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説明文書および同意文書
患者さんへ 局所性手ジストニア（音楽家の局所性ジストニアや書痙など）の治療に 用いる視床腹吻側（Vo）核の MR ガイド下集束超音波（MRgFUS）ア ブレーションの安全性および有効性を評価するフィージビリティ試験に ついて ～ 説明文書および同意文書 ～ この冊子は、「局所性手ジストニア（音楽家の局所性ジストニアや書痙など） の治療に用いる視床腹吻側（Vo）核の MR ガイド下集束超音波（MRgFUS）ア ブレーション（焼灼術）の安全性および有効性を評価するフィージビリティ試験」 という臨床試験について説明したものです。あなたの担当医師からこの臨床試験 の内容について説明がありますが、もし何かわからないことや心配なことがあり ましたらご遠慮なくお尋ねください。 この臨床試験への参加に同意していただけるかどうかは、あなたご自身の自由 意思によるもので、誰からも強要されるものではありません。 この説明文書を読まれて参加してもよいと思われましたら、この説明文書につ いている同意文書にご署名をお願いいたします。 この臨床試験への参加に同意していただけない場合や、途中で参加を取りやめ た場合でも、今後の診察や治療に不利益が生じたりすることは一切ありませんの で、ご安心ください。 第 2.0 版 作成日：20１5 年 10 月 30 日 1. 臨床試験について それぞれの病気の診断や治療は、長い期間をかけて進歩・発展してきて現在の方法 になっています。また、より効果的で安全な治療を患者さんにお届けするためには、 これからも医療の進歩・発展は重要なことです。このような診断や治療の方法の進 歩・発展のためには多くの臨床試験が必要ですが、その中には健康な人や患者さんの 方々を対象に実施しなければならないものがあります。これを「臨床試験」といいま す。臨床試験は患者さんの方々のご理解とご協力によって成り立つものです。 東京女子医科大学では、大学病院としての使命である医療の発展に貢献するため、 各診療科の医師が積極的に臨床試験に取り組んでいます。これを「自主臨床試験」と いいます。しかし、これらの臨床試験を実施するにあたっては、患者さんの人権や安 全への配慮が最も大切です。東京女子医科大学では「倫理委員会」を設置し、それぞ れの臨床試験について倫理的観点および科学的観点からその妥当性を審査していま す。この臨床試験は、倫理委員会の承認を受けたうえで実施するものです。 2. あなたの病気の治療法について あなたの病気は、局所性ジストニアといって、不随意で（自分の意思とは関係なく） 持続的な筋肉収縮を引き起こす運動障害です。この筋肉の収縮により姿勢異常（傾い たり前傾姿勢など不自然な姿勢を保つ状態）が生じたり、手指（書痙、音楽家のジス トニア）、首（痙性斜頸）、眼瞼（眼瞼痙攣）、喉頭（喉頭ジストニア）、のような身体 の一部に症状(手のこわばり感、思い通りに動かないなど)がおこり、日常生活に影響 を及ぼします。 局所性ジストニアは発症する原因は不明ですが、筋肉の緊張や動作をつかさどる脳 内運動メカニズムの不調による病気ということがわかってきました。さらに脳内の視 床という全身の体性感覚、聴覚、視覚を認識して脳内に伝達するための中継部位の Vo 核という部位が関わっていると考えられています。 治療としては、薬物療法、ボツリヌス療法、外科的治療、その他の治療法（理学療 法、ストレスのコントロール、バイオフィードバック）があり、症状に応じた治療法 が選択されますが、期待する効果がみられないことが多くあります。あなたが今回、 この臨床試験に参加されない場合には、これらの他の薬や療法のうち、あなたにとっ 1 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 て最も良いと考えられる治療を行うことになります。 3. 臨床試験の目的 この臨床試験では局所性ジストニアの書痙と音楽家のジストニア患者さんを対象 にして ExAglate 経頭蓋 MRgFUS（MR ガイド下集束超音波）治療の効果と不具合・ 副作用を調べ、ExAblate 経頭蓋システムにおける治療の安全性を評価するための情 報を得ることです。 ＊書痙、音楽家ジストニア：不随意運動を起こす神経の回路（視床、大脳基底核にあるほんの米粒 みたいな大きさの神経核内）が発達してしまい、誤信号をループする現象を起こし、手が自分の意志 に反して力んだり、こわばったり、反り返ったりして、字を書いたり、楽器を演奏する際に思い通り に手を動かせなくなる状態 4. 臨床試験で使用する医療機器について この臨床試験では、次の医療機器を使用します。 ExAblate(Insightec 社製)を使用した経頭蓋 MR ガイド下集束超音波治療装置 この装置は神奈川県川崎市の新百合ヶ丘総合病院に設置されており、実際の治療は 新百合ヶ丘総合病院で実施します。 ExAblate 経頭蓋システムは、振戦状態（自分の意思 とは無関係に生じる律動的 な細かいふるえ）を起している可能性が高い、細胞の小さなかたまりを破壊するのに 使用されます。ExAblate は、虫眼鏡で光を利用して小さな点を加熱するように、超 音波を使って脳内の小さな点を加熱します。超音波は皮膚と頭蓋骨を通過し、脳に入 って、破壊しようとする部位に到達します。他の臨床試験によって、局所性手ジスト ニア（書痙と音楽家のジストニア）は脳内の視床 Vo 核という部位の破壊で治癒でき ることが知られています。この臨床試験では、その部位を ExAblate で破壊すること を目的とします。この部位をいったん破壊したら、その後は元に戻すことはできませ ん。 ExAblate は、子宮筋腫の治療において厚生労働省の認可を受けていますが、局所 性ジストニアの ExAblate 治療は試験段階であり、この目的での使用は、日本ではま 2 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 だ厚生労働省の認可を受けていません。 図１ 図２. ExAblate システム MR ガイド下集束超音波治療 濃い灰色は、装置のヘルメット (水色) の中に配置された、患者の頭部を透視する MRI。 水色の太線がトランスデューサーアレイといって、ここから超音波エネルギーが発射され、 冷水 (青色) と頭蓋骨（緑色）を通って、治療対象となる部位に到達する。 この医療機器の使用方法は「5.(2)この臨床試験で行う治療方法」において、ま た副作用などについては「6.(2)予想される不利益」において説明します。 5. 臨床試験の方法 （1）対象となる患者さん 3 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 東京女子医科大学病院脳神経外科に通院中の患者さんで、20 歳以上 80 歳以下 の局所性ジストニア（書痙あるいは音楽家のジストニア）と診断された方を対象と します。ただし、合併症や治療経過、検査結果により、担当医師が不適切と判断さ れた患者さんは参加いただけません。 （２）この臨床試験で行う治療方法 治療は新百合ヶ丘病院で行います。3～4 日の入院を予定しています。 ExAblate 経頭蓋治療は、次の手順で行われます: 【入院から術前日まで】 治療前夜の 0 時以降は、何も飲食しないようお願いします。振戦治療のための薬 を服用している場合は、これも 0 時以降は服用しないようお願いします。 前回の来院以降の症状についてお尋ねし、服用中のお薬について確認を行います。 【術日当日 術前まで】 ExAblate 経頭蓋治療の準備のため、静注ライン (血管内にカテーテルを挿入) を 腕に入れます。これは、施術中に脳の映像を詳細に見るためガドリニウムと呼ば れる薬剤を注入するのに使います。 治療中はトイレに行くのが困難なため、排尿については必要に応じて尿カテーテ ル (膀胱に達する細いチューブ) を入れさせていただくことがあります。 髪の毛は剃られ、頭部に瘢痕や傷がないか調べます。 施術中は同じ姿勢で横になっていただくため、脚で血液が凝固するのを防ぐ着圧 ストッキングを着用します。これは長い厚手のソックスまたは圧迫包帯です。 ExAblate 経頭蓋ヘルメットを頭に装着します。頭部を固定するため装着するの ですが、装着にあたり痛みを感じるため頭部の 4 ヶ所に局所麻酔を使用します。 頭とヘルメットに、ゴム製の膜を取り付けます。これにより頭皮とヘルメットの 間を密着させます。 MRI 検査をします。治療する領域を特定し、治療の計画を立てます。 脳内の治療領域は、脳神経外科医と放射線科医で判断します。ExAblate 経頭蓋 システムが、その治療領域を標的に設定するため、位置等を自動的に計算します。 