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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請 提出書類一覧
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請 提出書類一覧 （１）給付券方式（受領委任） ※ 利用者負担１割（利用者→改修業者）／保険給付９割（市→改修業者） 【 提出書類（改修前事前申請） 】 ① 申請書 ※ 給付券方式用を使用のこと ② 住宅所有者の承諾書 ※ 本人、配偶者が所有者の場合は不要 ③ 住宅改修が必要な理由書 ※ 作成者（ケアマネジャー、福祉住環境コーディネーター２級以上の有資格者等） ④ 理由書作成者の資格証明書 ※ 包括支援センターで作成の場合は不要 ⑤ 図面 ⑥ 改修前写真（日付入り） ※ 日付はデート機能等で印字したもので可 ⑦ 工事内訳書（見積書）※ 社印等を押印したもの 【 提出書類（改修後完了届） 】 ① 完了届兼請求書 ※ 給付券と併せて利用者へ送付したものを使用のこと ② 給付券 ※ 利用者が確認署名、押印したもの ③ 領収書 ※ 必ず原本を持参のこと（市でコピー後原本返却） ④ 改修後写真（日付入り） ※ 改修箇所の確認がとれるように撮影のこと ★改修内容に変更がある場合 必ず再度の事前申請もしくは変更申請が必要です。 軽微な変更の場合は、変更申請でも 可能ですが、該当部分着工前に事前申請は必要ですのでご注意ください。 （１）償還払方式 ※ 利用者負担１０割（利用者→改修業者）／保険給付９割（市→利用者） 【 提出書類（改修前事前申請） 】 ① 申請書 ※申請者押印したものを持参のこと（市でコピー後原本返却） ② 住宅所有者の承諾書 ※本人、配偶者が所有者の場合は不要 ③ 住宅改修が必要な理由書 ※作成者（ケアマネジャー、福祉住環境コーディネーター２級以上の有資格者等） ④ 理由書作成者の資格証明書 ※包括支援センターで作成の場合は不要 ⑤ 図面 ⑥ 改修前写真（日付入り） ※ 日付はデート機能等で印字したもので可 ⑦ 工事内訳書（見積書）※社印等を押印したもの 【 提出書類（改修後完了届） 】 ① 申請書 ※事前申請時に返却された申請書原本を持参のこと ③ 領収書 ※必ず原本を持参のこと（市でコピー後原本返却） ④ 改修後写真（日付入り） ※ 改修箇所の確認がとれるよう撮影のこと ★改修内容に変更がある場合 再度事前申請が必要です。 ただし、軽微な変更と認められる場合は、改修後に変更分の 書類を提出することができますが、軽微な変更に該当するか市へ必ず確認してください。 介護保険居宅介護 （介護予防 ）住宅改修費支給申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 明･大・昭 年 月 日生 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 性 別 男 ・ 女 〒 住 所 電話番号 住宅の所有者 被保険者との関係 （ ） 業者名 改修の内容・ 箇所及び規模 着工日 年 月 日 完成日 年 月 日 改修費用 円 大野城市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 平成 年 月 日 住所： 電話番号： 申請者 氏名： 印 被保険者との続柄： 注意 ・この申請書に領収証及び介護支援専門員等が作成した理由書、理由書作成者の資格証明書 の写し、工事内訳書（見積書でも可）、改修前後の写真（日付入り）、図面等を添付して下さい。 ・改修を行った住宅の所有者が被保険者本人でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付して下さい。 ・振込先に被保険者と同世帯員以外の方の口座をご指定される場合は、その方の身分証（免許証等） の写しが必要です。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。 