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Twinkle:Tokyo Women`s Medical University
Title Author(s) Journal URL ヘルペス群ウイルス脳炎の臨床像と診断 小森, 隆司; 遠藤, 理有子; 本田, 政臣; 太田, 宏平; 小 林, 逸郎; 竹宮, 敏子; 丸山, 勝一 東京女子医科大学雑誌, 59(6):599-614, 1989 http://hdl.handle.net/10470/7025 Twinkle:Tokyo Women's Medical University - Information & Knowledge Database. http://ir.twmu.ac.jp/dspace/ 141 嗜疇薦、4第讐元翻〕 原 著 ヘルペス群ウイルス脳炎の臨床像と診断 東京女子医科大学 脳神経センター神経内科学教室（主任：丸山勝一教授） コモリ タカシ エンドウリ ウ コ ホンダ マサトミ オオタ コウヘイ 小森 隆司・遠藤理有子・本田 政臣・太田 宏平 コバヤシ イツロウ タケミヤ トシコ マルヤマ ショウイチ 小林 逸郎・竹宮 敏子・：丸山 勝一 （受付 平成元年3月6日） The Herpetovirus Encephalitis：Clinical Report of 27 Cases Takashi KOMORI， Riuko ENDO， Masatomi HONDA， Kohei OTA， Itsuro KOBAYASHI， Toshiko TAKEMIYA and Shoichi MARUYAMA Department of Neurology（Director：Prof． Shoichi MARUYAMA）， Neurological Institute， Tokyo Women’s Medical College The human herpetoviruses including herpes simplex virus（HSV）， varice11a zoster virus（VZV）， cytomegalovirus（CMV）and Epstein−Barr virus（EBV）often cause acute serious encephalitis， so they have significant neurological importance， In this paper、the clinical features， cerebrospinal fluid〈CSF）， electroencephalogram〈EEG）， CT− scan（CT）， magnetic resonanse imaging（MRI）and serological studies for viruses were evaluated in twenty−seven cases of herpetovirus encephalitis observed in our department during recent 10 years． The subjects were fifteen cases of HSV encephalitis，six 6ases of VZV encephalitis， and sik cases of EBV encephalitis． No CMV encephalitis was found． The main clinical features of HSV encephalitis were consciousness disturbance and psychiatric abnormalities such as hallucination， bizarre behavior， and memory disturbance． On the other hand， VZV encephalitis were characterized by norlspecific ciinical pictures consisting of headache， ataxia， and changes in mental status． The five cases out of six EBV encephalitis presented acute cerebellar ataxla． In all cases of HSV encephalitis， five out of six VZV encephalitis and two out of six EVB encephalitis， EEG abnormalities were revealed． Unilateral involvement in CT or MRI were found in three cases out of five definite HSV encephalitis． All of definite HSV and VZV encephalitis had elevated Enzyme−Linked・lmmunosorbent Assay （ELISA）value in CSF． The ratio of the titer for HSV between serum and CSF（＜1／20）and IgG index （＞0．6）were useful for the diagnosis of HSV and VZV encephalitis．・One of three definite EBV encephalitis had elevated titer for EBV， but none had pleocytosis in CSF． These data indicate the need for development of specific diagnostic procedures for the herpetovirus encephalitis． 緒 ウイルス（VZV）， Epstein−Barrウイルス（EBV）， 言 ヘルペス群ウイルスはDNAウイルスの一種 サイトメガロウイルス（CMV）の4種である．前 で，このうち人に脳炎を惹起しうるものは，単純 二者は神経細胞内に，後二者は造血細胞内に長期 ヘルペスウイルス（HSV），水痘帯状庖疹ヘルペス 潜伏し，何等かの誘因により再活性化され発症す 一599 142 昭和53年4月から昭和63年12月までに，当科に るb． 入院した患者のうちヘルペス群ウイルス脳炎と診 HSV脳炎に関する報告は数多いが，他の三者 のウイルスによる脳炎の報告は少ない．本稿の目 断された27例（年齢19歳から81歳，平均40．8歳， 的は当科におけるHSV脳炎を臨床的に検討する 女12例，男15例）を対象とした（各症例の詳細は と共に，HSV以外のヘルペス群ウイルス脳炎に ついても臨床像を解析し，HSV脳炎に特異性の 表1，2，3に示した）． 2．方法 現在いずれの脳炎に関しても確立された診断基 高い指標を明らかにすることである． 準がないため，以下に述べる診断基準によって診 対象と方法 断し，また，疑診例も検討の対象とした．