避難場所移動情報記入票【記載例】 [34KB pdfファイル]

建築住宅課
企画課
避難場所移動情報記入票
平成２８年 ７月 １日
震災当時の住所
(Ｈ２３.３.１１
時点の住所）
これまでの避難先
氏 名
小高区 本町二丁目７８番地
原町区
鹿島区
牛越応急仮設住宅Ａ○−○
移 動 先 の 住 所
①自宅帰還
②住宅取得
（小高）
③住宅取得
（原町）
④住宅取得
（鹿島）
⑤災害公営住宅
復興公営住宅
⑥借り換え
⑦賃貸住宅
⑧市外転居
⑨その他
（詳細記載）
⑩死亡
移動区分
南相馬市原町区本町二丁目２７番地
③
南相馬 太郎
☎ （ ０９０ ）００００−１１１１
南相馬市原町区本町二丁目２７番地
③
南相馬 花子
☎ （ ０９０ ）００００−２２２２
☎ （ ） −
☎ （ ） −
☎ （ ） −
☎ （ ） −
☎ （ ） −