私らしい暮らしを実現するための連絡票（地域リハビリテーション連絡票

＜地域リハビリテーション連絡票＞
私らしい暮らしを実現するための連絡票（地域リハビリテーション連絡票）作成要領
１．作成の目的
高齢者や障害者が地域や施設で自分らしくいきいきと暮らすために、本人が望むことや
必要な情報を病院・施設・地域でケアに関わる関係者が共有し、本人を中心にした適切な
ケアを迅速に行うことを目的に作成する。
２．作成の必要性の判断
退院（所）または入院（所）しようとする機関の医師、看護師、ソーシャルワーカー、
ケアマネジャー等担当者が、必要性を検討し、本人に本書の紹介・説明を行う。
３．作成の時期
退院（所）
・入院（所）が決定した時や、本人の状態・環境が変化した時等とする。
４．記載者
項目１～７について本人が記載可能な場合は、本人が記載する。不可能な場合は、本人
の了承を得て、家族又は関わる機関や地域の担当者が記載する。
項目８～１２については、専門的な内容であることから、本人の了承を得て、関わる機
関や地域の担当者等が記載する。
５．作成する場合の注意事項
本人または代理人から個人情報の取扱いに関する同意を得てから記載する。
（別紙同意
書使用）
必要と考えられる項目・書くことができる項目について記載することとし、全ての項目
を記載しなければならないものではない。
本人の状態・環境の変化に応じて随時必要な項目を追加する。
本人が知られたくない項目は記載しない。
記載できない情報を伝える必要がある場合は、別に、電話や文書等の方法で行う。
６．連絡票の管理
原則として本人または家族の管理とする。本人または家族が希望した場合は、管理を行
政やその他サービス機関に委託することができる。
入院・入所中の場合は、施設および病院が責任をもって管理することができる。その場
合は、退所（院）時に本人または家族に返却する。
私らしい暮らしを実現するための連絡票の利用に関する個人情報の取扱いについて
１．個人情報の利用目的
この連絡票はあなたの退院（所）または入院（所）に際し、これまでのサービス提
供機関からあなたが新たに利用される機関に対して、あなたが承諾された範囲での情
報提供を行うものです。
２．個人情報の収集・記載について
この連絡票の使用に際して個人情報を収集する時は、必要な情報のみを適法かつ適
切な方法により収集します。
記載については、項目７まではあなたの直筆、もしくは御家族またはケアマネジャ
ー等専門職の代筆によるものとし、項目８以降は医師・看護師・リハビリテーション
スタッフ・ソーシャルワーカー等専門職の記載によるものとします。
３．個人情報の利用・提供について
この連絡票に記載された個人情報は、あなたの退院（所）または入院（所）時にあ
なたもしくは代理人に手渡され、新しいサービス提供機関に御提示いただきます。こ
の連絡票は原則としてご自身による管理となりますが、入院（所）時には、病院およ
び施設が、第三者に漏洩することのないよう責任を持って管理することがあります。
またその際、あなたへのよりよいケアを実現するために必要な範囲において、第三者
（あなたが利用する医療・保健・介護事業者）に対して個人情報を提供し、第三者か
ら個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
同 意 書
下記について理解し、同意して頂ける場合は署名をお願いします。
・
私は本書により「私らしい暮らしを実現するための連絡票（地域リハビリテー
ション連絡票）
」における個人情報の取扱いについて理解しました。
・
私は「私らしい暮らしを実現するための連絡票（地域リハビリテーション連絡
票）
」に記載された個人情報が、私が利用するサービス機関間において、適正に取
り扱われることに同意します。
年
月
日
署 名
印