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平成27年度高齢者等地域リハビリテーション支援事業の報告書

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平成27年度高齢者等地域リハビリテーション支援事業の報告書
脳卒中懇話会、連携パス等による地域リハ
推進への板橋区医師会の取り組み
板橋区医師会 吉野 正俊
東京都区西北部の概要
板橋区
北区
練馬区
豊島区
54万人
33万人
72万人
29万人
地域内の人口188万人
39
板橋区の医療資源の特徴
人口 約54万人
高齢化率(65歳以上) 22.4%
区西北部医療圏の病床の7割が板橋区に集中
特定機能病院:2施設(日大板橋、帝京)
地域医療支援病院:1施設(豊島病院)
旧都立病院:2施設
(豊島病院、東京都健康長寿医療センター)
 板橋区医師会病院
 回復期リハビリ病床を持つ病院:6病院以上
 診療所:321
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板橋区医師会の医療連携
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板橋区「認知症」を考える会(平成16年1月28日)
板橋区脳卒中懇話会 (平成18年4月26日)
板橋区の乳がんを考える会 (平成18年12月19日)
板橋区の慢性腎臓病を考える会(平成20年5月24日)
板橋区糖尿病対策推進会議 (平成20年7月14日)
板橋区虚血性心疾患連携検討会(平成21年12月11日)
在宅療養ネットワーク懇話会(平成22年3月29日)
板橋区大腿骨頸部骨折懇話会(平成23年2月21日)
板橋区膠原病リウマチ性疾患連携の会(平成26年10月9日)
板橋区脳卒中懇話会
 平成14年より活動。平成18年4月に発展的結成
 代表世話人:板橋区医師会監事 弓倉 整先生
 各大学病院、都立病院その他主要病院および板橋区保健所をメンバー
 脳梗塞急性期医療ネットワーク体制の構築
 平成17年にt-PAの脳梗塞に対する治療が保険認可
 発症後3時間以内の壁
 東京都の地域医療計画に基づく脳卒中の医療連携体制の構築
 平成21年、東京都脳卒中患者救急搬送体制
 脳卒中地域医療連携パスモデルの作成
 急性期から慢性期、在宅、外来通院にいたるまで、途切れる事のない医療
を提供できる体制の構築
 医療保険における地域医療連携パスの評価
 平成20年より評価。平成22年より診療所に拡大
 脳卒中患者実績調査
 5945名(平成18~26年、急性期病院9施設を対象)
 学術講演会・区民公開講座
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板橋区脳卒中懇話会のメンバー
•板橋区内の脳卒中診療を行っ
ている病院
•板橋区消防署
•板橋区(行政)
•板橋区医師会
板橋区脳卒中懇話会の活動
•脳卒中患者実態調査
•顔の見える連携
•板橋区医師会会員向け研修会
•区民向け脳卒中啓発講演会
•部会の設置
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板橋区脳卒中懇話会の部会
ー多職種協働で地域包括ケアへー
•MSW部会
•リハビリテーション部会
循環器科も
加わる
脳外科
神経内科
リハビリ科
板橋区医師会
板橋区脳卒中懇話会
本会
日大板橋病院
帝京大学病院
板橋中央総合病院など
急性期病院
イムスリハビリテーション病
院、竹川病院、慈誠会病院
など
回復期リハ病院
リハビリテーション
部会
MSW部会
ソーシャルワーカー
セラピスト
それぞれの部会には、世話人がオブザーバーとして参加
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国がイメージする脳卒中の医療連携
《地域連携クリティカルパスによる医療の提供》
急性期
地域連携診療計画
管理料900点
【応急手当・病院前救護】
地域連携診療計画
退院時指導料Ⅰ:600点
回復期
【回復期に行うリハビリ】
連携
発症 【急性期医療】
○○○病院、○○○病院
維持期
○○医療センター
地域連携診療計画
退院計画加算100点
【在宅復帰支援】
連携
地域連携診療計画
退院時指導料Ⅱ:300点
○○老健施設、○○診療所
連携
退院/連携
連携
【在宅療養・介護】
《在宅療養支援診療所等》
【生活習慣病の
予防・治療】
11
板橋区脳卒中ハンドブック発刊まで
2012年より脳卒中懇話会分科会として設立され
たリハビリテーション部会が多職種メディカルス
タッフによる研修会実施などを通じて脳卒中医療
連携体制を構築
↓
急性期・回復期・維持期を通じて切れ目のない医
療やリハビリを受領するため、関連施設情報紹介
冊子が必要との部会からの声により企画
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板橋区脳卒中懇話会患者実態調査(回復期リハ)
1)目的
高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもと
で、可能な限り住み慣れた地域で
⇨地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応
じて
自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができる
よう、地域の包括的な支援・サービス提供体制の構築
を推進
⇨保険者である市町村や都道府県が、作り上げてい
くことが必要
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より質の高い生活を送れることを
目指して
急性期
生活期
回復期
大腿骨頚部骨折懇話会
 平成23年2月21日設立
 医師会執行部・地域医療部、整形外科医会、かかりつけ医、急性期の医師、
回復期施設代表らが、メンバー
 学術講演会
 急性期・回復期の専門医から、会員の先生への研修
 一般的な知識の底上げ
 地域連携パスの作成
 急性期から慢性期、在宅、外来通院にいたるまで、途切れる事のない医療
を提供できる体制の構築
 整形外科医会が中心となり作成
 医療保険における地域医療連携パスの評価
 平成18年より評価。平成22年より診療所に拡大。
 連携パスの稼働状況の報告
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平成22年
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生活期では
多職種協働と地域包括ケア
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