【術中】 ExAblate 台の上に横になり、頭の位置を装置内で固定することで、超音波が正 確に治療する場所に届くようにします。 超音波の照射前にも最終的に MRI 検査で、超音波が治療する場所に正確に届くこ とを確認します。 4 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 超音波治療中に頭皮と頭蓋が加熱しすぎるのを防ぐため、取り付けたゴム製の膜 とヘルメットの間を冷却された水で満たします。 施術開始前・施術中は、心臓、血圧、呼吸の状態をスタッフが常時確認します。 そのため、心臓モニタ－の電極を胸につけ、指にプローブ (小さなクリップ)をつ けて、経皮的に血中の酸素量を測定します。呼気中の二酸化炭素量も測定するた め、鼻の下にプラスチック製のチューブをつけることがあります。 施術中、担当医師が必要に応じて適切な処置を行います。例えば、施術中に血圧 が変動したり、MRI 装置内での長時間にわたる施術で不安が生じたり、不快な感 じや痛みを感じた場合には、薬剤が使用されることがあります。 治療をできるだけ安全に行うため、照射時間は小刻みに分けて実施されます。各 段階ごとに担当医師があなたの症状変化と副作用を確認します。超音波で治療す る場所の確認も行い、必要に応じて位置の調節を行います。 治療は 3～4 時間かかります。 治療中 MRI 装置で撮影を行っている時には大きな音がします。 不快感や痛みを感じた場合は、コールボタンを使っていつでも治療を中断してほ しいという意思表示ができます。医師が不快感や痛みに対処した後、治療を継続 することができます。 施術中に何か異常が起こったと思われるときは治療を停止することがあります。 医師が治療を中断する可能性がある理由としては、下記が挙げられます。 痛みや不快感、その他何らかの理由で、あなたが中断を希望した あなたに脳卒中や視覚異常などの問題が発生した あなたが痙攣を起こした 脳内出血の徴候 頭の位置がずれるなど、正確な部位への治療に問題が生じた 治療標的の部位が見えなくなった あなたとの意思疎通ができない その他、何らかの医学的問題があると判断された 【術後】 ExAblate 経頭蓋治療後、MRI 検査をして、治療後に脳内の浮腫（腫れ）や出血 がないかなど脳内の状態の確認をします。また治療箇所および周辺組織の血流を 調べます。全体的な組織状態の最終チェックを行うことができ、顕著な浮腫や出 血、その他血液脳関門（BBB）損傷を知ることができます。 脳の機能によるものと考えられる副作用 (混乱や眠気など) が生じた場合は、医 師は追加で CT または MRI 検査や、他の必要と思われる検査等を行うことがあり ます。 5 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 治療が完了すると、集中治療室へ運ばれます。あなたは一晩、集中治療室で過ご すことになります。その後健康状態に問題ないと判断された場合には一般病室に 戻ります。あなたが帰宅しても問題ないと判断された段階で退院が決まります。 （３）検査および観察項目 治療前および治療中、終了後には以下に記載した観察、診察および検査を実施し、 この臨床試験のデータとして利用します。 あなたの背景情報（年齢、性別、病歴、診断名、治療歴など） 血液検査、頭部CT検査、頭部MRI検査 ジストニア症状の評価、ビデオ録画 神経学的状態をふくめた身体所見の評価 日常生活についてのアンケート QUEST；本態性振戦患者の生活の質についてのアンケート ＊スケジュール表 ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ ﾍﾞｰｽﾗｲﾝ 治療日 1 日後 ○ ○ ○ 7 日後 1 ヶ月 3 ヶ月 6 ヶ月 12 ヶ月 ○ ○ ○ ○ 新百合ヶ丘病院 ○ CT MRI ○ MRgFUS 治療 要時健康診断 採血等 △ △ 女子医大病院 同意取得 ○ 問診/背景情報 ○ 診察 ○ ○ 健康診断 採血・心電図 ○ ○ MMSE ｼﾞｽﾄﾆｱ ○ ｽｹｰﾙ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ADDS ○ ○ ○ ○ ○ ○ ﾋﾞﾃﾞｵ撮影 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ｱﾝｹｰﾄ QUEST ○ ○ ○ ○ ○ （４）臨床試験への参加期間 あなたにご参加いただく期間は、約 12 ヶ月です。 