「Force One-Fourth」 参加申込書

２０１５耐久茶屋“筑波耐久ロードレース”
「Ｆｏｒｃｅ Ｏｎｅ-Ｆｏｕｒｔｈ」 参加申込書
個人情報のお取り扱いについて：本エントリー用紙に記載されたお客様の個人情報は、レース参加申込情報として当財団にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、公式プログラム・リザルト（ホームページ含）・場内アナウンス等への利用、緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告および関連団体（企業）、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供さ
れることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合、および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行なう場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、当財団にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。詳しくは、当財団ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。http://www.jasc.or.jp
◆参加クラス（○をつけてください）
ＮＳ２
ＴＮ２
ＮＴ２
Ｎ２５０Ｆ
ＦＴ２
◆参加代表者（監督：ライダーまたはピットクルーとして登録されていること）／参加受理書送付先
ふりがな
ＭＦＪピットクルーライセンス№
※プログラムに記載のチーム名と異なる場合のみご記入下さい。
所属県
ショップ
代表者
チーム名
住 所
（マンション・アパート・棟・号室・○○様方・○○内まで正確に丁寧にご記入下さい。郵便物が届かない場合がございます。
）
都道
市区
〒
－
府県
町村
ＴＥＬ
ＦＡＸ
―
◆第１ライダー
―
携 帯
性別
男
女
氏 名
e-mail
出場資格区分・ＭＦＪ（筑波）ライセンス№
区分
所属県
生 年 月 日（西 暦）
年
月
日（
歳）
Ｎ・Ｆ ・Ｊ・Ｔ
※ＦＴ２クラスに、筑波ライセンスで出場の方も６ケタのライセンスＮｏ．を記入してください。
ふりがな
性別
男
女
氏 名
◆第３ライダー
―
―
※ＦＴ２クラスに、筑波ライセンスで出場の方も６ケタのライセンスＮｏ．を記入してください。
ふりがな
◆第２ライダー
―
―
出場資格区分・ＭＦＪ（筑波）ライセンス№
区分
所属県
生 年 月 日（西 暦）
年
月
日（
歳）
Ｎ・Ｆ ・Ｊ・Ｔ
※ＦＴ２クラスに、筑波ライセンスで出場の方も６ケタのライセンスＮｏ．を記入してください。
ふりがな
性別
男
女
氏 名
出場資格区分・ＭＦＪ（筑波）ライセンス№
区分
所属県
生 年 月 日（西 暦）
年
月
日（
歳）
Ｎ・Ｆ ・Ｊ・Ｔ
◆プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名
※チーム名無しの場合は、□にチェックを入れること。複数チームでご参加の場合チーム名の重複は避けてください。
チーム
名無し （ふりがな）
１５文字以内（点・丸・カッコ等を含む）
※１５文字を超えた場合、それ以降の文字は削除されます。
□
◆出場車両
製造メーカー
モデル名
年式
型式
排気量
フレーム打刻型式
エンジン打刻型式
タイヤメーカー
cc
年式
◆ピットクルー（必ず1名以上登録すること。
MFJピ
ッ
ト
ク
ル
ー
ラ
イ
セ
ン
ス
の
な
い
方
を
登
録
す
る
場
合
、
登
録
料
（
傷
害
保
険
料
含
む
）
２
，
０
０
０
円
を
添
え
て
申
込
む
こ
と
。
但
し
、
満
１
６
歳
以
上
に
限
り
ま
す
。
）
ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有
ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有
No
No
2,000 円
2,000 円
歳
氏 名
TEL：
住 所
歳
氏 名
TEL：
住 所
ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有
ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有
No
No
2,000 円
2,000 円
歳
氏 名
TEL：
住 所
歳
氏 名
TEL：
住 所
ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有
ＭＦＪ ＰＩＴクルーライセンス ： 無 ・ 有
No
No
2,000 円
2,000 円
歳
氏 名
TEL：
住 所
歳
氏 名
TEL：
住 所
◆ピット割り （同じピットでの作業を希望するチームがありましたらご記入ください。）
チーム名
代表者名
◆マイポンダー使用申請
ﾎﾟﾝﾀﾞｰ ID No.