銀 行 信用金庫 信用組合 口座振込 依頼欄 金融機関コード ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 本 店 種目 支 店 出 張 所 １ 普通預金 ２ 当座預金 店舗コード ３ その他 口 座 番 号 介護保険居宅介護 （介護予防 ）住宅改修費支給申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ オオノ ジョー 被保険者氏名 大野 ジョー 介 護 度 支（ １ ・ ２ ） ・ 介（１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５） 生年月日 明･大・昭 １０年 １月 １日生 性 別 男 ・ 女 被保険者番 1 0 号 0 0 0 0 0 1 0 0 〒 816 － 8510 住 所 大野城市曙町２丁目２－１ 電話番号 住宅の所有者 ０９２－５８０－１８６０ 大野 太郎 被保険者との関係 （ 長 男 ） 手すりの取付け（３箇所）・付帯工事 業者名 改修の内容・ 箇所及び規模 段差の解消（１箇所） 着工日 H 2 3 年 4 月 10 日 完成日 H 2 3 年 4 月 11 日 200,000 改修費用 ㈲大野城介護工務店 円 大野城市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 平成 2 3 年 住所： 申請者 氏名： 4 月 1 日 大野城市曙町２丁目２－１ 大野 ジョー 電話番号： ０９２－５８０－１８６０ 印 被保険者との続柄： 本人 注意 ・この申請書に領収証及び介護支援専門員等が作成した理由書、理由書作成者の資格証明書 の写し、工事内訳書（見積書でも可）、改修前後の写真（日付入り）、図面等を添付して下さい。 ・改修を行った住宅の所有者が被保険者本人でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付して下さい。 ・振込先に被保険者と同世帯員以外の方の口座をご指定される場合は、その方の身分証（免許証等） の写しが必要です。 居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。 銀 大野城 行 信用金庫 信用組合 口座振込 依頼欄 本 店 種目 支 店 曙町 主 張 所 １ 普通預金 ２ 当座預金 店舗コード 0 0 ３ その他 0 金融機関コード 9 9 9 9 ﾌﾘｶﾞﾅ オオノ ジョー 口座名義人 大野 ジョー 口 座 番 号 1 2 3 4 5 6 7 介護保険住宅改修承諾書（家族用） 年 月 日 大野城市長 様 住 所 家 屋 印 氏名（名称） 所有者 電話番号 下記の要介護（支援）認定者が行う住宅改修については、承諾します。 記 住 所 （住宅の所在地） 要介護（支援） 認定者 （申請者） 氏 名 ＊ 住宅改修に関する留意事項 ＊ この住宅改修に要する費用については、申請書類等の内容審査及び申請者の状況確認等に より、本市が介護保険より一部補助をいたしますが、申請者の転居などの場合には、改修前 の現状回復に関わる費用等は補助の対象となりませんのでご注意ください。 介護保険住宅改修承諾書（借家用） 年 月 日 大野城市長 様 住 所 家 主 印 氏名（名称） 電話番号 下記の要介護（支援）認定者が行う住宅改修については、承諾します。 記 住 所 （住宅の所在地） 借家人 氏 名 要介護（支援） 認定者 （申請者） 印 氏 名 （※借家人と別の場合のみ記入） ＊ 住宅改修に関する留意事項 ＊ この住宅改修に要する費用については、申請書類等の内容審査及び申請者の状況確認等に より、本市が介護保険より一部補助をいたしますが、申請者の転居などの場合には、改修前 の現状回復に関わる費用等は補助の対象となりませんのでご注意ください。 住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 被保険者番号 被保険者氏名 現地確認日 年 月 作成日 日 年 月 ※理由書作成者と同じ場合や担当介護専門員等がいない場合は記入不要 資格（作成者が介護支援専門員でないとき） 作 成 者 事 業 所 氏 連 保 険 者 絡 確認日 氏 名 対象者の居宅介護支援・介護予防支援を担当する介護支援専門員等 日 名 以下の内容について確認しました。 名 事 先 氏 年 月 日 業 所 名 ： 名 ： 評 価 欄 〈総合的状況〉 福祉用具の利用状況と住宅改修後 改修前 改修後 の想定 ●車いす □ □ ●特殊寝台 □ □ ●床ずれ防止用具 □ □ ●体位変換器 □ □ ●手すり □ □ ●スロープ □ □ ●歩行器 □ □ ●歩行補助杖 □ □ ●認知症老人徘徊感知 □ □ 機器 ●移動用リフト □ □ ●腰掛便座 □ □ ●特殊尿器 □ □ ●入浴補助用具 □ □ ●簡易浴槽 □ □ ●その他 ・ □ □ 利用者の身体状況 介護状況 住宅改修により、 利用者等は日常生活を どう変えたいか －１－ ・ □ □ ・ □ □ 住宅改修が必要な理由書 〈p.１の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況な状況③改修目的と改修の方方針④改修項目を具体的に記入してください。〉 