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かんろう.ねっと - 関西ろうさい病院
関西ろうさい病院 連携通信 かんろう.ねっと 2015 Oct. 20 No. Contents DATスキャンを導入しました ○ＤＡＴスキャン検査の画像診断 ○消化管腫瘍に対する内視鏡治療の進歩−ESD― ○二剤併用抗血小板療法が長期間必要な症例の選択について ○着任医師紹介／セミナー開催のお知らせ Kanrou.net ●略歴 昭和58年 昭和60年 昭和62年 平成11年 平成18年 DATスキャン検査 の画像診断 ●資格 大阪大学医学部卒業 松籟荘病院（現 やまと精神医療センター） 関西労災病院 神経・精神科 茨木病院 精神科・心療内科 関西労災病院 心療内科・精神科部長 精神保健指定医 日本老年精神医学会指導医・専門医 日本精神神経学会指導医・専門医 日本職業災害学会評議員 心療内科・精神科部長 梅田 幹人 はじめに DAT（ダット）スキャン検査とは、簡単に言いますと、脳内の黒質線条体ドパミン神経の変性脱落を調べる 検査です。検査の目的は、パーキンソン症候群、レビー小体型認知症の診断です。昨年から日本でも行なえるよ うになり、昨年の11月からは関西労災病院でも行なえるようになりました。 パーキンソン症候群について パーキンソン症候群は、 前屈歩行、 小刻み歩行、 すくみ足といった歩行障害、 上下肢の振戦といった不随意運 動、構 音障害、 嚥 下障害、 自律神経障害といった症 状を呈する神経内科領域では一番 多く見られる疾 患です。 パーキンソン症候群の中核をしめるのは、 黒質線条体ドパミン神経の変性脱落が原因でドパミンの分泌が低下 するパーキンソン病ですが、 問題となるのは、 それ以外の原因でパーキンソン症状を呈する疾患があるというこ とです。 原因となるのは、 ある種の薬剤であったり、 中毒であったり、 脳血管障害であったりもしますが、 一番多い のは薬剤によるものです。様々な薬剤によりパーキンソン症状は出現しますが、 代表的なのは抗精神病薬です。 抗精神病薬とは、 統合失調症の治療薬で、 ドパミンをブロックすることにより、 幻覚や妄想といった統合失調症 の症状を軽減させることを目的とした薬剤です。 ドパミンをブロックする訳ですから、 必然的にパーキンソン症 状が出現する可能性があります。抗精神病薬に比較的近い構造を持っている薬剤も多く、 パーキンソン症状が 出現する可能性があります。 胃腸薬としてよく使用されるドンペリドン(ナウゼリン)やメトクロプラミド(プリンペ ラン)、 スルピリド(ドグマチール)といった薬剤も該当します。 問題となるのは、 こういった薬剤が原因でパーキン ソン症状が出現していたとしても、 原因となる薬剤を中止しても、 すぐにはパーキンソン症状は改善しないとい うことです。改善には数ヶ月かかることもあります。 従来は、 パーキンソン病であるか、 それ以外の原因でパーキンソン症状を呈しているのかの判断は、 客観的な 検査はなく、 神経内科医の主観にゆだねられてきました。 DATスキャン検査は、 こういった領域での、 はじめての 客観的検査であると考えられます。 関西労災病院では、 現在は神経内科はありませんので、 パーキンソン病の診 断、 治療は行なっておりません （神経内科は来年度に再開予定） 。 レビー小体型認知症について 認知症とは、 後天的に何らかの原因により知的機能が低下する症状を呈する症候群です。原因となる疾 患と しては、 アルツハイマー病以外にも、 脳血管障害、 慢性硬 膜下血 腫、 脳挫傷等、 多くの疾 患が知られていますが、 レビー小体型認知症も最近はマスコミ等で取り上げられることが多くなっています。 レビー小体型認知症は、 アルツハイマー病と同様に、 変性性の認知症の1つなのですが、 近年の調査では、 認知 症の20%程度を占めるのではないかとも言われています。 アルツハイマー病では、 タウ蛋白が大 脳に沈着して いく訳ですが、 レビー小体型認知症では、 レビー小体が沈着していきます。従って、 両者は合併することもありま す。 また、 レビー小体は、 全身の様々な神経系に沈着する可能性がありますので、 沈着する部位により様々な症 状を呈します。