脳幹脳 1．対象 表1症例一覧単純ヘルペス脳炎 髄 脳波 症例 年齢／性 CT／MRI ﾙ常 @異常 液 所 血 清 見 抗HSV 所 見 IgG 抗HSV 抗体価 抗体価 キサント クロミー 細胞数／3 蛋白 糖 （単球／3） （mg／d1） （mg／dl） CF ELISA 奄獅р? ELISA 診断 iIgG） CF 1 59／M 十 唱一／ND 十 1523（1519） 100 50 ND 3十→ND 4×→ND 1十→ND 2 31／F 汁 一／ND 一 81（51） 62 54 く1×→＜1X 2十→2十 16x→32× 2十→2十 3 31／F 升 一／ND 十 43（19） 140 79 ND→〈1× ND→2十 Def． 20／F 十 千げ＋ 一 913（276） 126 ND→8X 0．68 4 51 く1×→〈1× 465卓×→540虜× 4×→4× ND→3十 ND→2十 0．72 Def． 5 48／M 十 →＋／卦 十 463（457） 240 62 く1×→32× 1十→4十 く4×→16x 3十→4十 2．61 Def． 6 35／F 十 『 64（64） 20 60 く2×→〈2× く4×→4× ND 7 20／F 十 升／ND 汁／ND 一 114（105） 31 127 く1×→＜1× 4×→4× 2十→2十 ND ND Prob． ND ND 0．72 Prob， 0．78 Prob， 1十一→± 8×→8× 4十→3十 0．41 Prob． 1十→1十 16×→16× 3十→3十 1．24 PrGb． ND→8× ND→3十 ND→3十 0．62 Poss， ND→工6× 0．42 Poss， ±→1十 4＞→4＞ ±→1十 ⑪．38 Poss、 1十→1十 32×→16× 3十→3十 0．58 Poss、 ± 309（242） 99 74 〈1×→ND 『 376（288） 105 47 く1×→＜1× 『 537（148） 39 57 く1X→ND 一 115（115） 60 50 く1×→＜1× 『 665（632） ND→1十 ND→± 十 一／一 ｝ 一β 12 21／M 十 一／一 13 22／M 十 ＋／＋ト 14 41／M 十 一／ND 15 22／F 十 一／一 87 48 『 7（ 7） 33 23 『 7（ 7） 25 127 ND→＜1× く1×→ND 〈1×→ND 『 81（19） 30 104 く1X→く1× Prob． 2十→3十 ＋／ND ＋／ND 19／F Def． 2十→2十 十 十 51／M Def． ND 67／F 41／M 11 ND ND 8×→8× 8 9 10 ilgG） 一→± 脳波異常升 巣性異常あるいは左右差のあるもの，CT／MRI異常＋：局在性異常のあるもの， ND：not done，＊：ELISAの最大希 釈倍数F．女性，M：男性， Def．：de丘nite， Prob，：probable， Poss．：possible 表2 症例一覧 水痘帯状三三脳炎 髄 症例 年齢／性 分節 i播種） 脳波 発症日 CT／MRI ﾙ常 @異常 細胞数／3 i単球数／3） 蛋白 img／dD 液 糖 （mg／d】） 所 見 抗VZV 抗体価 CF ELISA 血 清 所 見 抗VZV 抗体価 iIgG） CF 51／F Lエ 8日目 十 一／ND 344（341） 53 37 2X→2× ND→2十 128×→128X ND→2十 ND 一 4日目 十 ．＋／ND 31（31） 83 60 1X→2× ND 64x→32× ND ND 『 16日目 一 一／ND 45（41） 56 49 ND ND 16×→16× ND 0．53 十 12日目 十 一／一 12（12） 32 58 ND 1十→1十 320x→ND 1十→1十 ND 一 十 一／ND 195（195） 140 49 4X→2× ND→3十 8×→64× ND 0．77 十 十 一／一 283（141） 48 59 ND→4× ND→2十 128×→32x ND→4十 0．68 十 i一） 2． 59／F Th夏。 i一） V1＿3 3． 62／M bト3 i一） 4． 51 6． 58／M 81／M 74／M V3 i＋） VL＿3 i＋） Vエ i一） PHN iIgG） Th取2 1． IgG 奄獅р? ELISA 9日目 25日目 V：三叉神経，C：頸髄， Th 胸髄， ND not done， F 女性， M 男性 一600一 143 表3 症例一覧：Epstein−Barrウイルス脳炎 髄 液 症例 年齢ノ性 1 2 3 23／F 55／M 30／F 主要 脳波 ﾇ状 ﾙ常 ﾙ常 小脳炎 全脳炎 小脳炎 所 見 血清所見 CT 細胞数／3 i単球数／3） 9（9） 一 蛋白 糖 img／dl） img／dl） 18 53 VCA・lgG VCA−IgG uCA．lgM dADR−lgG IgG 奄獅р? 感昌 ﾇ状 肝脾腫 肝酵素 リンパ節 ?昇 ?張 異 型 潟ﾁパ球 PB 640×→640× 2×→1× 率 → ＊ 一 3（3） 一 一 8（8） 40 78 256×→320× ＜10×→〈10x ＜1×→1× 十 十 十 十 十 一 0．36 一 一 一 一 一 一 0．43 十 十 十 一 ND Def． ND 十 一 ND Prob． 0．52 十 十 ㎜ ND Prob． 0．93 一 十 十 16×→40× 41 55 640×→1280x く1×→＜1× 掌 → ＊ ND→40x ND→10 ND→20x 30 50 一 4（4） 47 56 2×→ND 320x→640× ＜10x→〈10× 〈10×→く10× 十 366（326） 96 51 ND 16G×→160x ＜10x→＜10× 25／F 小脳炎 十 一 5 25／M 小脳炎 一 6 33／M 小脳炎 十 Def． 320x→320× 3（ 2） 4 Def． 0．46 160×→160× 一 診断 〈1X→＜1× ND 一 一 十 一 一 一 Prob， ・：判定不能，ND：not done， F：女性， M：男性， Def．：確実例， Prob．：疑診例 で治療効果を判定した． 説は疾患概念が確立されていない2）ので検討から 3．診断の基準 除外した． 脳波，頭部CT，頭部MRI，髄液および血清のウ 1）HSV脳炎：単純ヘルペス研究会の診断基 御を一部改編し，①辺縁系を中心とした大脳の イルス抗体価を検討した．臨床症状は発症より2 局所症候がある，②頭部CT， MRIあるいは脳波 週間以内の急性期の症状とし，回復期以後の症状 で急性局在性脳炎に合致した所見がある，③髄液 を後遺症として記載した．脳波，CT， MRIで異常 中のHSV抗体が陽性である，の基準により以下 所見のあるものを＋とし，さらに局所的異常のあ のde且nite， probable， possibleの3段階に分類し るものを升と表現した（表1，2，3）．ウィルス た．なお，今回の検討では急性期に髄液を採取出 抗体価の測定には，主に補体結合法（CF）と酵素 来なかった症例があるので，③については採取時 免疫吸着法（enzyme−linked immunosorbent 期は考慮しなかった． 