こちらの様式 - 立命館大学

様式 7b
立命館大学図書館長 殿
NO
申
ライブラリーカード発行申請書
請
区
分
Application Type
日
年
月
課長・事務長
生協・ク レオ テ
ックの場合は押
印願います
申 請 担 当 者
印
○
□新規 □継続
継続の場合は、受け取りの際に現在お持ちのライブラリーカードをご提出ください
New
In case of renewal, please submit your current Library Card upon receipt of your new card.
姓
Renewal
日
申請課・事務室
Library Card Application
学習、教育、研究または調査を目的に、立命館大学図書館の利用を希望する一般利用者である以下の方に、
立命館大学図書館利用規程第２条の２により図書館の利用を許可し、ライブラリーカードを
発行されますよう申請します。
申
請
名
Family Name
First Name
利 用 者 氏 名
User Name
フ
生
リ
ガ
ナ
年
月
日
（西暦）
Date of Birth
現
年
YYYY
住
所
月
MM
日
年齢
申請年度 4 月 2 日現在満 22 歳以上であること
Age
Only those 22 years or older by April 2nd of this year can apply.
DD
〒
Current Address In Japan
電
話
番
号
Phone
E
-
M
a
i
自宅
携帯
Home
Mobile
l
＠
□退職教職員
雇用期間の定めのない教職員として勤務し定年退職された方
Mandatory retired faculty or staff who was a tenured employee
□専任教職員（雇用期間の定めのない教職員）の家族 : 続柄（
Family member of a tenured faculty or tenured staff member
）
User Categories
間
Period
62
年度
所属部課長による申請
申請担当者は専任職員ま
たは契約職員であること
本学で当該業務を主管する部課の課長による申請で
申請担当者は本学専任または契約職員であること
または 株式会社クレオテックの部長の職にある方に
よる申請で当該部長の方の押印があること
生活協同組合の所属する部署の上長による申請で
当該上長の方の押印があること
Part-time staff
□本学の業務を受託する会社の従業員で主に
学内で勤務する方 Subcontracted staff who work at Ritsumeikan
□立命館生活協同組合職員 Ritsumeikan CO-OP Staff Member
期
本学専任教職員による申請
→
□事務補助職員 □時間雇用職員（学生を除く）
利 用 者 区 分
54
relationship
有効期限 ： 原則、申請年度中 1 年度間
Temporary staff
人事課長、給与厚生課長
または最終所属部課の課
長による申請
有効期限 ： 申請年度内の雇用期間、委託契約期間等の範囲 →
年
月
日～
□立命館大学または APU が有料で開講する講座の受講生
年
月
講座主管課長による申請
Paying lecture participant at Ritsumeikan Univ. or APU
有効期限 ： 申請年度内の講座開講期間の範囲
→
年
月
日～
年
月
□個別に図書館利用のための手続きを定める団体の会員等
）
日
62
日
64
Member of a group with separately established procedures for library use
団体名称（
62
有効期限
年
月
日～
年
月
日
有効期限
年
月
日～
年
月
日
□平井嘉一郎記念図書館（2016 年 3 月までは衣笠図書館／衣笠キャンパス）
Hirai Kaichiro Memorial Library (Kinugasa Library until March 2016 / Kinugasa campus)
□メディアセンター（びわこ・くさつキャンパス）
受
取
場
所
Receipt Location
Media Center (BKC)
□メディアライブラリー（びわこ・くさつキャンパス アクロスウイング 2 階）
Media Library (BKC, Across Wing 2F)
□OIC ライブラリー（大阪いばらきキャンパス B 棟 2 階）
OIC Library (OIC, Building B 2F)
事務室使用欄
Office Use Only
記入点検
利用者マスター検索
データ入力
カード作成
窓口交付の場合
申請担当者交付の場合
□氏名 □生年月日 □住所 □自宅電話 □携帯電話 □期間 □利用者区分 □所属機関等 □受取場所
□なし □あり（旧マスター番号
） 特記事項 □なし □あり（
） 担
○
利用者番号 0900利用区分 □退職 54 □特 B:62 □市民 B:64
有効期限 □通年 □前期 □後期
担
旧マスター削除
月 日 ○
担
担
データ抽出
月 日 ○
カード作成
月 日 ○
本人確認方法 □身分証（
□学内便送付
月
）の提示 □個人情報（
担 宛先（
日 ○
）確認
月
日 担
○
）
図書館サービス課 2015.7 制定
申請書裏面
※
記入内容に訂正のあるものは無効です。
Amendments to the content of this form are not valid.
※
この申請書を利用者本人が「受取場所」欄に記載されている図書館のカウンターに持参してください。継続の場合は、現在お使いのライブラリーカードを
この申請書とともに持参してください。利用者本人以外にはカードを交付いたしません。
Please bring this form to the counter of the library that is listed in the "Receipt Location" field of this form. For renewing applicants,
please bring your current library card with this form. Only the person indicated in the “User Name” field can receive a card.
カードの交付は、新規作成の場合は有効期間が始まってから、前期セメスターから後期セメスターへ継続する場合は 9 月 1 日以降、次年度に継続する場
合は 3 月 1 日以降です。申請者または利用者本人が事前にこの申請書を図書館に提出された場合は、「受取場所」欄に記載された図書館のカウンター
でご準備のうえ、利用者本人の来館をお待ちします。
For new applications, cards cannot be issued before the start of the card’s validity period. For renewal applications from the spring to fall
semester, cards cannot be issued before September 1. For renewal applications for next academic year, cards cannot be issued before
March 1. In the case that an applicant or user pre-submits this application to the library, we will wait for the user to visit the Library
Counter marked on the “Receipt Location ”field of this form.
※
※
※
※
住所変更など、記載内容に変更がある場合はご連絡ください。
In case of a change of address, phone, E-mail address or any other changes to content in this form please contact us.
申請書に記載された個人情報は、学術情報施設（図書館）の利用についてのみ使用し、それ以外の目的では一切使用しません。
Personal information supplied in this application will only be used by the academic information facility (library), and for no other purpose.
必要がなくなったあなたの個人情報について、大学が責任を持って速やかに廃棄処分します。
If your information is no longer required, the university will promptly dispose of it in a responsible manner.
変
更
届
出
欄
（
１
）
届出日（西暦）
Notification of Change
現
住
所
年
月
日
年
月
日
〒
Current Address In Japan
電
話
番
号
Phone
E
-
M
a
i
自宅
携帯
Home
Mobile
l
＠
（任意/Optional）
変
更
届
出
欄
（
2
）
届出日（西暦）
Notification of Change
現
住
所
〒
Current Address In Japan
電
話
番
号
Phone
E
-
M
a
i
自宅
携帯
Home
Mobile
l
＠
（任意/Optional）
事務室使用欄 Office Use Only
領収日 点検者
カード交付
月 日 担
○
有効期限 □通年 □前期 □後期
月 日 担
○
備考
変更内容データ入力(1)
変更内容データ入力(2)
変更項目 □住所 □自宅電話 □携帯電話 □E-Mail
変更項目 □住所 □自宅電話 □携帯電話 □E-Mail
月
月
担
日 ○
担
日 ○