大 脳皮質に沈着すれば認知機能の低下、 黒質線条体に沈着すればパーキンソン症状、 自律神経 系に沈着すれば自律神経症状を呈する事になります。 −２− <レビー小体型認知症の特徴的な症状> ①認知機能の低下(日によって変動がみられます) ②パーキンソン症状 ③ありありとした幻視(人であったり小動物であったりすることが多いようです) 以上が代表的な症状ですが、 それ以外にも、 パレイドリア(錯視)、 自律神経症状、 抑うつや不安といった精神症 状、 レム睡眠障害(大声の寝言、 睡眠中に危険な行動をする)、 薬剤過敏性といった症状もあります。 レム睡眠障害に ついては、 せん妄との鑑別が必要になります。 診断には、 従来からの核種による脳スペクト検査、 心筋シンチでもわかることはありますが、 陽性率は高くありま せんでした。 DATスキャン検査は、 パーキンソン病と同様に、 レビー小体型認知症においても非常に有効な検査と されています。 DATスキャン検査とは イオフルパン(123I)(商品名 ダットスキャン静注)は、ドパミントランスポーターに高い親和性を持ちます。 黒質線条体ドパミン神経は、黒質に起始核を有する神経であり、ドパミントランスポーターは、線条体内に存 在する黒質線条体ドパミン神経の終末部に多く分布します。線条体のドパミントランスポーターは、パーキン ソン病やレビー小体型認知症において、発現が低下する事が知られています。イオフルパン(123I)を用いた SPECT検 査により、ドパミントランスポーターの脳内分布を可視化するのがDATスキャン検 査です。投与 後、3∼6時間に1回、SPECT撮像します。 <DATスキャン検査の例> 図1は正常例です。両側の線条体の集積が保たれています。水平 断層像において、尾 状核 及び被核に、ほぼ均等に放 射 能 分布を認 め、そ の 集 積は左 右 対 称の三日月型、又はカンマ型を呈していま す。バックグラウンドとのコントラストは良好です。 疾患例における画像の特徴としては、大きく分けますと2つのパ ターンがあります。 図１ 健康成人の本剤SPECT像（投与 後3時間像、本剤185MBq投与） ①尾状核での集積低下に先行して、被核での集積低下を認める ケース。このような場合では、尾状核のみが描出され、集積は円形、 又は卵型の形状を呈します。パーキンソン病で見られる事が多い ようです。図2は、パーキンソン病の例です。パーキンソン病では、 左右非対称に進行する事が多いようです。 ②線条体への集積が、全体に低下するケース。このような場合で は、左右の対称性、及び三日月型の形状を維持したまま、尾状核を 図2 本剤SPECT像（投与後3時間像、 本剤185MBq投与） 含む線条体全体への集積低下 を示す傾向があり、バックグラウン ドとのコントラストが低下することがあります。レビー小体型認知 症、進行 性 核 上性 麻 痺、多系 統 萎 縮症で見られる事が多いようで す。図3は、レビー小体型認知症の例です。 こういった診断は、様々なソフトウエアを使用する事により、あ る程度、定量的に評価する事も可能です。 図3 本剤SPECT像（投与後3時間像、 本剤185MBq投与） おわりに 近年の急速な高齢化社会に伴い、認知症、あるいはその疑いのある人々の数は急増しつつあります。関西労 災病院の心療内科・精神科では、認知症患者の簡易紹介システムを以前から施行して参りましたが、平成26 年度からは、尼崎市や尼崎市医師会と協力して、このシステムをより充実させており、DATスキャン検査の導 入も成果をあげつつあります。システムの更なる改善のためにも、皆様方の御意見や御希望をお寄せいただ ければと存じます。 −３− Kanrou.net ●略歴 平成12年 奈良県立医科大学卒業 大阪大学医学部第一内科 平成13年 国立大阪病院 （現:大阪医療センター） 消化器科 平成18年 関西労災病院 内科 （現:消化器内科） 消化管腫瘍に対する 内視鏡治療の進歩−ESD− ●資格 平成20年 日本内科学会認定医 平成21年 日本消化器内視鏡学会専門医 平成22年 日本消化器病学会専門医 日本肝臓病学会専門医 消化器内科 中村 剛之 はじめに 平素より当院 消化器内科に、多数の大切な患者さんを御紹介いただき、厚く御礼申し上げます。本稿では我々 の専門分野である消化管腫瘍に対するESD（Endoscopic Submucosal Dissection:内視鏡的粘膜下層剥離 術）について御紹介致します。 