各症例について臨床症状，基礎疾患，髄液所見， De丘nite（確定的である）；①②③の全てを満た assay， ELISA）を用いた． ELISAはSRL（スペ シアルレファレンスラボラトリー）において血清 す． Probable（強く疑われる）；①および②③のい は400倍希釈で，髄液は40倍希釈で測定され， ずれかを満たす． EHSA係数（0から2．99）として算定され，これ Possible（可能性がある）；①②③のいずれかを をSRLの基準に従って（一），（±），（1十）から （4＋）の6段階に表現した．髄液と血清のELISA 満たす． 係数が同時に測定された症例では，抗体価の血清／ 2）VZV脳炎：Jemsekら6）の基準に従い，①脳 髄液比3｝を算定するために，簡便法として40倍希 炎の存在が明らかである，②髄液所見が脳炎に合 釈髄液のELISA係数と400倍希釈血清のELISA 致する，③禰漫性の脳波異常が存在する，④臨床 係数を希釈倍数で補正（血清ELISA係数×400／ 的にVZV感染が証明される，の4点を満たした 髄液ELISA係数×40）して検討した．また， IgG 症例とした． index（IgG／albuminの髄液／血清比）を算定し， 3）EBV脳炎；①脳炎が存在し，②血清学的に 太田の報告4）に従って0．6以上を上昇と判定した． EBV感染が証明（VCA−IgGが320倍以上で 抗ウイルス薬adenine arabinoside（Ara−A）と acyclovir（ACV）を使用した症例では可能な範囲 EADR−lgGが陽性）され，③他の起炎ウイルスが 否定された場合，確診例と診断した．血清学的に 一601一 144 表5 単純ヘルペス脳炎の臨床症状 表4 当科における脳炎の内訳 （昭和53年4月から昭和63年12月） HSV脳炎 餌 Φ ゆ 畢 症 例 数 断 診 確実例 5（14％） @疑診例 P0（29％） 症 R（9％） R（9％） Q（6％） R（9％） R（9％） @確実例 @疑格例 乱]脳炎 s 明 i全脳炎） i小脳炎） 計 35（100％） HSV：herpes simplex virus VZV：varicella・zoster virus EBV：Epstein・Barr virus 冨三 oo ω 塗① 計 状 N＝5 N＝6 N＝4 N＝15 発 熱 5 6 4 15 頭 痛 4 3 2 9 ロ区 吐 2 2 1 5 髄膜刺激症状 4 4 2 10 意識障害（・） 3 5 2 10 精神症状 5 5 3 13 記憶障害 4 2 1 7 錐体路徴候 2 2 4 8 失 語 2 0 1 3 前頭葉徴候 1 3 1 5 2 1 1 4 けいれん 1 2 3 6 眼 振 2 1 0 3 脳神経麻痺 2 3 0 5 失認，失行 呼吸障害 0 0 1 1 0 1 1 2 片麻痺 0 0 1 1 はばたき振戦 0 0 1 1 ミオクローヌス 確実例：de丘nite 疑診例：probableおよびpossible EBV感染が否定できず，上記の①③を満たした場 合に疑豆煎と診断した．いずれも伝染性単核症の 存在と髄液のEBV抗体価は考慮しなかった． 結 巴 o ① U（17％） uZV脳炎 dBV脳炎 o 果 （・）：JCS II以上 1．頻度（表4） 昭和53年4月から昭和63年12月の10年9ヵ月間 きなかった症例が多かった．基礎疾患として大酒 に当科に入院した患者は2，791名で，臨床的に脳炎 歴と肝障害を1例，糖尿病を2例で認めた．臨床 と診断された症例は35例であった．これは全入院 症状をde丘nite， probableの11例でみると，発熱は 患者の1．25％を占め，一年間に平均3．3症例であっ 全例に認めたが，頭痛は7例で髄膜刺激症状は8 た．脳＝炎症例の年齢は19歳から81歳で平均は36．7 例で認められ，髄膜脳炎としての症状を欠く症例 歳，男女比は19：16とやや男に多かった．起炎ウ があった．Japan coma scale（JCS）でII以上の イルス別にみると表4のごとくである，ヘルペス 意識障害，精神症状，記銘力障害や健忘症などの 群ウイルス脳炎と診断された症例は疑診例も含め 記憶障害の頻度が高かった（精神症状の記載は単 て27例で，脳炎全体の77％を占めた．なかでも なる失見当識や不穏状態のみならず，せん妄，異 HSV脳炎は15例（43％）と最も多かった． HSV 2 常行動，意味不明の会話内容など側頭葉障害を示 型脳炎が1例認められた．CMV脳炎は1例もな 唆する症状を示した症例である）．De丘niteでは精 かった． 神症状か記憶障害が必ず認められた．感覚失語， 平均発症年齢をみるとHSV脳炎35，2歳（男7 ミオクローヌス，眼振はdefiniteに多かった．全般 例，女8例），VZV脳炎64．2歳（男4例，女2例）， 性けいれん，錐体路徴候はpossible症例に多かっ EBV脳炎31．8歳（男3例，女3例）で明らかに た．脳幹障害を示唆する脳神経麻痺や眼振は認め VZV脳炎の発症年齢が高かった． られたが，小脳症状を示した症例はpossibleを含 2．臨床症状および検査所見 め1例もなかった． 非典型例として，症例2（表1）は感冒症状に 1）臨床症状 （1）HSV脳：炎（表5） 続き，けいれんで初発し，意識障害，せん妄，理 De五niteは5例（うち1例はHSV 2型脳炎）， 解不能な言語などが出現したが，第4病日から抗 probableは6例， possibleは4例で確定診断がで ウイルス薬を投与せずに，急速に症状が改善した． 一602一 145 表6 水痘帯状癌疹脳炎の臨床症状 症 状 表7 Epstein−Barrウイルス脳炎の臨床症状 N＝6 発 熱 4 頭 痛 4 口区 吐 3 髄膜刺激症状 意識障害 4 小脳陽型 3 症 状 全脳 褐^ 確 実 例 疑 診 例 確 実 例 計 N＝6 N＝2 N＝3 N＝1 発 熱 2 1 0 3 1 0 2 失見当識 精神症状 2 頭 痛 1 体幹失調 四肢失調 2 啄 吐 2 0 0 2 3 0 0 1 1 0 0 1 1 3 眼 振 2 髄膜刺激症状 意識障害 脳神経麻痺 2 体幹失調 2 3 1 6 注視障害 はばたき振戦 1 四肢失調 1 3 0 4 1 眼 振 0 3 0 3 腱反射低下 1 0 0 1 精神症状 記工面障害 0 0 1 1 0 0 1 1 症例3（表1）は異常行動で初発し，髄膜脳炎の 症状に乏しく，せん妄，人格変化をきたした．発 症より3週間後にoral tendencyを伴わない EBV感染と診断した．疑悪例の3症例は抗体価の KIUver−Busy症候群を思わせる異常な性欲充進 推移では確定診断が得られなかったが，他のウイ ルス抗体の有意な上昇が認められず，伝染性単核 が出現した． （2）VZV脳炎（表6） 症の部分症状が存在したのでEBV脳炎を疑っ 基礎疾患として1例（表2の症例2）ではサル た． コイドーシスに対しステロイドホルモンを投与中 病型は急性小脳失調症（小脳炎型）と全脳炎（全 であったが，そのほかには免疫低下をきたす合併 脳炎型）に分けられ，6例中5例が小脳炎型であっ 症はなかった． た． 