6 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 治療前の診察と 7 日目からの診察は、東京女子医科大学病院で行いますが、治療のた めの入院、CT 検査、MRI 検査は新百合ヶ丘病院での実施を予定しています。 （５）臨床試験終了後の対応 12 ヶ月後の臨床試験来院を完了後、担当医師は引き続き、その時点でのあなたの 健康状態にあわせた治療や指導を行います。 6. 予想される利益と不利益 （1）予想される利益 この臨床試験に参加することがあなたに役立つとお約束することはできません。 利益がある（治療の効果がある）場合もない（効果がない）場合もあります。利 益の可能性としては、局所性ジストニアの書痙と音楽家のジストニアが緩和され る可能性があります。また、この臨床試験によって臨床試験者が得る情報が、将 来他の人に役立つ可能性があります。 （2）予想される不利益 下記に示すようなさまざまな危険性（リスク）が考えられます。これらの発生率 は低いと考えられますが、もしそのような副作用が発生した場合は、担当医師が 適切な処置をいたします。 ①治療に付随して実施する一般的手順に関連するリスク MRI 検査のリスク MRI については、既知の有害な影響はありません。MRI 検査中の閉所恐怖症の発生 率は約 10～15％で、現在、閉所恐怖症をお持ちの方はこの試験にご参加いただけま せん。 静脈注射（IV） カテーテルのリスク 治療中に用いられる IV カテーテルにより、注射箇所にわずかな痛みや出血・挫傷 が起こることが予測されます。感染のわずかなリスクもあります。 尿カテーテルのリスク 治療中に尿カテーテルを使用する場合があります。使用した場合、尿路感染症が起 こる可能性があります。ExAblate 治療における子宮筋腫の試験においての発生率は 7 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 3.7%未満でした。 定位ヘッドのリスク この臨床試験では、頭の位置が動かないよう固定するため Integra Radionics フレ ームという専用の固定装置が使用されます。治療中に使用されるこの定位フレームは 金属製ピンで固定されるため、治療中に発生する熱によって温められ、その周囲で皮 膚熱傷を起こす可能性があります。皮膚熱傷を防ぐためにねじの外被覆がナイロン製 シェルになっており、連結する箇所では非金属製の器具に取り付けるようになってい ます。皮膚に接触するピンの熱伝導を防ぐデザインにより、皮膚熱傷のリスクを回避 する工夫はしています。 造影剤のリスク MRI のために静脈内に注入する造影剤はガドリニウムを使用します。この造影剤の 説明書によれば、既知の禁忌事項はありません。副作用には、主に頭痛 (発生率 8.7%)、 局所的痛み、嘔吐、感覚異常 (しびれ)、めまい、局所的温感 (発生率 2%未満) など が挙げられています。 ただし、てんかん大発作や重度の腎機能障害、溶血性貧血 (破裂による循環血球数 の低下) の病歴がある方については、注意して使用する必要があります。特にガドリ ニウムに対する敏感性や喘息の病歴がある方については、アナフィラキシー反応や心 臓血管反応などの反応が起きる可能性があり、使用できないこともあります。 中程度から末期の腎臓疾患を有する方では、ガドリニウムベースの造影剤で MRI 検査を行った後に、腎性全身性線維症（NSF）が起こることがあります。NSF は、 全身の皮膚および結合組織に線維形成 (肥厚) を引き起こします。皮膚が肥厚するこ とにより関節の曲げ伸ばしが制限され、関節の動きが低下します。NSF は通常、下 肢から始まりますが筋肉、内臓、血管でも起こることがあります。 治療中の姿勢に伴う偶発的リスク 患者さんは 3～4 時間背臥位で静止状態で横になった姿勢のままでいるため、深部 静脈血栓 (DVT、主に足の静脈で血栓ができてしまう) 可能性があります。予防のた め治療中に着圧ストッキングを身に着けていただきます。治療中は足を動かすことが できます。血栓を起こす可能性が高いと考えられる方には、術前に採血などの検査で、 血栓の出来やすい傾向にあるか確認をすることがあります。 その他、治療中に長時間にわたって同じ姿勢で横になることにより、首や腰の痛み や不快感/疲労が生じることがあります。 