胃癌に対する治療革新∼ESDについて∼ ESDは当初、早期胃癌の新しい内視 鏡治療法として開発され、2006年4 月に保険収載されました。そこでまず は胃癌のESDについて説明します。 ESD導入以前の内視鏡治療はEMR （Endoscopic Mucosal Resection 内視鏡的粘膜切除 術）が主体でした。 胃 癌 治 療 ガイドラインによりま すと 「大きさ2cm以下の 分 化型胃癌で 潰 瘍 のないもの」がEMRの適 応とされ ていました。これは病変を確実に一括 切除するにはEMRでは2cmが限界であるためで、2cm以上の病変には原則手術が行われていました。国立がん センターの小野・後藤田らの研究にて、2cm以上の大きさの病変でもリンパ節転移がない病変がたくさんある こと（表1）が明らかとなりました。 内視鏡治療にて根治が可能な胃癌は、 「リンパ節転移の可能性が非常に低く、内視鏡で一括切除が可能である 胃癌」であり、このために開発された内視鏡技術が胃腫瘍に対するESDです。 1990年代半ばよりいくつかの先進的な医療施設において、ITナイフやフラッシュナイフなどの特殊な電気メ ス（図1）が 開発されました。これらを用い病変周囲の正常粘膜を切開しさらに粘膜下層を剥離し正常粘膜を含 め病変を一括切除する方法(図2)が開発され、2004年にESD （内視鏡的粘膜下層剥離術）と命名されました。 −４− 当院での胃腫瘍に対するESD ESDでは従来のEMRでは取れなかったような大きな病変でも一括切除が可能で、 一括切除できることで正確な 病理組織診断ができ正確な治癒判定や追加治療の必要性の判断が可能となりました。 胃ESDは2006年4月に保険 収載されており、 当院ではそれに先駆けて2003年5月から導 入しております。 当院での食道腫瘍に対する ESD（図3） 胃と同様にリンパ節転移の可能性が低い食道表在癌が対 象となります。 食道は胃と比較して漿膜がなく筋層も薄いため に、 食道ESDは技術的に難度が高く、 縦隔炎等の重篤な偶発 症をきたす可能性があります。 2008年4月に食道表在癌に 対しての食道ESDが保険収載されており、 絶対適応は深達度 がm1、 m2 （粘膜筋板に達していない） で周在性2/3以下の病 変です。 この手技については、 当院では2010年9月から導入し ています。 当院での大腸腫瘍に対する ESD（図4） 大腸は胃・食道と比較して壁が最も薄く、 穿孔をきたすと腹 膜炎のリスクが高いため、 大腸ESDはさらに難度が高くなりま す。 しかし、 大腸癌は年々増加傾向にあり、 当院でも大腸ESDが 増加しています。 大腸癌に対しての大腸ESDは2012年4月に 保険収載されました。 それ以前から当科では先進医療として深 達度がsm1 （1000μm未満） までの早期大腸癌やEMRでは一 括切除困難なLST （lateral spreading tumor：側方発育型腫 瘍） に対して大腸ESDを行ってきました。 まとめ 以上述べてまいりましたように食道、 胃、 大腸のESDは患者 さんにとって大きな福音となっておりますが、 あくまで早期癌が 対象であることに変わりはありません。 （図5） は過去5年間の当院のESD件数の推移です。 当院での ESDの件数は年々増加しており、 今年は年間180件を超える 見込みです。 当 院のESD治療件数の増加はひとえに諸先生方 の御理解と御紹介があってこそです。 ESDは技術的難度が高 い手技ですが、 安全性を重視し、 御紹介いただいた患者さんに 満足していただける治療を提供したいと考えております。 最後になりましたが、 中村剛之は8月末で当院を退職するこ ととなりました。 平成18年4月に当科に赴任して以来、 諸先生方 には御指導賜り誠にありがとうございました。 7月に大阪警察 病院から赴任してきた山口真二郎副部長 （写真右） が後任とな ります。 山口も消化管が専門で内視鏡検査・治療に豊富な経験 を有しておりますので、 消化器内科診療においてこの領域をま すます発展させていく予定です。 今後も御指導・御鞭撻賜りますよう、 よろしくお願い申しあげ ます。 −５− Kanrou.net ●略歴 平成18年 大阪大学医学部卒業 関西労災病院 初期研修医 平成20年 同 循環器科後期研修医 平成23年 同 循環器内科医員 同 循環器内科医長 平成26年 同 冠血管治療チーム主任 二剤併用抗血小板療法が 長期間必要な症例の選択 について ●資格 平成21年 日本内科学会認定内科医 平成24年 日本心血管インターベンション治療学会認定医 平成26年 日本循環器学会専門医 植え込み型除細動器 ・両心室ペースメーカ植え込み資格 平成27年 日本心臓血管内視鏡学会専門医 循環器内科 石原 隆行 はじめに 平素より数多くの患者さんを御紹介くださり誠にありがとうございます。 この場をお借りして厚く御礼申し上げま す。 本稿では二剤併用抗血小板療法が長期間必要な症例の選択について当院での方針を御紹介させていただきま す。 患者さんへの御説明にお役立て頂ければ幸いです。 薬剤溶出性ステントの功罪 狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患に対するカテーテル治療である経 皮的冠動脈形成術 （percutaneous coronary intervention：PCI） におい て、 金属ステントの時代までは問題とされていた再狭窄のイベントは、 薬剤 図 1. シロリムス溶出性ステント留置5 年後に超遅発性ステント血栓症 を認めた一例 溶出性ステント （drug-eluting stent：DES） の登場によりその発生率を大 きく低下させることができました。 しかし、 DES留置1か月以降に突然ステン ト内が血栓により閉塞し、 急性心筋梗塞や突然死を起こす遅発性ステント 血栓症 （1か月 1年、 late stent thrombosis：LST） と超遅発性ステント血 栓症 （1年以降、 very late stent thrombosis:VLST） の問題が生まれまし た。 第一世代薬剤溶出性ステントのシロリムス溶出性ステント （Cypher, sirolimus-eluting stent:SES） 留置5年経過した時点でも、 本邦において は年率0.26%でVLSTの頻度が減衰傾向を示すことなく上昇することが 1 報告されています。 さらにステント血栓症発症後は2年間でその死亡率が 2 20-30%にも及びます。 このLST/VLSTには薬剤溶出性ステントの薬剤 やポリマーによる血管の治癒遅延やそれらに対する異常血管反応の関与 2 が示唆されています。 当院で経験しましたシロリムス溶出性ステント留置 3 5年後に経験したVLST症例を図1にお示しします。 5年前に他院で左前下行枝中間部に留置されたシロ リムス溶出性ステント （赤点線） に透亮像が観察され た （赤矢印）。超遅発 性ステント血栓症と診断した （文献3より改変） 。 抗血小板薬の功罪 ステント血栓症を防ぐためにアスピリンとチエノピリジン系抗血小板薬による二剤併用抗血小板療法 （dual antiplatelet therapy:DAPT） が行われますが、 2011年の日本循環器学会のガイドラインにはDES留置後は 「少なく 4 とも12か月間程度」 のDAPTの期間が示されています。 しかし、 DAPTを漫然と続けていると出血性イベントのリスクが高い状態が続き、 転倒後の頭蓋内出血など生命に 関わる出血性合併症を起こしてしまうことがあります。 DESの進歩 DESも第一世代DES （Cypher,Taxus,Endeavor） から第二世代DES （Nobori,Xience,Resolute,Promus） へと進 歩をとげています。 DESは薬剤、 ポリマー、 ステントストラットの三要素から構成されますが,薬剤の溶出期間が調整さ れ、 ポリマーの生体適合性が高くなり、 ステントストラットはより薄くなっています。 これらの進歩によってLST/VLST の発生率も低下してきています。 そのため、 DAPTの期間に関しても全症例において1年以上継続する必要はなく、 DAPTが長期間必要な症例を突き止めることが必要と考えます。 −６− Peri-stent contrast staining 2011年のCirculation誌に倉敷中央病院から、 追跡冠動脈造影にてperi-stent contrast staining （PSS） が認め 5 られる症例がVLSTの高リスク群との報告がなされました。 