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‘１０ 幸田サーキットレンタルカート
幸田サーキットレンタルカート３
サーキットレンタルカート３時間耐久
時間耐久レース
耐久レース申込書
レース申込書＆
申込書＆誓約書
ふりがな：
(代表者)氏名：
免許証Ｎｏ．
ＴＥＬ
性別：
年齢：
@
Email:
〒
ふりがな：
氏
名：
免許証Ｎｏ．
ＴＥＬ
性別：
年齢：
@
Email：
〒
ふりがな：
氏
名：
ＴＥＬ
免許証Ｎｏ．
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性別：
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@
〒
ふりがな：
氏
名：
ＴＥＬ
免許証Ｎｏ．
Email：
性別：
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@
〒
ふりがな：
氏
名：
ＴＥＬ
免許証Ｎｏ．
Email：
〒
年齢：
@
住所：
ふりがな：
氏
名：
免許証Ｎｏ．
〒
性別：
ＴＥＬ
性別：
年齢：
@
Email：
住所：
《 誓約書 》
私は幸田サーキットレンタルカート
幸田サーキットレンタルカート９０
サーキットレンタルカート９０分耐久
９０分耐久レース
分耐久レース参加
レース参加にあたり
参加にあたり、
にあたり、以下の
以下の事項を
事項を遵守することを
遵守することを誓約
することを誓約いたします
誓約いたします。
いたします。
１．耐久レース
耐久レース（
レース（準備、
準備、片付け
片付け等を含む）に際して起
して起こった事故
こった事故が
事故が原因で
原因で私自身および
私自身および同伴者
および同伴者の
同伴者の受けた損害
けた損害について
損害について、
について、
幸田サーキット
幸田サーキットＹＲＰ
サーキットＹＲＰ桐山
ＹＲＰ桐山および
桐山およびＫＣＣ
およびＫＣＣクラブ
ＫＣＣクラブ員
クラブ員、関係者や
関係者や他の走行者に
走行者に対し、非難したり
非難したり責任
したり責任の
責任の追及をしたり
追及をしたり、
をしたり、損害賠償の
損害賠償の請求を
請求を
しないことを誓約
しないことを誓約いたします
誓約いたします。
いたします。尚、この事
この事は事故が
事故が幸田サーキット
幸田サーキットＹＲＰ
サーキットＹＲＰ桐山
ＹＲＰ桐山および
桐山およびＫＣＣ
およびＫＣＣクラブ
ＫＣＣクラブ員
クラブ員、関係者やその
関係者やその他
やその他の走行者の
走行者の手
違いによって起因
いによって起因した
起因した場合
した場合でもかわりません
場合でもかわりません。
でもかわりません。
２．私および同伴者
および同伴者が
同伴者が施設や
施設や車輌に
車輌に破損、
破損、損害を
損害を与えた場合
えた場合は
場合は全ての賠償責任
ての賠償責任を
賠償責任を私自身が
私自身が負うことを誓約
うことを誓約いたします
誓約いたします。
いたします。
３．私は心身ともに
心身ともに健全
ともに健全であり
健全であり、
であり、耐久レース
耐久レース走行
レース走行に
走行に何ら支障はありません
支障はありません。
はありません。
４．私が満１６歳未満
１６歳未満の
歳未満の場合は
場合は、申し込み、参加について
参加について親権者立会
について親権者立会いのもと
親権者立会いのもと親権者
いのもと親権者の
親権者の承諾を
承諾を得て参加いたします
参加いたします。
いたします。
年
氏名
氏名
月
日
氏名
氏名
氏名
氏名
★チーム名
チーム名をお書
をお書き下さい。（
さい。（１５
。（１５文字以内
１５文字以内）
文字以内）
ふりがな
チーム名
チーム名 ：
エントリー費
エントリー費：チームエントリー ４３，
４３，０００円
０００円
申 込 方 法 ：現金書留に
現金書留にエントリー費及
エントリー費及び
費及び申込用紙を
申込用紙を記入同封の
記入同封の上、下記住所に
下記住所に郵送願います
郵送願います。
います。
※ 直接「
直接「幸田サーキット
幸田サーキットＹＲＰ
サーキットＹＲＰ桐山
ＹＲＰ桐山」
桐山」まで持参
まで持参されても
持参されても結構
されても結構です
結構です。
です。
〒４４４４４４-０１２６
額田郡幸田町大字桐山字立岩１
額田郡幸田町大字桐山字立岩１－１００
幸田サーキット
TEL(0564)62幸田サーキット yrp 桐山
TEL(0564)62-7522