8 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 ②ExAblate 治療に関連するリスク ExAblate 治療に関連する不正確な照射や、予定治療部位以外の組織に照射を行っ てしまうなどのリスクを低減・早期発見するため、下記の対応を行います。 考えられる危険 対応内容 過度の温度上昇 MRI 検査をする時に特定のプログラムを使用することで、脳 のサーマルマップというものを作成し脳内の温度の変化を観 察し異常にすぐ気付けるようにしています。 脳組織損傷 毎回の超音波照射後、次の照射が始まるまでの間で体調に変 化がないか質問をしながら、認識機能、運動機能、全般的な 神経学的機能に異常がないか確認します。 治療経路は事前に MRI 画像等で場所を特定し脳神経と主な脳 動脈を避けて行われます。 隣接する視床の内包、後外側腹側核の損傷を避けるため、麻 酔を行わずに、照射は小刻みに分けて行います。超音波のエ ネルギーを徐々に強める調節は、MR 温度計測によって治療 効果が期待できる熱の強さよりも下のレベルから開始し、症 状の改善が現われるまで継続されます。超音波照射ごとに、 症状の確認をすることによって標的部位を再調整します。 脳組織内に微小石灰化が存在している可能性があります。カ ルシウムは超音波エネルギーの吸収率が高いため、これが存 在すると照射経路に沿って過剰な加熱効果を生じることがあ ります。このリスクは、CT データ (石灰化領域の位置を特定 するため) および ExAblate システムのさまざまなツールを 利用して、これらの領域を明確に描き出し、超音波が石灰化 領域を通らないように設定します。 方向感覚の喪失やめ 超音波エネルギーの照射の即中断。 まい、痛み、しびれ、 治療計画の変更（エネルギーの大きさの変更）、連続的超音波 不快感、発話や発語・ 照射の間隔等の調整。 その他の意思疎通の 能力の支障など 熱による組織損傷や 常時、医師が検査室との窓越しで全身状態を観察しており、 浮腫、出血 血圧や心電図モニターを持続して測定します。必要時は治療 中も同室内で医師が付き添います。 ぜ ん と う ど う し こ つ ど う ちょうけい ど う 空洞内を覆う組織の 頭蓋内の空気スペース として 前頭 洞 、篩 骨 洞 、蝶形 洞 、 熱傷 乳突 洞 ) がありますが事前に CT 画像でその場所は特定し、 E AE AE AE AE AE AE AE AE AE A E にゅうとつ ど う AE AE 9 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 超音波の通り道にならないように設定されます。 空洞形成 痛み 照射部位において組織に空洞が形成されるリスクがありま す。これは、非常に強い超音波刺激によって形成された気泡 が崩壊して生じます。空洞の形成は超音波による圧力の上昇 や衝撃波の発生、部位の温度上昇を起こすことがあります。 使用する治療機器には標的治療部位の組織内の深さ、焦点の 大きさ、組織吸収を考慮し、あらかじめ設定された安全操作 制限に基づいて、空洞を形成する可能性のあるエネルギーの 強さを十分に下回るエネルギーを維持するような設定になっ ています。 頭蓋骨は、通常の軟組織よりも多くの超音波エネルギーを吸 収して加熱されることがあります。頭蓋骨自体は痛みを感じ ませんが、頭蓋骨と接している軟組織は、熱により痛みを感 じることがあります。過剰な超音波照射による頭蓋骨から脳 への熱伝達が起こった場合は、超音波照射持続時間とエネル ギーレベル、超音波照射の合間の冷却時間を調節します。 頭蓋骨に隣接する硬膜は、骨が加熱された場合に熱を吸収し ます。硬膜や動脈は痛みを感じる可能性があり、髄膜動脈は CT で場所がわかるため、あらかじめ照射の経路からはずし ます。硬膜の間にある静脈洞、矢状静脈洞、直静脈洞、横静 脈道は、超音波経路内にあっても問題はないです。 皮膚熱傷 冷却装置によって頭皮を冷やします。 脳内出血 熱による治療は、隣接する周囲の脳組織にも熱が伝わり、出 血を起こすことがあります。治療後、周囲の組織が炎症性反 応を起こすことがあります。そのため一過性の局所的神経学 的障害や症状を起こすことがあり、2～3 週間継続すること があります。これらの症状が見られた場合、症状や脳内の状 態にもよりますが、薬剤での治療が必要な時があります。