主症状は軽度の意識障害（JCSI）とせん妄，失 6例中5例（すべて小脳炎型）は感冒様症状で 見当識などの精神症状であり，3例で小脳症状を， 初発した．頭痛，口区吐は2例で，髄膜刺激症状は 2例で脳神経麻痺を認めた．明らかな側頭葉症状 1例（全脳炎型）で認められたのみであった．感 はなかった．髄膜刺激症状は軽く，いずれも項部 冒様症状の発現から神経症状の発現までは1週間 硬直のみでKernig徴候を認めた症例はなかっ から3週間で平均すると約2週間であった． 小脳＝炎型では意識障害をきたした症例はなく， た． 皮疹の出現から脳炎症状の発現まで平均13日 6例中3例で眼振を認めた．全脳炎型では軽度の で，皮疹の部位は三叉神経領域が最も多かった． 精神症状，記銘力障害，体幹失調が認められたが 皮疹の播種は2例で認められたが，この2症例は 明らかな局所症状はなかった． 播種のない症例と比較して重症度，病期に明らか 2）脳波およびCT， MRI所見 な差はなかった． （1）HSV脳炎（表1） 軽度の脳波異常は1例を除き全例で認められ （3）EBV脳炎（表7） 基礎疾患として1例で心房中隔欠損の根治手術 た．しかし，巣性異常や明らかな左右差（表1の を受けた既往があった．そのほかの症例では合併 脳波異常＋ト）はde丘nite 5例中2例で， probable 症はなかった． 6例中2例に認められた．特に，症例2では通常 確診例のうち症例2（表3）は伝染性単核症の 症状を示さなかったが，血清抗体価の推移から の脳波では全般性の徐波化の所見であったが，鼻 咽頭誘導脳波により両側側頭葉に棘波を認めた． 一603一 146 症例3では視覚発作があり，脳波上右後頭葉に脳 では捉えられない側頭葉内側面，鈎などの辺縁系 波を認め，障害が後頭葉に及んでいるものと考え に明瞭に描出された（写真1）．Possibleの1例で られた．周期性同期性放電を認めた症例はなかっ は両側の前頭葉を中心に散在性に認められた． （2）VSV脳炎（表2） た． 軽度から中等度の脳波異常が6例中5例に認め 頭部CTでは一側性の瀦漫性大脳浮腫を認めた 症例が多かった．局在性の低吸収域あるいは典型 られた．1例ではfast dysrhyt㎞iaカミ認められ， 的な線状増強効果を認めた症例はde五nite 5例中 他の4例で基礎波の徐訓化があり，うち2例では 3例であったのに対し，probableでは6例中2 前頭，頭頂優位に両側性にθburstが認められた． 例，possibleでは4例中1例にとどまり，脳波より 左右差の明かな症例はなかった． も特異性が高いと考えられた．頭部MRIを施行 頭部CT上異常を認めた症例7）は1例（症例2） した7症例では2例にT2強調SE画像で高信号 のみで右小脳半球に低吸収域を認めた．頭部MRI 域を認めた．高信号域はde丘niteの1例ではCT を施行し得た2症例（症例4，6）では異常は認 写真1 HSV脳炎急性期 上段は頭部造影CT，下段は頭部MRI（SE法T2強調画像）．頭部CT：左側頭葉内側 の島に周囲が軽度に増強される低吸収域が認められる．頭部MRI：CTよりも広範囲 に高信号域が明瞭に認められる．CTでは描出されない右側の鈎に病変部が明らかで ある． 一604一 ！47 測定できた4例ではすべて陽性であったが，その められなかった． （3）EBV脳炎（表3） 脳波では2例で軽度の全般性徐波化が認められ たが，頭部CTに有意な異常を認めた症例はな かった．頭部MRIを施行し得た症例も同様に有 値は小さく4倍以下であった．この4例のELISA による髄液lgG抗体は全例陽性であった．髄液 IgM抗体の上昇した症例はなく，また，血清IgM 抗体価の上昇を認めた症例は1例のみ（症例1） であった．さらに，髄液，血清の両者で抗VZV IgG 意な異常はなかった． 3）髄液所見および血清学的所見 抗体のみならず，抗HSV IgG抗体が陽性を示し （1）HSV脳炎（表1） た．しかし，4例のうち3例ではCFによる髄液中 蛋白増加はde丘niteでは全例で， probableでは のVZV抗体が陽性， HSV抗体が陰性であり，ま 7例中4例で，possibleでは4例中1例で認めら た，1例では，髄液，血清の両者でVZVのELISA れた．キサントクロミーはde丘nite 4例中3例で 係数がHSVより高値であったことから， VZVを 認められ，probableの1例で赤血球の混在が認め 起炎ウイルスと判断した． ELISA係数の血清／髄液比は，症例2で16．5，症 られた． CFによる髄液抗体の検出率は悪く，陽性を示 したものは測定した14例中de且niteの1例のみ で，血清抗体価との比較はできなかった．ELISA 例4で27．6，症例6で12．9と3例中2例で20以下 は陽性率が高く，測定した全例で±以上であった． 認められた．髄液の蛋白増加が認められなかった また，髄液および血清IgM抗体をIgG抗体と 同時に測定したが，症例7で軽度の血清IgM抗体 1症例でもIgG indexは高値であった． 価の上昇を認めたのみで，髄液IgM抗体価の上昇 伝染性単核症の症状をまったく欠いた症例2で であった． 3例でIgG indexを測定したが，2例で上昇が （3）EBV脳炎（表3） はEBNAが初期から陽性でかつ4倍から10倍に を認めた症例はなかった． 方法で述べた補正を行った抗体価の血清／髄液 上昇し再燃が疑われた． 髄液細胞蛋白の上昇を認めた症例は1例のみで 比をde且nite例でみると，症例1では4．6（髄液 EHSA係数4．30，血清ELISA係数1．99），症例2 あった．髄液中のVCA−lgG抗体価は低値ながら では9．3（髄液ELISA係数2．63，血清ELISA係数 確実例のうち2例で，疑診例のうち1例で上昇が 2．39），症例3では9．9（髄液ELISA係数2．54，血 認められた． 清ELISA係数2．51），症例5では！1．0（髄液 ELISA係数2．00，血清ELISA係数1．81）とすべ IgG indexは確実乱流測定した3例では正常 で，疑診例の1例では上昇した． て20以下であった．一方，probable， possible例で 血清VCA−IgM抗体は疑診例の1例で陽性で は髄液ELISAが陽性であっても血清／髄液比は あったが，他は陰性もしくは判定不能であった． 全例で20日越えた． 3．治療および予後 症例4の検体は帝京大学医学部中央検査部で検 1）HSV脳炎 索され，ELISAでHSV 2型lgG抗体価が上昇 抗ウイルス薬としてadenine arabinoside し，免疫蛍光抗体法でHSV 2型抗原が検出され （Ara−A）600mg／日を10日間， acyclovir（ACV） たことから，HSV 2型脳炎と診断された． 1，500mg／日を10日間， cytosine arabinoside IgG indexはde且niteでは演1諒した全例で， （Ara−C）150mg／日を12日間投与した．治療効果の probableでは3例で上昇した．