預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書

■日本宇宙少年団（YAC
） 年会費等の口座振替について■
■日本宇宙少年団（YAC）
本用紙に必要項目をご記入後、ご本人様控えを必ず複写のうえ、原紙を（財）日本宇宙少年団までご返送
ください。（住所：〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-21 ちよだプラットフォームスクウェア1008）
★ご記入いただく事項★（※必ず団員名をご記入ください。）
①口座名義人：お名前・フリガナ・お届け印
➁指定口座：ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合⇒金融機関名（コード）・支店名（コード）・預金種目・口座番号
ゆうちょ銀行の場合⇒通帳記号・通帳番号
（コードがご不明な場合は、空欄のままで結構です）
確認印
・
毎月15日までに事務局にて受理した依頼書（申込書）については、早くて翌月27日に振替予定です。有効期限月10日時点において、次年会費についての請求を（財）日本宇宙少年団から（株）シーエスエスに
お願いし、有効期限月27日に振替ますので、ご承知おきください。ご通帳には、「CSS（YACネンカイヒ」または「CSS」と印字されます。
9 4
団体コード
0 0
0 2
1 1
団員番号
（本部記入）
5
フリガナ
団体名
財団法人 日本宇宙少年団
団員名※
この依頼書（申込書）にご記入いただいた個人情報は、（財）日本宇宙少年団から委託を受けた㈱シーエスエスが預金口座振替（自動払込）業務及びこれに付随・関連する業務に限り使用します。
預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書（ 収 ・ 加 ）
私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、
預金口座振替規定を確約の上依頼します。
（ゆう ちょ 銀行からの自動払込を除く）
収納企業名 株式会社 シーエスエス(CSS)
︵お願い︶
①
振 替 日
（金融機関非営業日の場合は翌営業日）
（払 込 日） ２７日
必ず金融機関にお届出のものを正確にご記入ください。
訂正印は、金融機関お届け印でお願いします。
預金者が法人の場合は、お届けの社名・代表者肩書・氏名を省略せずにご記入ください。
（ゆう ちょ 銀行の場合は、お届出の名義をご記入ください。）
口座名義人
（フリガナ ）
指
①
ゆうちょ
銀行
以外の
金融機関
捨印
（ゆうちょ銀行を除く）
お届け印
定
口
銀
金
組
②
ゆうちょ
銀行
行
庫
合
金融機関
支 店
預 金
コード
コード
種 目
座
どちらか一つをご指定ください
➁
種目コード
契約種別コード
１６６
払込先口座番号
本店（所）
支店（所）
出 張 所
（いずれかに○印）
1. 普通
( 総合 )
記号
１
３０
00980−4−80776
（右づめでご記入ください）
番 号
の
通帳
口 座
2. 当座
０
（右づめでご記入ください）
通帳
番号
払込先加入者名
株式会社
シーエスエス
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としの上支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定
規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却
してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届け出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしな
い限り、銀行はこの契約を終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
（ゆうちょ 銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。）
金融機関使用欄
（不備返却事由）
1. 預金取引なし
2. 記載事項等相違（店名、預金種目、口座番号、口座名義）
3. 印鑑相違
4. 印鑑不鮮明
5. その他（備考）
（お願い）
本依頼書に不備がありましたら、右記へご返送ください。
金融機関使用欄
検
印
印
照
鑑
合
受付印
〒５４１-００ ５２
大阪市中央区安土町３－５－１２
株式会社 シーエスエス（CSS）
TEL０６- ４７０８- ４３８０
FAX０６- ４７０５- ３０３１
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