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平成27年度高齢者等地域リハビリテーション支援事業の報告書
脳卒中懇話会、連携パス等による地域リハ 推進への板橋区医師会の取り組み 板橋区医師会 吉野 正俊 東京都区西北部の概要 板橋区 北区 練馬区 豊島区 54万人 33万人 72万人 29万人 地域内の人口188万人 39 板橋区の医療資源の特徴 人口 約54万人 高齢化率（65歳以上） 22.4％ 区西北部医療圏の病床の７割が板橋区に集中 特定機能病院：２施設（日大板橋、帝京） 地域医療支援病院：1施設（豊島病院） 旧都立病院：2施設 （豊島病院、東京都健康長寿医療センター） 板橋区医師会病院 回復期リハビリ病床を持つ病院：6病院以上 診療所：321 40 板橋区医師会の医療連携 板橋区「認知症」を考える会（平成16年1月28日） 板橋区脳卒中懇話会 （平成18年4月26日） 板橋区の乳がんを考える会 （平成18年12月19日） 板橋区の慢性腎臓病を考える会（平成20年5月24日） 板橋区糖尿病対策推進会議 （平成20年7月14日） 板橋区虚血性心疾患連携検討会（平成21年12月11日） 在宅療養ネットワーク懇話会（平成22年3月29日） 板橋区大腿骨頸部骨折懇話会（平成23年2月21日） 板橋区膠原病リウマチ性疾患連携の会（平成26年10月9日） 板橋区脳卒中懇話会 平成14年より活動。平成18年4月に発展的結成 代表世話人:板橋区医師会監事 弓倉 整先生 各大学病院、都立病院その他主要病院および板橋区保健所をメンバー 脳梗塞急性期医療ネットワーク体制の構築 平成17年にt-PAの脳梗塞に対する治療が保険認可 発症後3時間以内の壁 東京都の地域医療計画に基づく脳卒中の医療連携体制の構築 平成21年、東京都脳卒中患者救急搬送体制 脳卒中地域医療連携パスモデルの作成 急性期から慢性期、在宅、外来通院にいたるまで、途切れる事のない医療 を提供できる体制の構築 医療保険における地域医療連携パスの評価 平成20年より評価。平成22年より診療所に拡大 脳卒中患者実績調査 5945名（平成18～26年、急性期病院９施設を対象） 学術講演会・区民公開講座 41 板橋区脳卒中懇話会のメンバー •板橋区内の脳卒中診療を行っ ている病院 •板橋区消防署 •板橋区（行政） •板橋区医師会 板橋区脳卒中懇話会の活動 •脳卒中患者実態調査 •顔の見える連携 •板橋区医師会会員向け研修会 •区民向け脳卒中啓発講演会 •部会の設置 42 板橋区脳卒中懇話会の部会 ー多職種協働で地域包括ケアへー •MSW部会 •リハビリテーション部会 循環器科も 加わる 脳外科 神経内科 リハビリ科 板橋区医師会 板橋区脳卒中懇話会 本会 日大板橋病院 帝京大学病院 板橋中央総合病院など 急性期病院 イムスリハビリテーション病 院、竹川病院、慈誠会病院 など 回復期リハ病院 リハビリテーション 部会 MSW部会 ソーシャルワーカー セラピスト それぞれの部会には、世話人がオブザーバーとして参加 43 国がイメージする脳卒中の医療連携 《地域連携クリティカルパスによる医療の提供》 急性期 地域連携診療計画 管理料900点 【応急手当・病院前救護】 地域連携診療計画 退院時指導料Ⅰ：600点 回復期 【回復期に行うリハビリ】 連携 発症 【急性期医療】 ○○○病院、○○○病院 維持期 ○○医療センター 地域連携診療計画 退院計画加算100点 【在宅復帰支援】 連携 地域連携診療計画 退院時指導料Ⅱ：300点 ○○老健施設、○○診療所 連携 退院／連携 連携 【在宅療養・介護】 《在宅療養支援診療所等》 【生活習慣病の 予防・治療】 11 板橋区脳卒中ハンドブック発刊まで 2012年より脳卒中懇話会分科会として設立され たリハビリテーション部会が多職種メディカルス タッフによる研修会実施などを通じて脳卒中医療 連携体制を構築 ↓ 急性期・回復期・維持期を通じて切れ目のない医 療やリハビリを受領するため、関連施設情報紹介 冊子が必要との部会からの声により企画 44 板橋区脳卒中懇話会患者実態調査（回復期リハ） １）目的 高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもと で、可能な限り住み慣れた地域で ⇨地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応 じて 自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができる よう、地域の包括的な支援・サービス提供体制の構築 を推進 ⇨保険者である市町村や都道府県が、作り上げてい くことが必要 45 より質の高い生活を送れることを 目指して 急性期 生活期 回復期 大腿骨頚部骨折懇話会 平成23年2月21日設立 医師会執行部・地域医療部、整形外科医会、かかりつけ医、急性期の医師、 回復期施設代表らが、メンバー 学術講演会 急性期・回復期の専門医から、会員の先生への研修 一般的な知識の底上げ 地域連携パスの作成 急性期から慢性期、在宅、外来通院にいたるまで、途切れる事のない医療 を提供できる体制の構築 整形外科医会が中心となり作成 医療保険における地域医療連携パスの評価 平成18年より評価。平成22年より診療所に拡大。 連携パスの稼働状況の報告 46 平成22年 47 生活期では 多職種協働と地域包括ケア 48