しかし， possible 判定は薬剤の投与開始後5日以内に臨床症状の明 例では上昇した症例はなかった． かな改善を認めた症例のみを有効例とした． （2）VZV脳炎（表2） De舳ite， probableの11例ではAra−Aを投与した 細胞蛋白増加は軽度で，2例では蛋白増加が認 症例は6例で，うち3例に有効であった．Ara−C は過去の1症例に投与され有効であったが，骨髄 められなかった．CFによる髄液抗VZV抗体価は 一605一 148 抑制が認められた．ACVは投与例4例中3例で が，possibleの2例では各々に知能低下と退行現 有効であったが，うち1例では血清クレアチニン 象を認めた． ACVが使おれる以前の10症例には，1・例で失 の急激な上昇をきたしたため，5日間で投与を中 語を，1例で知能低下を，2例で逆行性健忘を残 止し，Ara・A 1，200mg／日をさらに5日間投与し たところ，臨床症状の改善と共に約1週間後には した．ACV使用後の5症例では，1例で逆行性健 腎機能は正常化した． 忘と退行現象を認めたが，他の4例はまったく後 遺症を残さずに治癒し，この結果はACVの効果 後遺症としてde丘niteの2例では各々に人格変 を客観的に示すものとして注目に値する． 化と健忘失語が，probableの2例では逆行性健忘 HSV 2型脳炎はSIADH（syndrome of in− appropriate secretion of antidiuretic hormone） 月日 5月 4月 Q5 6月 P 20 10 を併発したが意識の改善と共に症状は消失した． P 一 ACV 1500m日1日＿ @ @ 発 賠 頭 痛 ↓ 2）VZV脳炎 治療として，抗ウイルス薬Ara−Aを3例で ACVを2例で投与した．症例1ではAra−A 300 1200mg〆日 Ar8・A 一一 籍神症状 ﾜ憶隙宿 即時記銘力障富 醗 魎膜刺激症状 煽液 mg／日の投与翌日より臨床症状の著明な改善を認 56〔5の 102（102， 77〔77） @CF抗体価 ｭ1× S× W× R2X @ELISA係数IgG @0．650（1＋） Q．000（4＋） Q．Doo（4＋〉 h．839（4＋｝ @細胞数13（単球！3｝ @ 463（457｝ IgM めた．症例3，症例4ではAra・A 600mg／日を10 74（74） 日間投与されたが，明かな効果はなかった．症例 盾盾№a（一） 6では帯状三思に対してAra−A 300mg／日が5日 血清 @CF抗体価 く4× 4× 8x 15× @ELISA係数IgG @1、268〔3＋） P．704（4＋） P813（4＋） P．8｝2（4＋） o．ア4 131 1go 06D 19G rnde其 間投与されたが，投与終了後約10日で脳炎症状が 2．51 出現し，ACV 250mg／日を5日間投与後次第に精 図1a 単純ヘルペス脳炎（表1，症例5）の臨床経過 ↓1入院 神症状の改善を認めた．症例5ではACVの効果 黶`ん＿Fp・’A・一 Fp・点1 Fp2−A2い》〉一F・・森・ F・’A1 幅w伽碗W函伽VV晦一F・一A・蜘一卵一 C・’A・噛ψ一一C・・A・ F・一A2晒一一F《一陣幅剛一 C・’A・ P・A・ P4−A2 P・一A・W− 黷b・一A・ @ P4＿A2 酬 0・一A・一 〇・一A・晒一 〇・一A・一 〇・一A・W− F7−AI F7−Al FrA2 F8−A2 T3−A1＿∼ T3−A亘 T4−A2 T4−A2 τ5・A風 T5−A2 1●oc 一一一」50μv 丁5−A、 To・A2 150c ＿＿」50μv ECGNい回し＿LJレ咽L］L」蝋LL咽L」し司L ECG 図1b 脳炎の経時的変化（HSV脳炎） 左側は急性期，右側は回復期に相当する．急性期にはほぼ同側性に前頭葉・側頭葉優 位にθburstが認められる．回復期は基礎波の改善が認められるが，左側優位に暖波 が多い． 一606一 149 は明らかではなかった．しかし，全例とも中枢神 た． 経系の後遺症を残すことなく治癒した．帯状庖疹 4．症例呈示 後神経痛を3症例で認めたが，いずれも60歳以上 以下にそれぞれの脳炎の典型例を呈示する．理 学的所見および神経学的所見は陽性所見のみを示 の症例であった． 3）EBV脳炎 した． 1）HSV脳炎（図1a， b，表1の症例5） 後遺症として全脳炎型の1例で発症から意識の 回復までの記憶が失われた逆行性健忘を残した． 症例：48歳，男性． 小脳炎型は抗ウイルス薬を投与せずに全例治癒し 主訴：頭痛，発熱，言語了解不良． 既往歴：33歳時帯状痕疹，20年前から大酒（ジ 月日 8月 P 9月 ? 20 10 10 一Ara・A 300mg！日 Q0 10月 i ン1／2本／日） 20 10 現病歴：昭和63年4月25日夜間頭痛が出現，26 ↓ 賦 ACV 250mgノ日 皮 疹 醗 皮膚痛 頭 痛 意鼓障害 日朝から発熱し頭痛が増強した．28日，言語了解 一 一 一 項部硬直 髄液 細胞数／3（単数／3） 283（1弓1） CF抗体価 EL」SA係数 冨gG IgM 不良，反復する意味不明の動作，失見当識，錯語 がみられ30日当科へ入院した． 入院時所見：体温38．1℃，血圧122／90mmHg． 神経学的所見：意識レベルIHO，失見当識，即 70（7ω 58（58） 4× 4× 0、685（2＋） D．8日4（2＋〉 0．081（一〉 0031（一） 時記銘力障害，逆行性健忘，項部硬直，Kernig徴 32X 候を認めた．両側のBabinski反射は陽性． 血清 CF抗体価 ELISA係数 IgG 128× 64x 128× IgM IgG index 32× 覧．3覧4（4＋） 1．249（3＋） D！29（一） 0、ID9（一） 0、5a 検査所見：RBC 409×104／mm3， Hb 13．7g／dl， e、64 Ht 38．3％， WBC 16，800／mm3（Net 70．6％， Ly 図2a 水痘帯状庖疹脳炎（表2，症例6）の臨床経過 18．3，Mo 8．5， Eo O．8， Ba O．1）， Plt 22．7×104／ ↓：入院 一 ∬ Fp1−Al Fp1−A艮 Fp2−Az wへ〉／＼／一一∼・一 Fp2−A2 F3一へ ＿一晒∼一へへだへ F3−Al C3−Al C3−Al F4−A2 一一一一♂∼呼 C4−A2 P3−A1 人一几ゾ【曲｛酪w一一ゾ∼へ〆ψへ P3−Al Q1−AI A＿一一 一 02−A2 F7−Aユ ードへ F8−A2一∼一一 T3−Aエ ハ’一一 一夙一一 八（一「∼一一v P4−A2 v α一A、 〇2−A2 ．｛ハ画 F4−A2、＿ C4・Az P4−A2 一一｛∼恥．砲押へへ一臨“協一 ∼’rハ’凹い、窟｛，、＿・rへ．、，一 ・邸細唖一一一岬一 ゾ皿一一Vイー幽吋一画噸ノゾrヂー一一 凶一−帆・、A勘WM‘ F7−Al F5−A2 T3−Al T4−A2 T4−A2 T，．A，一舳》幅｝ゾれズlsec ＿＿」5。μv ロ り T5−AL ぴ ＿＿＿」5。μv T6−A2 ㎝’洩／の〔一r−M神、・「 T6−A2一へ ECGか義訓へ遍く」匹」匹姫一一躯一撃」〈姻↓ ECG〕い一」一一払」い．彫〕ビー一旦卜解・ 図2b脳波の経時的変化（VZV脳炎） 左側は亜急性期，右側は回復期に相当する．亜急性期では，両側前頭葉優位に自序性 に徐波の混在が認められる．