの頻度で摂取したかを詳しく記入して下さい。 よく思い出しながら答えてください： 摂取した化学物質： 有毒科学薬品： スプレー： はい はい 煙・排気ガス： 放射線： いいえ いいえ はい はい 鉛・鉛製品： 石綿・石綿製品： 洗剤や溶剤： 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ いいえ いいえ ノミ・ダニパウダー・スプレー： はい はい はい 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ はい いいえ 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ いいえ いいえ いいえ 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ 「はい」の場合、いつ、どのくらい？ その他（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）： いつ、どのくらい？ 18 CROD072208 74. 今までに精神科医又は精神科関係の専門家／カウンセラーにかかった事がありますか： はい いいえ ある場合、それはいつ、どこでですか。 今までに精紳病院に入院した事がありますか。詳しく記入してください： 75. 今までに抗うつ剤を服用した事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、その理由と服用していた年月日、どのぐらいの期間服用を続けていたかを記述してください： 76. 今までに違法ドラッグやアルコール中毒などの問題があった事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、説明してください： 77. 今までに摂食障害（例えば、拒食症、過食症、異常な食べすぎ）などの症状を起した事がありますか： はい いいえ 「はい」の場合、説明してください： 19 CROD072208 あなたの家族の健康についての質問に答えてください。 家族の健康について 78. あなたは養女ですか： はい いいえ 79. あなたのご両親は養子/養女ですか： 母親： はい いいえ 父親： はい いいえ 80. あなたの家族に双子やそれ以上の多胎はいますか： はい いいえ 「はい」の場合、あなたとの続柄は： 81. あなたの家族の身体的な特徴について記述してください： （あなたの家族全員について空白欄の無い様答えてください。） （該当するものにチェック） 母 ✔ 父 ✔ 年 齢 目の色 髪の色 肌の色 身 長 体 格 視 力 兄弟姉妹 １ 兄弟姉妹 ２ 兄弟姉妹 ３ 兄弟姉妹 ４ 母方の祖母 母方の祖父 父方の祖母 父方の祖父 コメント： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 20 CROD072208 82. ご両親の年齢、そして健康状態を記述してください。精神的に、又は身体的になにか大きな病気にかかった事が あれば記述してください： 年 齢 健 康 状 態 過去の病歴/入院歴 母 親 父 親 コメント： 83. ご両親が亡くなっている場合は、死亡時の年齢と死因について記述してください： あなたとの続柄 死亡時の年齢 母親 才 父親 才 死 因 84. 兄弟姉妹の年齢、そして健康状態を記述してください： 精神的に、又は身体的になにか大きな病気にかかった 事があれば記述してください： 年 齢 健 康 状 態 過去の病歴/入院歴 （該当するものにチェック） 兄弟姉妹 1 兄弟姉妹 2 兄弟姉妹 3 コメント： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 21 CROD072208 85. 兄弟姉妹が亡くなっている場合は、死亡時の年齢と死因について記述してください： あなたとの続柄 死亡時の年齢 兄弟姉妹１ 才 兄弟姉妹 2 才 兄弟姉妹 3 才 死 因 86. 祖父母の年齢、そして健康状態を記述してください： 精神的に、又は身体的になにか大きな病気にかかった事 がありますか： 年 齢 健 康 状 態 過去の病歴/入院歴 母方の祖母 母方の祖父 父方の祖母 父方の祖父 コメント： 87. 祖父母が亡くなっている場合は、死亡時の年齢と死因について記述してください： あなたとの続柄 死亡時の年齢 母方の祖母 才 母方の祖父 才 父方の祖母 才 父方の祖父 才 死 22 因 CROD072208 88. あなたには乳幼児期または子供の頃に死亡した姉妹・兄弟がいますか： はい いいえ 「はい」の場合、死亡時の年齢､及び死因は何であったか記述してください： あなたとの続柄 死亡時の年齢 死 因 才 才 89. あなたのお子さんが亡くなっている場合、亡くなった時の年齢とその原因を記述してください： 子供 １． 才 子供 ２． 才 90. あなたの親戚の中で複数の人間がかかっている病気がありますか（例: 糖尿病､心臓病、てんかん）。 そうである場合、あなたとの続柄とその病名を記述して下さい。 病名 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ あなたとの続柄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病名 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ あなたとの続柄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病名 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ あなたとの続柄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 91. 知り得る限りで、あなたの家系に発生している遺伝病や遺伝子異常はありますか： はい いいえ 「はい」の場合、あなたとの続柄と何の症状かを記述してください： 92. あなたの家族に(あなたやあなたの子供も含めて)、以下のような先天異常がある人はいますか。