PSSは 「ステント外のステント径の20%を超える造影 5 剤の染み出し」 と定義されています。 当院でのエベロリムス溶出性ステント留置15か月後の追跡冠動脈造影にて認 められたPSSをお示しします （図2） 。 先ほどの報告によると、 3年時点でのVLSTの発症率はPSS （−） 群で0.2%であ 5 るのに対して、 PSS （＋） 群で8.2%にも及ぶことが明らかになりました。 やはりPSSのある症例はVLSTを起こすリ スクが高いといえます。 図 2. DES留置15か月後にPSSを認めた一例 A:左前下行枝中間部の慢性完全閉塞病変 （白矢印） に対してPCIを施行した B:順行性にワイヤークロスに成功し、 薬剤溶出性ステント （DES） を留置した C:良好な開大を得ることができた （赤矢印:DES留置部位） D:15か月後の追跡冠動脈造影にて PSSが認められた （黄矢印） 当院での方針 これらの結果を踏まえ、 DES留置後のDAPTに関しては当院で は図3のような方針をとっています。 しかし、 欧州のガイドラインに おいてDES留置後のDAPTの期間は6か月間とされている一方6、 1 年を超えての長期間のDAPTがステント血栓症や心血管イベント を減らすとの報告もあり7、 DAPTの至適期間は依然として定まって いないのが現状です。 引き続き最新の動向に注意を払う必要があ ると考えます。 図3. 当院でのDES留置後症例のDAPT期間 最後に DAPTはステント血栓症などの心血管イベント抑制には有用ですが、 漫然とDAPTを継続することは出血のリスク を増やし、 患者さんが不利益を被ることになります。 このため、 当院では患者さんの状態に応じて、 DAPTの単剤化 （ア スピリンまたはチエノピリジン系抗血小板薬） を行っています。 今後も患者さんに満足頂けるPCIを提供できるよう今 後も励んで参ります。 PCIをすればそれで終わりではありませんので、 PCI後も継続して地域の先生方と共に診療にあ たりたいと考えております。 これからも引き続き患者さんを御紹介くださいますようお願い申し上げます。 参考文献 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kimura T, et al. Very late stent thrombosis and late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation: five-year outcome of the j-Cypher Registry. Circulation 2012;125:584-591. Kimura T, et al. Comparisons of baseline demographics, clinical presentation, and long-term outcome among patients with early, late, and very late stent thrombosis of sirolimus-eluting stents: Observations from the Registry of Stent Thrombosis for Review and Reevaluation (RESTART). Circulation. 2010;122:52-61. Ishihara T, et al. Very late stent thrombosis 5 years after implantation of a sirolimus-eluting stent observed by angioscopy and optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:e28-30 日本循環器学会 2010年度合同研究班報告.安会安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイドライン （2011年改訂版） Imai M, et al. Incidence, risk factors, and clinical sequelae of angiographic peri-stent contrast staining after sirolimus-eluting stent implantation. Circulation. 