回復期では，基礎波の改善が認められ，徐波は消失して いる． 一607一 150 mm3， GOT 721U／1， GPT 521U／1， CPK 8101U／ ん妄状態が改善しないために，9月16日当科に転 1，BUN 12．4mg／dl， Cr 1．Omg／d1，髄液血清抗 院した． 入院時所見：体温36．7℃，血圧122／70mmHg， 体価（図1a）．脳波（図1b），頭部CT， MRI（写 左三叉神経第1枝領域に帯状庖疹が認められた． 真1）． 神経学的所見：意識レベル1−1，失見当識，幻 臨床経過：ACV 1，500mg／日の投与を開始し たところ急速にクレアチニンが3．8mg／dlまで上 覚，夜間せん妄，項部硬直を認めた．左眼の視力 昇したため，ACVは5日間で中止し， Ara−A 消失，左三叉神経第1枝領域の全感覚低下を認め 1，200mg／日に変更，5日間投与した．約2週間後 た． 検査所見：RBC 342×104／mm3， Hb 11．5g／dl， には即時記銘力障害を残すのみとなり他の症状は すべて消失した．記銘力障害は徐々に改善した． Ht 34．2％， WBC 4，500／mm3， Plt 26．7×104／ 6月15日の退院時には頭部CT所見の改善が認め mm3， GOT 301U／1， GPT 301U／1， CPK 951U／ られたが，脳波には軽度の両側側頭葉障害が認め 1，血清髄液抗体価（図2a）．脳波（図2b），頭部 られた． CT， MRI（写真2）． 臨床経過：当科に入院後，夜間せん妄（幻覚， 2）VZV脳炎（図2a， b，表2の症例6） 症例：74歳，男性． 不穏）が認められたが，抗ウイルス薬の投与を行 主訴：頭痛． うことなく，症状は次第に改善し9月下旬には完 既往歴：68歳時左眼網膜剥離のため失明．酒， 全に回復した．しかし，postherpetic neuralgia 2∼3合／日，50年間， （PHN）を残した． 3）EBV脳炎（図3，表3の症例1） 現病歴：昭和63年8月6日左側頭痛が出現し た．8月10日，左眼部に皮疹が出現し，8月16日 から9月2日まで帯状庖疹の診断で当院皮膚科に 主訴：ふらつき． 入院し，Ara−A 300mg／日を10日間投与された．9 既往歴：9歳時薬剤性肝障害． 月4日目り頭痛，ロ区気が出現し，髄膜炎の診断で 現病歴：昭和62年2月23日発熱し，その後37℃ 某院に入院した．髄液所見からヘルペス脳炎を疑 台の発熱が持続，3月1日には咽頭痛，咽頭発赤 われ，ACV 250mg／日の投与を開始されたが，せ が出現した．やがて，ろれつが回りにくい，鍵穴 症例：23歳，女性． 写真2 VZV脳炎亜急性期 中等度の脳萎縮以外に異常は認められない． 一608一 151 月日 25 3月 P 1．頻度 4月 5 10 20 15 25 P 5 HSV脳炎の真の頻度は不明であるが，高須ら8） ↓ 発 熱 咽頭痛 w音陰害 は＝わが国では年間200から300例の発症があると推 臨醗 定している．Kennardら9）ぱ60例の急性ウイルス l肢失調 体幹失胸 性脳炎のうち15画面HSV脳炎であったと述べて 震反射低下 いる．今回の検討では，35例のウイルス性脳炎の 団清抗体価 u㎝一1日G 540X 640X @ lg閉 @＊ @＊ d貞OR・igG d8NA 奄U0× @80X ｭ10x ｭ10× うちHSV脳炎の確実例は14％で， Kennardら9＞ の報告と一致する．しかし，疑診例が29％あり， 髄液抗体緬 uCA−19G 1謬』im撤 2X 1X 0，462 0459 この中にはHSV以外のウイルスによる脳炎が見 逃されている可能性が高い． 図3 Epstein−Barrウイルス脳炎（表3，症例1）の 臨床経過 ↓：入院，＊：判定不能 平均発症年齢をみると，本邦では庄司10）による 29．6歳の報告があり，VZV脳炎ではJemsekら6） の64．0歳（12例）の報告がある．EBV脳炎の発症 に鍵を入れられない，コップに水を注げないなど 年齢に関する報告は少ないが，Bernsteinらu）に の症状が出現した．3月6日，頚部リンパ節腫脹， よると伝染性単核症に神経障害を合併した患者の 末梢血異型リンパ球（5％）の出現，肝酵素の上 ほとんどが20歳台から30歳台であった．この数値 昇を指摘された．この頃より，ふらつきが出現し は今回検討した症例とよく一致し，少なくとも 歩行困難となった．3月16日当科に入院した． VZV脳炎の発病年齢は高いものと考えられた． 一般所見：体温37．3℃，血圧90／60mmHg，左頚 Hope−Simpsonら12）によると帯状庖疹の発症率 部リンパ節を触知し，肝脾腫を認めた． は20歳から50歳までは一定であるが，50歳を越え 神経学的所見：意識清明，髄膜刺激症状なし． ると年齢と共に増加する．VZV脳炎の平均発症年 水平注視眼振，強い体幹失調，筋トーヌスの低下， 齢が高いことは帯状庖疹の発症率からみると当然 深部腱反射の低下を認めた． と思われる．また，松井ら13）によるとVZV髄膜 炎，脳炎は本邦では文献上1979年までに38例に過 検査所見：RBC 422×104／mm3， Hb 12．2g／d1， Ht 36．2％， WBC 5，300／mm3（St O％， Seg 23．5， ぎない．帯状庖疹が頻度の高い疾患であることを Ly 64．5， Aty−Ly O， Mo 9， Eo 3）， TP 7．6g／dl， 考慮すると，この報告数は極めて少ない．しかし， GOT 221U／1， GPT 271U／1， LDH 2911U／1， 近年帯状庖疹に無症候性の髄膜炎が高率に合併す Paul−Bunnell 56×．髄液，頭部CT，脳波に異常 ることが知られるようになり報告が相次いでい は認められなかった． る14）15）．庄司ら14）は帯状庖疹10例中8例で髄液細 臨床経過：抗ウイルス薬は投与せずビタミン剤 胞増多を認め，そのうち2例では項部硬直を認め を連日投与して経過を観察した．症状は次第に軽 たと述べている．Mazurら16＞の報告では帯状薬疹 快，肝酵素も正常化し4月5日退院した． 104例中5例がVZV脳炎を合併したという．本検 討ではVZV脳炎はウイルス性脳炎の17％を占 考 察 近年，特異性の高い有効な抗ウイルス薬の開発 め，従来の報告よりもはるかに多いものと考えら にともないHSV脳炎は積極的な治療対象とな れた． り，早期診断と治療手段の選択によっては予後を また，Jemsekら6）は免疫抑制状態の患老に も左右されるようになった．しかし，ELISAと VZV脳炎が多かったと報告しているが，本検討で MRIが実用化された現在でもHSV脳炎を早期 は6例中5例では免疫低下を起こす合併症は認め に確定診断することは困難である8）．そこで今回 られず，これらの症例が軽症であったことを考え 我々は，ヘルペス群ウイルス脳炎を多角的に検討 ると髄膜炎と同様に，軽症のVZV脳炎は看過さ し診断に有用な指標を求めて検討した． れてきた可能性が考えられる． 一609一 152 役割の可能性を指摘した．しかし，Johnson1）は各 EBV感染の確定診断が困難であるため，伝染性 単核症の神経障害の合併率は0．