いる場合は下 記の欄に記入して下さい： １） 骨・筋肉・間接・手足： はい いいえ ２） 胃腸器官系： はい いいえ ３） 神経・脳・脊髄： はい いいえ ４） 血液循環器系： はい いいえ 23 CROD072208 ５） 呼吸器系： はい いいえ ６） 臓器系（心臓・肺・腎臓等）： はい いいえ ７） 生殖器・泌尿器系： はい いいえ ８） 代謝機能（ホルモン・酵素等）： はい いいえ ９） 学習機能： はい いいえ 上記の異常について詳しく記入して下さい： 先天異常： 誰が： 原因： 状況： 以下、あなた自身や親族(父母、姉妹・兄弟、祖父母、おじ・おば、いとこ)の中に、以下の症状や病気を持つ人がいる 場合、該当する項目にチェックマークを記入してください： 心 臓 関 係 脳梗塞 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 心臓発作 心 臓 病 動脈硬化 高 血 圧 その他の心臓病 93. 上記心臓病関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 24 CROD072208 視覚/聴覚/臭覚 60 歳以前の聴覚喪 失・難聴 耳の奇形 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 50 歳以前の白内障 盲目 色盲 緑内障 鼻中隔湾曲症 その他の視覚/聴覚 /臭覚の障害 94. 上記視覚／聴覚/臭覚関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 呼吸器官 花粉症 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ ぜんそく 気 腫 結 核 肺ガン 肺炎 その他 95. 上記呼吸器官関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 25 CROD072208 血 液 関 係 貧 血 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 叔父/叔母 いとこ 鎌状赤血球貧血症 血 友 病 白 血 病 免疫欠乏症 その他 96. 上記血液関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 生殖器関係 停留睾丸 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 尿道下裂 前立腺ガン 子宮筋腫 卵巣嚢腫 子宮頚ガン 卵巣ガン その他 97. 上記生殖器関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 26 CROD072208 胃 腸 関 係 潰 瘍 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 叔父/叔母 いとこ 胆 石 A 型肝炎 B 型肝炎 クローン病 嚢胞性繊維症 腸ガン 肝臓病 結腸ガン 潰瘍性大腸炎 その他 98. 上記胃腸関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 皮膚関係 に き び 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 湿 疹 皮 膚 ガン 色 素 障 害 その他の皮膚疾患 99. 上記皮膚関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 27 CROD072208 神 経 系 偏 頭 痛 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 精 紳 薄 弱 50 歳以前の痴呆症 多発性硬化症 （手足）の運動失調症 脳 性 麻 痺 て ん か ん 水 頭 症 ゴシェ病 脊 髄 障 害 ウィルソン病 ハンティングトン舞踏病 そ の 他 100. 上記神経系関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 28 CROD072208 筋肉/骨/関節関係 筋ジストロフィ- 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 狼 瘡 脊椎の奇形 骨粗しょう症 小人病 遺伝性の腰痛 関 節 炎 痛 風 その他慢性筋肉疾患 101. 上記 筋肉/骨/関節関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください。 精 神 疾 患 精神分裂症 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 躁 鬱 病 鬱 病 不安神経症 学習障害 その他 102. 上記精神疾患関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 29 CROD072208 泌尿器関係 腎臓病 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 叔父/叔母 いとこ 直腸障害 その他 103. 上記泌尿器関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 代謝/内分泌関係 糖 尿 病 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 低 血 糖 病 甲状腺ガン 甲状腺障害 甲 状 腺 種 副 腎 障 害 活 動 過 剰 そ の 他 104. 上記代謝/内分泌関連の症状について記入があった場合、詳しく説明してください： 30 CROD072208 そ の 他 アルコール依存症 自分 父 母 兄弟/姉妹 祖父母 叔父/叔母 いとこ 薬物依存症 乳 ガ ン その他のガン その他の症状 105. 上記その他の疾患について記入があった場合、詳しく説明してください： 31 CROD072208 106. 自分自身あるいは自分の家族についてその他のことでレシピアント夫婦にお知らせしたいこと があれば下記のスペースを使って記述してください。(もし必要ならば他の用紙を使ってもかま いません)： 32 CROD072208 上記の情報や記述は私の知り得る限りの範囲で正確且つ真実であり、偽証罪についてカリフォルニア州法で定めら れている法律のもとで自分が記入したことを、私自身の署名でもって表明いたします。 ドナー署名 署名年月日 3 枚以上の自分の写真と、もし自分の子供がいるのであれば、その子供（たち）の写真を（3 枚以上） この登録用紙と一緒に同封するのを忘れないでください。 患者様に代わり、ドナー登録をして頂けることを心より御礼申し上げます 33 CROD072208