記入用紙

校了・責了
二輪車リサイクル管理票
所有者区分
申込日（受付日）西暦 年 月 日
氏名または名称
所
有
者
指
定
引
取
場
所
住所
電話番号
車台番号打刻位置は○印、
Ｒマーク
貼付位置は×印を記入してください。
排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）について
□ 所有者氏名（名称）
□事業者
□ 所有者住所
所有者確認書類（いずれかを提示ください。）
□廃車申告受付書 □返納証明書（確認書） □標識交付証明書
□軽自動車届出済証 □自動車検査証 □自賠責保険証明書
□納税証明書 □コールセンター確認書
型式と車台番号
（フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左からご記入ください。）
私は表紙裏面の二輪車リサイクル約款に同意します。
−
□ 所有者区分
枚目
表・裏
サイン又は捺印
刷色
・身分証明書照合項目
□ 排出者氏名
□ 排出者住所
□ 証明書番号
□ 署名欄
・現車照合項目
データ管理No.
6011030002
色校
青焼
DDCP出校時チェック欄
□ 型式・車台番号
□ 車両情報
氏名
車両情報 Ｒマーク □有・□無 事業者コード
原動機の種類 □エンジン・□電動
住所
車両状態（引取基準の具備）
電話番号
□二輪車としての形が保たれている
□ガソリン・液類の漏れはない
□異物・後付部品は取り除いている
□電動二輪車の場合、充電電池は取り外している
身分証明書
□運転免許証・□健康保険被保険者証・□その他（ ）
番号
□個人
□自治体等
注番
指定引取場所チェック欄
・確認書類照合項目
車台番号位置記入欄
コード
排 出 者 記 入 用 紙（ S Y 確 認・イン プット → R P 保 管 ）
廃棄二輪車について
（ ）
排出者が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、
下記誓約文の内容をご確認のうえ、署名をお願いします。
【誓約文】 私は、所有者より、本書面記載の廃棄二輪車の廃棄及び処理再資源化等に
関し一切の権限を付与されており、本廃棄処分及び処理再資源化に関し、所有者との間
に問題が生じた場合は、私が全責任を負担します。
□ 車両状態
管理票の記入事項に誤りが
無いことを確認しました。
確認者サイン
管理票番号
20
指定引取場所受領印
流用新規
校了ファイルは
新規作成願います
3枚目オモテ
自動車ﾘｻｲｸﾙ促進ｾﾝﾀｰ 様
二輪管理票
SY受付用（5P）
16-427474
CID
署名（フルネーム）
日付印を使用のこと
11.03.03 くば
初校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正
（6011030001）
を流用
ﾛｯｸ解除
11.03.22 新井
再校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.03.25 新井
三校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.04 くば
四校/文字･ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.07 オオヤマ
六校/文字・ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.14 松本
製版/
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校了・責了
二輪車リサイクル管理票
所有者区分
申込日（受付日）西暦 年 月 日
廃
棄
二
輪
車
取
扱
店
氏名または名称
所
有
者
□個人
□事業者
住所
□自治体等
車台番号位置記入欄
コード
排出者記入用紙（廃二店確認→SYインプット→RP保管）
廃棄二輪車について
電話番号
車台番号打刻位置は○印、
Ｒマーク
貼付位置は×印を記入してください。
排出者（廃棄二輪車を持ち込まれた方）について
所有者確認書類（いずれかを提示ください。）
□廃車申告受付書 □返納証明書（確認書） □標識交付証明書
□軽自動車届出済証 □自動車検査証 □自賠責保険証明書
□納税証明書 □コールセンター確認書 □当店販売車両
型式と車台番号
（フレームに打刻されている全ての英数字、記号を左からご記入ください。）
−
廃棄二輪車取扱店チェック欄
・確認書類照合項目
□ 所有者氏名（名称）
□ 所有者住所
□ 所有者区分
・身分証明書照合項目
□ 排出者氏名
□ 排出者住所
□ 証明書番号
□ 署名欄
・現車照合項目
□ 型式・車台番号
□ 車両情報
□ 車両状態
管理票の記入事項に誤りが
無いことを確認しました。
確認者サイン
私は表紙裏面の二輪車リサイクル約款に同意します。
注番
枚目
表・裏
サイン又は捺印
刷色
データ管理No.
6011030001
色校
青焼
DDCP出校時チェック欄
氏名
車両情報 Ｒマーク □有・□無 事業者コード
原動機の種類 □エンジン・□電動
住所
電話番号
□二輪車としての形が保たれている
□ガソリン・液類の漏れはない
□異物・後付部品は取り除いている
□電動二輪車の場合、充電電池は取り外している
身分証明書
□運転免許証・□健康保険被保険者証・□その他（ ）
番号
指定引取場所チェック欄
車両状態（引取基準の具備）
（ ）
排出者が所有者確認書類に記載された所有者と異なる場合は、
下記誓約文の内容をご確認のうえ、署名をお願いします。
【誓約文】 私は、所有者より、本書面記載の廃棄二輪車の廃棄及び処理再資源化等に
関し一切の権限を付与されており、本廃棄処分及び処理再資源化に関し、所有者との間
に問題が生じた場合は、私が全責任を負担します。
□ 管理票番号と車両の一致
確認者サイン
管理票番号
10
備考欄
指定引取場所受領印
署名（フルネーム）
日付印を使用のこと
流用新規
校了ファイルは
新規作成願います
3枚目オモテ
自動車ﾘｻｲｸﾙ促進ｾﾝﾀｰ 様
二輪管理票
廃二店受付用（6P）
16-403698
CID
11.03.02 くば
初校/
（6009060098）
を流用
ﾚｲｱｳﾄ大幅修正
ﾛｯｸ解除
11.03.18 新井
再校/文字、
ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.03.25 新井
三校/文字、
ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.04 くば
四校/文字、
ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.05 くば
五校/文字、
ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.05 穴田
六校/文字、
ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.07 オオヤマ
七校/文字・ﾚｲｱｳﾄ修正
ﾛｯｸ解除
11.04.14 田中
製版
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