活 動 ①改善をしようと している生活動作 ② ①の具体的な状況（・・なので ・・で困っている）を記入してください □トイレまでの移動 ③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針 （・・することで・・が改善できる）を記入してください □できなかったことを □トイレ出入り口の出入り ④改修項目（改修箇所） □手すりの取付け できるようにする □転倒等の防止、安全の確保 （扉の開閉を含む） 排 □便器からの立ち座り（移乗を含む） 泄 □衣服の着脱 □排泄時の姿勢保持 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 □後始末 □介護者の負担の軽減 □その他（ ） □浴室までの移動 □できなかったことを □衣服の着脱 できるようにする □浴室出入口の出入 □段差の解消 □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 （扉の開閉を含む） 入 □洗い場でのの姿勢保持 浴 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 （洗体・洗髪を含む） □浴槽の出入り（立ち座りを含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他（ □その他 □介護者の負担の軽減 □引き戸等への扉の取替え □その他 ） □出入口までの屋内移動 □できなかったことを □上がりかまちの昇降 できるようにする □車いす等、装具の着脱 □転倒等の防止、安全の確保 外 □履物の着脱 出 □出入口の出入 □便器の取替え □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 （扉の開閉を含む） □出入口から敷地外までの屋外移動 □介護者の負担の軽減 □その他（ □その他 ） □滑り防止等のための床材変更 □できなかったことを そ の 他 の 活 動 できるようにする □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や 不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他 －２－ □その他 介護保険住宅改修に伴う工事写真 大野城市 被保険者番号 №及び場所 被保険者氏名 施 工 前 ここに、撮影日付を入れた改修前写真貼付 №及び場所 施 工 後 ここに、撮影日付を入れた改修後写真貼付 （施工後写真と同じアングルで撮影のこと） ＊完了後に確認できない部分は、施工中の写真を撮影し裏面に貼付してください。 介護保険住宅改修に伴う工事写真 大野城市 被保険者番号 №及び場所 被保険者氏名 施 工 前 ここに、撮影日付を入れた改修前写真貼付 №及び場所 施 工 前 ここに、撮影日付を入れた改修後写真貼付 （施工後写真と同じアングルで撮影のこと） ＊完了後に確認できない部分は、施工中の写真を撮影し裏面に貼付してください。 介護保険住宅改修に伴う工事写真 大野城市 被保険者番号 №及び場所 被保険者氏名 施 工 後 ここに、撮影日付を入れた改修前写真貼付 №及び場所 施 工 後 ここに、撮影日付を入れた改修後写真貼付 （施工後写真と同じアングルで撮影のこと） ＊完了後に確認できない部分は、施工中の写真を撮影し裏面に貼付してください。 介護保険住宅改修工事見積書（内訳書） ● 施工業者 様 住宅所有者名（施主名）： 印 名称： 住所： 対象介護保険被保険者（被保険者番号・氏名） 被 保 険 者 番 号 改修内容（告示区分） 区分 内容 電話： 氏 改修の場所 名 介護保険対象部分 内容（ 規格・範囲 ） （写真№） 数量 合計 ※参考（対象外工事含む総計） 単価 金額 介護保険 対象外金額 備考（定価等） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請取消書 年 月 日 大野城市長 様 【 申 請 者 】 住 所： 氏 名： 印 被保険者との関係： ※受領委任（給付券方式）の場合は代理受領者も記入してください。 【 代理受領者 】 住 所： 業 者 名： 代表者名： 印 先に申請しました介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請を、下記のとおり取 り消しいたします。 記 被保険者氏名 被保険者番号 給付券発行日 承認番号 （※受領委任の場合のみ） （※受領委任の場合のみ） 取 消 理 由 ※受領委任（給付券方式）の場合は、発行済給付券を添付してください。