記入：
◆入金元 （銀行振込の場合）
銀行
振込日(
信用金庫
支店 金 額(
/
)
)
◆希望される方のみ記入 （裏面追加事項参照）
希望ゼッケン 第１希望
第２希望
追加エントラント駐車券
（２桁まで）
１枚：１，０００円（３枚まで）
枚
パドックパス
１枚：５００円(参加者価格)
枚
◆誓約書
私は、本大会特別規則ならびにＭＦＪ国内競技規則の規定に同意いたします。また、競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、
および私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について決して主催者および大会役員、係員、雇用者などに対して非難したり責任を追及したり、損害賠
償を要求しないことを誓約致します。なお、このことは事故が上記主催団体または大会関係役員などに起因した場合であっても変わりありません。なお、参加料
はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
２０１５年
月
日
第１ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第２ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
印
第３ライダー ： 参加者署名：
印
親権者署名：
※署名・捺印（拇印不可）が無い場合、エントリーは無効となります。
※出場ライダーが未成年の場合には、親権者または保護者の署名・承諾印（拇印不可）および印鑑登録証明書が必要となります。
印
◆第１ライダー
ふりがな
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
氏 名
〒
－
運 転 免 許 証 №
筑波サーキットライセンス№
－
市区
町村
ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟのある方は
簡単に教えて下さい。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡先
氏 名
―
―
e-mail
続 柄
〒
－
ＴＥＬ
都道
府県
住 所
―
―
市区
町村
◆第２ライダー
ふりがな
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
氏 名
〒
－
運 転 免 許 証 №
筑波サーキットライセンス№
－
市区
町村
ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟのある方は
簡単に教えて下さい。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡先
氏 名
―
―
e-mail
続 柄
〒
－
ＴＥＬ
都道
府県
住 所
―
―
市区
町村
◆第３ライダー
ふりがな
血液型
Ｒｈ
Ａ・Ｂ
＋ － Ｏ・AB
都道
府県
氏 名
〒
－
運 転 免 許 証 №
筑波サーキットライセンス№
－
市区
町村
ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟのある方は
簡単に教えて下さい。
ＴＥＬ
―
―
携 帯
緊急連絡先
氏 名
―
―
e-mail
続 柄
〒
－
ＴＥＬ
都道
府県
住 所
―
―
市区
町村
◆主催者（出場申込先）
◆会場
一般財団法人日本オートスポーツセンター(JASC) TEL:0296-44-3146
筑波サーキット(2,070m) TEL:0296-44-3146
〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９
〒304-0824 茨城県下妻市村岡乙１５９
◆開催クラス／参加資格／参加料
開催クラス
参加資格
参加料（２名）
参加料（３名）
エントリー期間
ＮＳ２・ＴＮ２・ＮＴ２・Ｎ２５０Ｆ
国内・フレッシュマン・ジュニア
１０月８日（月）
３６，０００円
４１，２００円
～１０月１５（木）
ＦＴ２
筑波ライセンス・フレッシュマン
※ＦＴ２クラスに参加するライダーで、筑波サーキットライセンス（有効期限内）をお持ちでない方は、保険料として１名につき３，０００円が必要となります。
◆出場申込方法
・エントリーは、参加申込書と参加料を現金書留にて、もしくは下記口座に参加料を振込後に参加申込書を郵送してください。
三菱東京ＵＦＪ銀行 新富町（シントミチョウ）支店 普通 １０３８８４９ ザイ）ニホンオートスポーツセンター
・銀行振込の場合、入金の際にお名前の後にＭＦＪライセンス№(数字のみ)もしくは筑波ライセンスNo.(ＦＴ２に筑波ライセンスでご参加の方)を必ず入力してください。
・銀行振込の場合、参加申込書の入金方法欄に、振込元の銀行・支店名、入金日、入金額を必ず記入してください。
・ピットクルーは最低１名以上（ライダー本人以外）６名以内（監督含）まで必ず登録して下さい。要員不足の場合のエントリーは受付けられません。
・誓約書の署名・捺印（拇印不可）は必ずすること。未成年者においては、誓約書に保護者の署名・承諾印（実印）とその印鑑証明の添付が義務となります。
◆追加事項
・１エントリーにつき３枚のエントラント駐車券が発行されますが、追加購入希望の方は、１枚につき１，０００円（３枚まで）を参加料合計に追加して申請して
下さい。尚、事前販売のみで当日の販売は致しません。
・パドックパスの前売割引販売を致します。ご希望の方は１枚につき５００円を参加料合計に追加して申請して下さい。尚、パドックパスではピットエリア・スタ
ーティンググリッドへの立ち入りはできませんのでご注意下さい。※大会当日のパドックパス販売はメインゲートのみとなり、１枚１，０００円となります。
◆注意事項
・申込書は、黒のボールペンまたは万年筆で記入事項をすべて満たすこと。鉛筆での記入は認められない。
・ライダー・ピットクルー共にライセンス No.は必ず記入すること。未記入の場合にはライセンスを所持していないと判断し、参加が認められない。
・ライダーが他の参加者のピットクルーをする場合、自分の出場するクラスのピットクルーはできない。
・出場車両の年式・モデル名・型式等全てを正確に記入すること。
・締切日当日消印有効
締切日当日消印有効、以降のエントリーは認められない。また参加料・記入事項・書類に不備のあるエントリーおよび電話・FAX
等による申込は無効とする。
締切日当日消印有効
※事務局欄（この欄は記入しないで下さい。
）
受付日
参加料
(
/
円
駐車券
枚)
パス
(
円
合計金額
受付№
枚)
円
円
ゼッケン№