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ケース相談シート
施設名
記入者名
記入年月日
〇障害名
（
）
○相談内容（できるだけ具体的に、問題点や困っている内容をご記入ください。）
○ケースの精神・身体状況
〈コミュニケーション〉
理解
□　可
□　不十分
□　不可
表出
□　可
□　不十分
□　不可
〈マヒ〉
□　なし
□　あり
↓
部位：
程度：
〈認知症〉
□　なし
□　あり
↓
程度：
の中には、特記すべき点等をご記入ください。
〈基本動作〉
寝返り
□　自立
□　要介助
□　全介助
起き上がり
□　自立
□　要介助
□　全介助
座位保持
□　自立
□　要介助
□　全介助
立ち上がり
□　自立
□　要介助
□　全介助
立位保持
□　自立
□　要介助
□　全介助
トランスファー
□　自立
□　要介助
□　全介助
〈ADL 〉
食事
□　自立
□　要介助
□　全介助
整容
□　自立
□　要介助
□　全介助
更衣（上)
□　自立
□　要介助
□　全介助
更衣（下）
□　自立
□　要介助
□　全介助
排泄
□　自立
□　要介助
□　全介助
入浴
□　自立
□　要介助
□　全介助
移動
□　自立
□　要介助
□　全介助
移動手段
□　歩行
□　車椅子
□（　）