37から26．5％と報 種の免疫疾患でVCA−lgGが上昇し， EA・D， 告17）により様々であるが，Johnson1）は5％前後で VCA・IgMが復元し得ることを指摘し， EBVの神 経疾患における役割の評価が困難であると述べて あろうと述べている． 2．臨床症状 いる． HSV脳炎では従来の報告8）王。）と同様側頭葉症 今回検討した症例では頭痛などの髄膜刺激症状 状の特異性が高かった．逆に，小脳症状は認めら に乏しく，髄液の細胞蛋白増加を示した症例は6 れず，本邦例の集計10）においても失調症は86例中 例中1例のみであった．6例中5例が急性小脳失 調症で，1例では外眼筋麻痺はないが，腱反射の 1例と極めて稀であった．このことは，従来あま り強調されていなかったが，VZV脳炎やEBV脳 炎に小脳症状が高率に認められたことを考える 低下を認め，Fisher症候群との異同を考えるうえ と，HSV脳炎の一つの特徴であると思われた．し さなかった全脳炎が1例認められた． で興味深い症例と考えられた．伝染性単核症を示 かし，Whitleyら18）の報告では脳生検で診断され 3．脳波およびCT， MRI た症例の40％に失調症が認められており，この相 亀井ら26）はHSV脳炎の本邦例99例の脳波およ 違が診断法の違いによるものとすれぽ重大な問題 びCTを分析し，脳波異常を99％に認め，そのう であり，今後の検討課題と考えられた． ち巣性異常を76％に，周期性同期性放電を28％に 高須ら8）によるとおが国で集計されたHSV脳 認めた．また，CT異常は81％の症例に認められ， 脳波の方がCTより異常の検出率が高くかつ早期 炎の80％は典型的なlimbic encephalitisであっ た．しかし，視床19）や脳幹20）に病変の主恩を有する に検出され，早期診断における脳波の重要性を指 型や，後頭葉から始まった報告21），また，きわめて 摘している． 本検討では全例に脳波異常を検出したが，明ら 軽症の経過を示した報告22）があり，側頭葉症状を 示さない非典型例は少数ではない可能性がある， 本検討において，自然経過で急速に改善した症例 かな左右差や局在性の異常を検出した症例は de丘niteの5例中2例に過ぎなかった．1例では があり，予後良好なHSV脳炎も存在すると考え 鼻咽頭誘導によりはじめて巣性異常が検出され有 られた． 疹に脳炎の合併が多く，皮疹出現から神経症状の 用であった．CTではde丘niteの5例中3例に異 常を検出したが，MRIで捉えられた画像をCTと 比較すると，CTではアーチファクトのために情 発症まで平均13日であった．神経症状は非特異的 報が得られにくい側頭葉内側下面や島下部の病巣 次にVZV脳炎についてみると，頭部の帯状庖 で，髄膜刺激症状や髄液の炎症反応は軽い症例が が明瞭に描出され，MRIの有用性は極めて高いと 多かった．Jemsekら6）は明らかな局所脳症候を示 考えられた． したがって側頭葉の病変を検出するためには， さないことを一つの特徴として挙げている．また， HSV脳炎とは異なり小脳症状を合併する頻度は 高い．帯状疸疹のないVZV感染症DやHSVによ 頻回に脳波を施行し，鼻咽頭試導を併用すると共 り帯状庖疹様の皮疹が認められた報告23）があり注 一方，VZV脳波においても脳波では高率に全般 にMRIは必須であると考えられた． 意を要する． 性異常を認めたが巣性異常を認めた症例はなく， EBVは伝染性単核症としての症状の有無に関 また，CT， MRIに異常を認めにくい点も1つの特 わらず，中枢神経感染症を起こし得ることが知ら 徴と考えられた．EBV脳炎では，軽度の全般性癖 れている24）．Bernsteinら11）によるとEBV脳炎は 波面が認められたのみであった． 4．血清学的診断 全脳炎型と小脳炎心に分けられたという．また， Groseら25）はGuillain−Barr6症候群24例中7例で EBV抗体価の有意な上昇を認め， EBVの病因的 アメリカではHSV脳炎の診断に脳生検を行う ことが一般的18）である．しかし，Whitleyら18）が臨 一610一 153 床的にHSV脳炎を疑って脳生検を施行した症例 ELISA係数の相関係数が髄液，血清ともに0．9以 の44％がHSV脳炎ではなかった． False nega− 上と有意の相関があることを述べている．そこで， tiveは約3％と診断率は高いもののfalse posi− 今回簡便法として，40倍希釈髄液のELISA係数 tiveも3％に認められ，また，重篤な合併症が1 と，400倍希釈血清のEHSA係数の比を希釈倍数 で補正して検討した．その結果，HSV脳炎の から2％に認められた． de五nite症例では全例で抗体価の血清／髄液比は 一方，わが国では血清診断が中心である27）が，診 断には抗体価が急性期から回復期にかけて4倍以 20以下であり，一方probable， possible例では全 上に上昇することが必要である．しかし，CF抗体 例で20以上と，高い特異性が認められた．VZV脳 価の上昇には時間を要し，検出率も悪いことから， ＝炎では3例中2例で，血清／髄液比は20以下であ 最近ではもっぱら髄液のELISAが使用されてい る．水谷ら28）によるとELISAではHSV脳炎の確 実症例の95％に陽性であり，経過中に髄液の HSV抗体が陽性にならない場合には，ほとんど HSV脳炎を否定できるという．しかし，髄液の ELISA係数が陽性を示した病日は4から72日で， 第10命日までに抗体が検出できた率は，CFの200 り，VZV脳炎においても有用である可能性が示唆 された．特に，HSV脳炎ではCFによる髄液抗体 価の検出率がきわめて不良であったので，CFが 陰性の場合でも，ELISA係数のみでLevineの手 法を用いうる点は有用であると考えられた． また，definite症例では髄液抗体価が陽性で あって，IgG indexが上昇しな：い症例はなく，病 倍の感度をもつELISAでも45％， CFでは11％ 期を通じてIgG indexが上昇しない症例では， で，早期診断としては不十分であった． HSV脳炎の診断を疑う必要があると思われた． また，成人の80％はHSVに既往感染しHSV VZV脳炎においても髄液蛋白が上昇しなかった 抗体を有しており，血清中のHSV抗体は血清と 症例を含めて，IgG indexは3例中2例で上昇し 髄液の蛋白比に並行して髄液中に出現する29）の ていた．EBV脳炎ではIgG indexの上昇した症 で，ELISAでは血清からの流入抗体を高率に検出 例は1例のみで，IgG indexの上昇はHSV， VZV 脳炎に特異性が高く診断に有用であると考えられ する可能性がある．さらに，血液脳関門の透過性 の充進によっても髄液抗体価の上昇が認められ た． 髄液IgM抗体についてみると， HSV， VZV脳 る．これらの点を補正する方法として，Levineら3） は免疫粘着血球凝集反応を用いて抗体価の血清／ 炎のいずれでも上昇した症例は認められなかっ 髄液比を測定し，これが20以下であることが診断 た．水谷28）は成人ではIgM抗体価はほとんど上昇 上有用であると述べている．