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池田市立 3R 推進センター・エコミュージアム
リユース食器貸出票
申込み日
●リユース食器貸出料金
丼、小鉢、皿、コップ、トレーの貸出料金は 1 枚（個）につき 5 円です。
はし、スプーン、フォークの貸出料金は 1 本（膳）につき 1 円です。
年
月
日
※一旦貸出しした食器については、未使用の場合でも返金をしません。
●紛失や破損時には、弁償金として 1 個につき 100 円を別途いただきます。
※ケース、バケツ、ざる、カゴ、ポスター類につきましては、別途実費をいただきます。（下記記載）
●使用した食器は、洗浄して返却ください。
イベント名
開催日時
月
日（
）
時
分 ～
月
日（
）
時
分
開催場所
団体名
担当者
住所
電話番号
FAX 番号
貸出日時
月
日（
）
時頃
返却日時
月
日（
）
時頃
下記の通りリユース食器の貸出しを申込みます。
種類
個数
単価
料金
返却数
紛失数
破損数
弁償金
丼
5円
100 円×
個
小鉢
5円
100 円×
個
皿
5円
100 円×
個
コップ
5円
100 円×
個
はし
1円
100 円×
個
スプーン
1円
100 円×
個
フォーク
1円
100 円×
個
トレー
5円
100 円×
個
備品類
バケツ
無料
1,000 円×
個
ざる
無料
500 円×
個
カゴ
無料
1,500 円×
個
ポスター類
無料
100 円×
枚
ケース
無料
2,400 円×
個
リユース食器レンタル料金 合計額
引渡
スタッフ記入欄→
日付と署名を記入
受取
円
領収
池田市立３R 推進センター・エコミュージアム
〒563-0058 池田市栄本町 1-8
電話&FAX 072-752-7711