重 度の場合は、開頭術 (頭蓋骨にドリルで穴を開ける) を行う可 能性もあります。その場合は神経学的障害が残ったり、死に 至る可能性も否定できません。 二次的ホットスポッ 焦点以外の照射経路に沿って二次的ホットスポットが生じる ト 可能性があります。これは、同様の周波数を用いたさまざま なタイプの治療において文献で報告されています。今回使用 する治療機器は、治療部位への集束性がきわめて高く、標的 部位及びその周囲の画像がリアルタイムで確認できます。二 10 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 次的ホットスポットが観察された場合は、超音波照射停止ボ タンを使って、エネルギー送達を即座に停止することができ ます。組織損傷発生を未然に防ぐよう計画しています。 ≪ExAblate 経頭蓋熱アブレーション手技に伴うリスク≫ 集束超音波治療では、標的となる組織に熱凝固を生じさせます。高温に加熱するこ とによって、組織のタンパク質の変性・血流の遮断により凝固壊死を起こします。組 織を凝固するには通常 55～65°C で 1 回につき数秒間照射します。過度な温度上 昇にならないよう熱エネルギーを正確に管理しながら照射します。 組織を加熱することで、頭蓋内の温度上昇により痛みや不快感を感じることがあり ます。治療中、温度の上昇を防ぐために装着していただくゴム製の膜内の冷却水の循 環により寒さを感じることもあるかもしれません。 照射する超音波の熱や圧力によって毛細血管で出血する可能性があります。 システムとしては出血に至るような高熱の発生や圧力がかからないように設定はさ れています。出血が起きた場合でも少量のため何もせずに自然に止まる程度と考えて います。 頭を固定するための装置のピンの部分から離れた皮膚でのエネルギーの強さは非 常に低いです。超音波の焦点は硬膜 (脳を覆って保護する厚い組織) から 2.5 cm 以 上離れており、脳内には痛覚の感覚器はないため、超音波が脳内を通過していること による痛みはないはずです。 ≪過去の治療経験による予測される ExAblate 治療の副作用≫ これまでの治療経験に基づき、ExAblate 経頭蓋治療に関連した合併症の可能性が あると判断された、予期される副作用を下記に挙げます。 重大でない副作用 （治療から 1～14 日以内に後遺症なしに治癒するもの） 姿勢または治療に使用する台、機材等による軽度の痛み (例えば腰痛、首の痛 み)。 発熱（口腔内体温が 38oC 以上で、持続時間は 24 時間未満） 直径 2 cm 未満の軽度 (I 度または II 度) の皮膚熱傷 超音波の通過経路に沿った皮膚のあざ MRI 検査の画像で見られる治療部位周辺の浮腫 頭痛（ピンで固定した部位によるもの、治療された脳組織の周囲のわずかな浮 腫の影響、造影剤に対する一時的な反応） 方向感覚の喪失、頭のふらつき、めまい、不安定感、吐き気、嘔吐（1 日以内 程度で消失します。） 11 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 頭皮、顔、上肢における一過性のしびれ、ちくちく感、目のひきつり、知覚過 敏、感覚異常 (しびれ) など（特発性振戦の Vim アブレーションを受けた患者 さんで報告あり、数分から 1 日以内に治癒しますが、１名に感覚異常が 4 日 間、１名に頭皮のしびれが 2.5 ヶ月続いています。） 重大な治療副作用（医学的治療が必要であったり、後遺症が残ることがあり、治 癒までの期間が不明のもの） 照射部位別 超音波経路の頭皮 超音波経路の骨 症状 皮膚の水疱を伴う皮膚熱傷 (II 度以上)、瘢痕形成、 感覚喪失、萎縮 骨細胞壊死 硬膜、静脈洞、皮質静脈 (脳周辺の構造) 硬膜下出血 (脳内出血)、血液凝固、てんかん発作、 脳機能上重要な皮質 (運動、感覚、聴覚、視覚、 発話) の障害による症状 その他の脳組織 不適切な標的治療による正常組織の細胞壊死、隣 接する機能性脳組織の熱損傷 (例えば視索、目へ の神経)、治療箇所の出血、脳梗塞 (脳組織の壊 死)、神経学的障害、MRI で観察される中等度～ 重度の脳浮腫増大、脳圧の症候性亢進、死亡 脳動脈 け っ か ん れ ん しゅく 出血、凝固血栓 (血液凝固)、血管 攣 縮 (血管が E AE E AE EA 閉じる)、死亡 乳房および子宮における ExAblate 治療での予期される重大な治療副作用の実績 は、これまでの臨床経験によると 5%未満です。