また，01ssonら30）や せず，陽性になった症例では非特異的抗体を検出 太田4）は血液脳関門の透過性の指標として，血清 していたと指摘している．したがって，IgM抗体 および髄液中のアルブミンで補正するIgG index 価はHSV脳炎とVZV脳炎の診断には有用では を用いて信頼性のある結果を得ている．太田4）は ないと考えられる． 患者対象を用いて得られたmean＋3SD（0．6）以 CFおよびELISAではVZVとHSVの間に交 上を異常値としている．また，花田ら31）は流入抗原 差反応が存在する問題については，両者の抗体価 をより正確に補正するために，髄液抗HSV が上昇している場合，単一の検体では両者のウイ IgG一（血清抗HSV IgG×抗対照ウイルスIgGの ルスが存在するのか，交差反応であるのか判定で 髄液／血清比）が非HSV群の平均＋SD以上とい きない．しかし，畑32）33）によると水痘発症後6カ月 う基準を用いて高い診断率を得ている． を経過すると血清抗体価は低下し始めるので，日 わが国ではELISAの結果を迅速に出すため 本人の約90％が幼少時に水痘に罹患しているにも に，抗体価を最大希釈数で求めずに，吸光度を用 かかわらず成人では抗体保有率は約30％と少な いて対照検体と比較するELISA係数が使用され ている．水谷ら28）はELISA陽性最大希釈数と く，血清抗体価が32ないし64倍以上であれぽ感染 は最近であると判断できるという．Gershonら34） 一611一 154 VZV脳炎に対しAra−Aは投与した4例のうち はCFはVZVに対する感度が低いが，感染細胞 膜抗原蛍光抗体法を用いると中枢神経合併症を有 1例で有効であったが，3例では無効であった． する帯状庖疹患者の髄液に全例抗体価の上昇を認 桑島ら39）は免疫不全症候群に合併した水痘5例中 め，中枢神経合併症を有さない患者には髄液抗体 2例に，帯状庖疹4例中1例に有効であったと報 告し，Corstonら40）は帯状抱疹脊髄炎に対しAra− 価を認めなかったと述べている． したがって，HSVとVZVを鑑別するために Aが有効であったと述べている．しかし，正岡ら41） は，CFを併用して髄液抗体価の上昇を確認する の特異性の高い手法を併用することが必要であ の報告によると水痘および帯状痕疹に対する ACVの有効率はそれぞれ100％，93％であり， ACV投与後72時間で急速に臨床症状の改善を認 る．本検討においても，ELISAでHSV抗体が陽 めた症例の報告42＞もあるので，VZV感染症には 性であった症・例でも，CFでは髄液HSV抗体価は HSVと同様にACVが第一選択薬と考えられた． EBV脳炎では予後は良好で，全脳炎型の1例で か，交差反応を示さない中和法（NT）31）やその他 上昇せず，鑑別に有用であった． EBV脳炎では髄液中のVCA・lgG抗体は，確実 逆行性健忘を残したが，小脳炎型は全例軽快した． 例3例のうち1例でのみ上昇を認めた．千葉24）は Ara・Aは理論上37＞EBVに対して有効であるが， EBVの中枢神経合併症では髄液抗体価が上昇し 臨床的には有効性を検討した報告はなく，軽症例 にくく，血清抗体価の推移と他のウイルスの偶発 では抗ウイルス薬を投与する必要性は少ないもの 的感染の有無を検索する必要性を述べている．ま と思われた．しかし，EBVによる再発性の髄膜炎 た，髄液にEBV抗体価を認めた症例で，細胞蛋白 の報告43）もあり，今後の検討が必要である． 増多を欠く症例があり，神経所見の発症に単なる 結 語 炎症以外に免疫を介した機序が働いている可能性 1．当科で10年9ヵ月間に経験されたヘルペス も想定される．今後，伝染性単核症の症状を呈し 群ウイルス脳炎27症例について，特に臨床症状， ていない症例や髄液の細胞蛋白増加のない症例で 検査所見を検討した． 2．急性ウイルス性脳炎のなかでヘルペス群ウ も，EBV感染症の存在を検討する必要があると考 イルス脳炎は最も頻度が高いと考えられた． えられた． 5．治療 3．単純ヘルペス脳炎では，側頭葉症状，小脳症 ACVのHSVに対する有効性は既に確立され 状の欠如，鼻咽頭誘導脳波，頭部MRI， ELISAに ており35）36），臨床的にHSV脳炎が疑われた場合 よるIgG抗体価の血清／髄液比， IgG indexの各項 目の特異性が高く，診断に有用であると考えられ に躊躇なく投与に踏み切ることに問題はないと考 えられる．当科ではpossibleを含めて5例に投与 た． し4例で有効であった．Whitleyら36）によると 4．単純ヘルペス脳炎には軽症例や非典型例の ACV投与時の意識レベルがグラスゴースコアで 存在がうかがわれ，より特異性の高い診断法の開 6以下か，30歳以上の発症者は予後不良であった． 発が必要であると考えられた． ACVはウイルス特異性が高くHSVおよびVZV 以外のウイルスには無効である37＞ので，経過中に 5．帯状疸疹脳炎は高齢者に多く，健康成人にお いても発症し稀な疾患ではないと考えられた． HSV脳炎に合致しない所見があるときには 6．帯状庖疹脳炎：では脳波に高率に異常を認め， Ara−Aの投与を考慮すべきである．また，最近 また，IgG indexは診断に有用である可能性が示 ACVに耐性のHSVの報告37）や再発性のHSV 唆された． 脳炎の報告38）がある．ACVは一般に副作用が出に 7．Epstein−Barrウイルスは伝染性単核症や髄 くいとされているが，1例でACV投与開始後急 速に腎障害が出現し，ACV中止により改善した 液の炎症反応を伴わずに中枢神経障害をきたす可 症例があり副作用には十分注意が必要である． Barrウイルスの検索が重要であると考えられた． 能性があり，特に急性小脳失調症ではEpstein− 一612一 155 終わりに単純ヘルペスウイルス2型抗原および抗 17）Silverstein A， Steinberg G， Nathanson M： Nervous system involvement in infectious 体を測定して頂いた帝京大学医学部中央検査部ウイ mononucleosis． Arch Neuro126：353−358，1972 ルス室田島マサ子先生に深謝致します． 18）Whiteley RJ， Soong SJ， Lin皿eman C et al l 文 献 1）Johnson RT：神経系のウイルス感染症．（植木幸 明監訳），西村書店，新潟（1986） Herpes simplex encephalitis． Clinical assess− ment． JAMA 247：317−320，1982 19）Caplan RH， Glasser JE， Rodman CA： Par− tial hypothalamic insumciency resulting from 2）小森隆司，柴田興一，亀井英一ほか：脳幹脳炎の 3症例．太田病年報 22：43−46，1987 herpes simplex encephalitis． 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