2011;123:2382-2391 Kolh P, et al. ESC/EACTS myocardial revascularization guidelines 2014. Eur Heart J. 2014;35:3235-6. Mauri L, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014;371:2155-66. −７− 着 任 医 師 紹 介 消化器内科 副部長 山口 真二郎 7月から消化器内科に赴任いたしました。専門は消化 管で、主に早期の消化管癌(食道・胃・大腸)の内視鏡診 断・治療に力を入れております。内視鏡治療が困難な症 例に対しても積極的に取り組んでおり、なるべく患者さ まの身体の負担が少ない治療を目指しております。ま た、苦痛の少ない鎮静剤を用いた内視鏡検査や外来で の 大 腸 ポ リ ープ の 切 除 ( 偶 発 症 が 少 な い C o l d polypectomy)も積極的に行っております。さらに、カ プセル内視鏡やダブルバルーン内視鏡を用いた小腸疾 患の診断・治療、炎 症性 腸疾 患に対する治療も専門に 行っております。 今後とも地域の先生方のお役に立てるように精進し てまいりますので、御指導いただけますよう宜しくお願 いいたします。 ●略歴 平成11年 大阪大学医学部 卒業 平成12年 大阪警察病院 内科 平成15年 大阪大学医学部附属病院 消化器内科 平成21年 大阪警察病院 内科 医長 ●資格 医学博士 （大阪大学） 日本内科学会総合内科専門医・認定内科医 日本消化器内視鏡学会指導医・専門医 日本消化管学会胃腸科指導医・専門医 日本消化器病学会専門医・近畿支部評議員 日本肝臓学会専門医 日本がん治療認定医機構がん治療認定医 日本カプセル内視鏡学会認定医 セミナー 開 催 の お 知らせ 日医生涯教育講座 単位申請中 （1.5 単位） 〔カリキュラムコード〕 11：予 防 活 動 15：臨床問題解決のプロセス 26：発 疹 『何ができる!? がん患者さんの就労支援(仮)』 『第12回 阪神がんカンファレンス』 開催日時 平成27年11月4日（水） 18:30 20:00 開催日時 平成27年11月26日（木） 18:00 19:30 開催場所 関西労災病院 がんセンター2階 カンファレンス室 講義内容 ① 『がん患者の就労支援に必要な基礎知識』 講師：特定社会保険労務士、 医療労務コン サルタント、患者さんの困りごと相談窓口 どうするBOKS、NPO法人がんと共に生 きる会、NPO法人大阪がんええナビ制作 委員会 関 孝子氏 ② 『がん患者の就労支援の実際 企業と医療機関の連携のポイント 』 講師：弁護士、 社会保険労務士 中辻 史記氏 ③ 意見交換 開催場所 関西労災病院 がんセンター2階 カンファレンス室 参 加 費 無 料 対 対 講義内容 司会：血液内科部長 橋本 光司 （血液内科） ① 症例検討 『多彩な臨床症状を呈した 成人T細胞性白血病の一剖検例 臨床病理検討会/ミニレクチャー』 講師：病理診断科部長 中塚 伸一 内科 永井 泰紀 ② 症例検討（皮膚科） 『部位と色から考える皮膚癌スクリーニング』 講師:皮膚科部長 福山 國太郎 ③ 質疑応答 象 阪神圏域の医療 従事者、その他民間企 業等で就労支援に関わっておられる方 象 阪神圏域にお住まいの医療従事者の方 参加方法 事前申込制 （詳細は関西労災病院 医事課 TEL 06-6416-1221（内線7193）まで） 参加方法 事前申込制 （詳細は関西労災病院 医事課 TEL 06-6416-1221（内線7193）まで） 地域医療室 地域医療支援病院、 地域がん診療連携拠点病院 〒660-8511 尼崎市稲葉荘3丁目1番69号 U R L http://www.kanrou.net/ 発行人：林 紀夫 編集人：田中 陽子 連携通信第20号 平成27年10月 受付時間 月曜日∼金曜日 8時15分から19時 （土・日・祝日は業務しておりません） TEL 06-6416-1785（直通） 06-6416-1221（内線7080） FAX 06-6416-8016（直通） −８− イメージキャラクター かんろっこ