学校プール開放申込書 - 公益財団法人新宿未来創造財団

学校
開放日程
学校
開放日程
津久戸小学校
8 月 15 日(月)～19 日(金)
戸塚第二小学校
8 月 8 日(月)～16 日(火)
江戸川小学校
8 月 8 日(月)～17 日(水) 土日祝日除く
戸塚第三小学校
8 月 10 日(水)～16 日(火)
市谷小学校
8 月 8 日(月)～15 日(月)
落合第二小学校
8 月 10 日(水)～23 日(火)
早稲田小学校
8 月 4 日(木)～10 日(水)
落合第三小学校
8 月 2 日(火)～9 日(火)
鶴巻小学校
7 月 27 日(水)～8 月 5 日(金) 7/31 を除く
落合第四小学校
8 月 1 日(月)～7 日(日)
牛込仲之小学校
8 月 1 日(月)～10 日(水)
落合第五小学校
8 月 10 日(水)～17 日(水)
富久小学校
8 月 6 日(土)～17 日(水)
落合第六小学校
8 月 9 日(火)～16 日(火)
余丁町小学校
8 月 8 日(月)～15 日(月)
柏木小学校
8 月 17 日(水)～22 日(月)
四谷小学校
8 月 9 日(火)～23 日(火)
西新宿小学校
8 月 3 日(水)～9 日(火)
四谷第六小学校
7 月 28 日(木)～8 月 16 日(火)
西戸山小学校
8 月 10 日(水)～16 日(火)
8/11 を除く
8 月 8 日(月)～21 日(日) ※夜間開放あり
花園小学校
西早稲田中学校
8/11 を除く
7 月 28 日(木)～8 月 16 日(火) の火・木・日曜日
7/31 を除く
天神小学校
8 月 8 日(月)～15 日(月)
落合中学校
8 月 8 日(月)～12 日(金)
戸山小学校
8 月 17 日(水)～23 日(火)
西新宿中学校
7 月 30 日(土)～8 月 5 日(金)
戸塚第一小学校
8 月 8 日(月)～17 日(水) 土日祝日を除く
新宿中学校
8 月 1 日（月）～7 日（日）
7/31 を除く
【開放時間】 午前区分 10:00～12:00
午後区分 13:00～15:00（牛込仲之小・花園小・落合第三小は 16:00 まで）
夜間区分 18:00～20:00（花園小のみ）
※受付時間は各区分終了 30 分前まで
【利用対象】 区内在住・在勤の方、区内小中学校在学の方。区民と同伴の方
※未就学児、中学生以下のご利用には保護者同伴等利用上の注意事項があります。
裏面【利用上の注意】①②をご確認ください。
【利用方法】 下記「学校プール開放申込書」にご記入のうえ、各学校の学校プール開放期間中
に開放受付に提出してください。「入場証」を作成しお渡しします。
２回目以降は入場証を受付に提出してください。
※裏面の【利用上の注意】をご確認・ご了承のうえ、申込書へ記載してください。
キリトリ
【学校プール開放申込書】
【保護者承諾書】
利用上の注意事項を了承し、申し込みます。
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)
住
(ﾌﾘｶﾞﾅ：
)
所
電話番号
年齢・性別
学校名
歳
男 ・ 女
幼 ・ 小 ・ 中学校
年
左記の者が学校プール開放を利用するにあたり、心
臓疾患、皮膚病、耳、鼻、眼の病気はなく、健康状態は
良好であり、かつ、医師からプールに入ることを止めら
れておりませんので、利用することを承諾します。
平成 28 年
月
日
新宿区あて
保護者
印
緊急時連絡 電話番号
この申込書は、学校プール開放の利用要件確認、緊急時の連絡を目的とするほか、【利用上の注意】についてご了承済みとし、
ご提出いただいております。
入場証 No 幼・小中・大
－
【申込時の注意】
＊中 学 生 以 下
＊一般（高校生以上）
保護者の方の「保護者承諾書」への記入・押印が必要です。
区内在住・在勤を証明できるもの（健康保険証・運転免許証等コピー可）の提示が必要で
す。区民と同伴の区外の方が利用する場合も、利用する方の住所が確認できるもの（健
康保険証・運転免許証等コピー可）の提示が必要です。
【利用上の注意】
① 未就学児のご利用の際は、オムツがとれていること、20 歳以上の保護者同伴が必要です。お子様とともに水
着を着用のうえプールに入り、常に付き添ってください。（保護者１名に対し、子ども２名まで入場可。親子の
場合も同様です。）保護者の方自身の申込みも必要です。
②小学３年生以下が中学校のプールを利用する場合と、中学生以下が花園小学校の夜間を利用する場合は、20
歳以上の保護者同伴が必要です。（保護者１名に対し、子ども２名まで入場可。親子の場合は、子どもの人数
は問いません。未就学児の利用は、①と同様です。）
③学校で実施する夏季水泳学習指導とは異なります。各自の自己責任のもと、一般開放としてご利用いただきま
す。健康管理はご家庭でお願いします。
④かぜ、咽頭結膜熱(プール熱)その他感染性の病気にかかっている人や下痢等の症状のある人はご利用いた
だけません。
⑤水泳帽は必ず着用してください。学校プールであり、児童も利用するため、適切な水着の着用をお願いします。
⑥日焼け止めクリーム･サンオイル等は水質低下につながりますので使用できません。
⑦装身具、コンタクトレンズ、水中メガネ（競泳用は可）、ゴムボート、足ヒレ、浮き輪、遊具などは使用できません。
ただし、小学生の場合、ヘルパーなどの補助具の使用は可能です。
⑧飲食物の持ち込みは原則禁止です。水分補給のための持ち込みは水のみ可能です（味付きは不可）。
⑨貴重品は各自で管理してください。紛失・盗難の責任は負いかねます。
⑩飛び込み、潜水は禁止します。各自、事故のないようにご注意ください。
⑪利用者の不注意によるプール内のケガ等は、各自の責任となります。保険の適用はありません。
⑫利用者が多い場合､入場を制限することがあります。その場合､区民･子どもの利用を優先いたします。
⑬光化学スモッグ注意報、その他悪天候等により、開放が中止、中断になることがあります。
⑭自動車・バイク・自転車での来校は禁止です。
⑮プールに関わる場所以外は立ち入り禁止です。
⑯プール使用中は、監視員の指示に従ってください。他の利用者の迷惑となる行為があった場合及び安全確保
のため、退場していただくことがあります。緊急連絡以外のプールサイドでの携帯電話の使用は禁止です。
※上記【利用上の注意】をよくお読みいただき、お申し込みください。
【お問合せ】
公益財団法人 新宿未来創造財団
地域交流課
TEL:3232-5121
※各学校へのお問い合わせはご遠慮いただきますようお願いいたします。
(申込書裏面)