ギフトカード 購入申込書 申込日

ごうぎんクレジット　宛
FAX
TEL
0852-27-2911
0852-27-1140
ＶＪＡ
JCB
ギフトカード　購入申込書
年
月
日
ご記入頂いた情報は、ギフトカードの発券、
お届け以外には使用しません
キャンセル、券種等の変更はお受けできませんのでご注意願います
お名前
申込人
申込日
ご担当者名
ご住所
（
日中ご連絡の取れるTEL
-
）
山陰合同銀行発行ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ（ギフトカードと同じブランド）
※その他のクレジットカード決済についてはお問合せ下さい
お支払
お申込人様名義のカード番号を記入ください
カード
番号
振込　（振込日　月　日）
※振込確認後の発送（振込手数料お客様負担）
※ごうぎんクレジット本社来店のみ
現金
領収書
不要
月
年
)
◆振込先◆
）
日
月　/　山陰合同銀行　北支店
口座番号　：　普通預金　２６１４０７６ (株)ごうぎんクレジット
必要 （発行先名
希望日時
期限　（　送料等
時
・中国地方（隠岐を除く）送付先1件あたり金額10万円以内…532円（税込）
・10万円超及び、その他地域への送付の場合は当社にご確認ください
受付日より3営業日以降の受取でお願いします ご指定住所 〒
宅配
お受渡
場所
申込人様住所あて送付
ごうぎんクレジット本社
ご指定先へ送付
(9:00 ～ 15:00)
銀行窓口 ※支店受取の場合、必ず支店へ連絡の上担当者を確認し記入ください
（山陰合同銀行
支店・出張所　ご注文
内容
「御祝」
「内祝」
「無地」
の場合、
のしの
種類に○
印をして
下さい。
TEL (　）　包装
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
円
枚
枚
セット
円
セット
円
件
円
セット
円
送　料
ギフトカード 注文金額合計
内のし
外のし
お
祝
い
用
御祝
１．紙ケース(無料） ３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料） ３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料） ３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料） ３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
１．紙ケース(無料） ３．桐箱＠324
２．紙箱（　VJA無料　・
JCB　10,000円未満＠100）
表書き
不要
※のしの種類
蝶結び （その他）
結びきり：10本 （結婚）
結びきり：5本 （快気）
内祝
－
金額　①X②
円
下
上
贈
り
主
様
無地
不
祝
儀
用
受付
ご連絡先
セット数　②
桐箱　：　＠324円
紙箱　：　VJA　無料、JCB　1セット1万円未満　＠100円
箱代
のし
ご
う
ぎ
ん
ク
レ
ジ
ッ
ト
使
用
欄
様）
券種組み合わせ
1000円券
5000円券
1セット金額　①
宛先氏名
蓮銀
黄水引
志
無地（不祝儀）
包装紙の色
お祝い用
券　種
枚　数
1000円券
記入ない場合は黄水引でご用意します
不祝儀用
包装紙不要
金　額
こちらに記入ください
券　番
001042
枚
円
枚
円
件
円
桐箱
セット
円
紙箱
セット
円
こちらに記入ください
FROM
TO
001043
5000円券
送料等
日付
預かり額
資金決済
現金
箱代
釣銭
日付
振込
合　計
のし確認
券出
円
券確
セット
セット確認
金額
券交付（発送日付）
カード
出券日
伝票No.
No.
（H28.4改正）
別表（お届け先が複数ある場合ご利用ください）
別紙「ギフトカード購入申込書」　と共にお送り願います
①　包装について
１.紙ケース(無料）
２.紙箱（VJA　無料・JCB　1万円未満@100）
株式会社ごうぎんクレジット行
３．桐箱（＠324）
お ご住所
申 （フリガナ）
込 お名前
人
様 日中のご連絡先☎　（　）
②　発送手数料について（税込）
中国地方（島根県（除く隠岐）・鳥取県・
広島県・岡山県・山口県）
送付先1件あたり10万円以内・・・532円
〃　10万円超・・・当社へご確認下さい
その他地域・・・当社へご確認ください
送 お申込人様以 お フリガナ
り 外のご名義で
お届けになる 名
主 場合、ご記入
名 ください
前
お
届
け
先
①
お
届
け
先
②
お
届
け
先
③
お
届
け
先
④
お
届
け
先
⑤
電（
様話
お フリガナ
名
前
お
様
1 セ ッ ト 金 額
ご 〒　－
お
所
お
電 （　）
話
１，０００円 ５，０００円
込
内
円
枚
枚
お フリガナ
名
前
お
様
1 セ ッ ト 金 額
セット
お
電 （　）
話
１，０００円 ５，０００円
込
内
円
枚
枚
お フリガナ
名
前
お
様
1 セ ッ ト 金 額
セット
お
電 （　）
話
１，０００円 ５，０００円
込
内
円
枚
枚
お フリガナ
名
前
お
様
1 セ ッ ト 金 額
セット
お
電 （　）
話
１，０００円 ５，０００円
込
内
円
容
枚
枚
お フリガナ
名
前
お
様
1 セ ッ ト 金 額
セット
お
電 （　）
話
１，０００円 ５，０００円
込
内
円
枚
枚
セット
包装品　ご
住
所
包装品　包装品　上記②参照　(税込）
円
箱代　(ロ)
（税込）
発送手数料　（ハ） 合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
箱代　(ロ)
（税込）
発送手数料　（ハ） 合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
〒　－
包装品　１.紙ケース
２.紙箱(一部有料）
３.桐箱(@324）
円 上記①参照
ご
住
所
（税込）
発送手数料　（ハ） 合計(イ)+(ロ)+（ハ）
〒　－
１.紙ケース
２.紙箱(一部有料）
３.桐箱(@324）
円 上記①参照
ご
住
所
箱代　(ロ)
〒　－
１.紙ケース
２.紙箱(一部有料）
３.桐箱(@324）
円 上記①参照
組 み 合 わ せ セット数 金額　(イ）
申
容
ご
住
所
組 み 合 わ せ セット数 金額　(イ）
申
〒　－
１.紙ケース
２.紙箱(一部有料）
３.桐箱(@324）
円 上記①参照
組 み 合 わ せ セット数 金額　(イ）
申
容
ご
住
所
組 み 合 わ せ セット数 金額　(イ）
申
容
住
組 み 合 わ せ セット数 金額　(イ）
申
容
）
箱代　(ロ)
（税込）
発送手数料　（ハ） 合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
〒　－
包装品　１.紙ケース
２.紙箱(一部有料）
３.桐箱(@324）
円 上記①参照
箱代　(ロ)
（税込）
発送手数料　（ハ） 合計(イ)+(ロ)+（ハ）
上記②参照　(税込）
円
（①+②+③+④+⑤）
合計金額
円
（28.4改）