脳治療では ExAblate 経頭蓋システ ムでのこれまでの経験が限定的であり、副作用の発生率は不明です。 妊娠 将来の妊娠や胎児に対する影響が不明のため、妊娠中の女性に対する ExAblate 経 頭蓋治療は推奨されません。もし妊娠している可能性がある場合は、または妊娠を希 望されている場合は担当医師にお知らせ下さい。 その他の重要な情報 これまで知られていない、ExAblate 経頭蓋システムに伴う副作用等が発生する可 能性があります。 また、あなたの病状が、臨床試験参加中に良くなることも悪くな ることもあります。新たな何らかの症状が生じた場合は、担当医師に連絡してくださ い。 7. 他の治療法について 12 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 この臨床試験に参加されない場合、従来の薬による治療や手術治療を考慮します。 薬物療法 抗コリン作用薬（トリヘキシフェニジルやベンズトロピ ンなど）、ベンゾジアゼピン系（特にクロナゼパム）、筋 弛緩薬（バクロフェンなど）、抗うつ薬（アミトリプチリ ンなど）が症状にあわせて使われています。 ボツリヌス療法 ボツリヌス菌の出す神経毒素を製剤化したものを緊張し た筋肉に注射して症状を和らげようとするものです。現 在は顔面頸部への使用に限って保険適応が認められてい るという制限があります。この制限内で治療可能な症状 は非常に良好な結果が得られています。 外科的治療 定位脳手術（頭蓋に小さな穿孔を つくり，この穿孔を通 して，脳表面から深部の目標に向って細い穿刺針を正確 に刺入し， 限局的な破壊巣をつくる手術）等 Muscle Afferent Block (MAB) 筋知覚神経をアルコール・キシロカインでブロックし 、 療法 筋の異常な収縮を抑制し治療する方法 経 頭 蓋 磁 気 刺 激 (transcranial 磁気によって大脳を刺激して、大脳の神経活動性を変化 magnetic stimulation; TMS) させる装置による治療 その他の治療法 理学療法、ストレスのコントロール、バイオフィードバ ック（人間の、不随意筋の働きによる心拍のような通常 では自覚・制御が難しい現象を、センサー等により検出 して人間 が感覚できる音や光などに変換し対象者に自 覚させる） 、鍼治療 8. お守りいただきたいこと この臨床試験に参加していただける場合には、次のことをお守りください。 臨床試験に参加されている間は、担当医師の指示にしたがってください。 他の病院を受診したい場合や、市販薬を服用したい場合は、必ず事前に担当 医師に相談してください。 9. 臨床試験実施予定期間と参加予定者数 （1）実施予定期間 この臨床試験は、平成２7 年 11 月から平成 29 年３月３１日まで行われます。 （2）参加予定者数 この臨床試験では、10 名の患者さんの参加を予定しております。 13 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 10. 臨床試験への参加とその撤回について あなたがこの臨床試験に参加されるかどうかは、あなたご自身の自由な意思でお決 めください。たとえ参加に同意されない場合でも、あなたは一切不利益を受けません し、これからの治療に影響することもありません。また、あなたが臨床試験の参加に 同意した場合であっても、いつでも臨床試験への参加をとりやめることができます。 ただし同意を撤回した時点までのデータは臨床試験のために使用させていただき ますのでご了承下さい。 11. 臨床試験への参加を中止する場合について あなたがこの臨床試験へ参加されても、次の場合は参加を中止していただくことと なります。あなたの意思に反して中止せざるをえない場合もありますが、あらかじめ ご了承ください。中止する場合は、その理由およびそれまでのデータの活用方法など を担当医師からご説明いたします。また、中止後も担当医師が誠意をもってあなたの 治療にあたりますので、ご安心ください。 ② あなたが臨床試験への参加の中止を希望された場合 ② あなたの病気の状態や治療経過などから、担当医師が臨床試験を中止した ほうがよいと判断した場合 ③ この臨床試験全体が中止となった場合 ③ その他、担当医師が中止したほうがよいと判断した場合 12. この臨床試験に関する情報の提供について この臨床試験の実施中に、使用している医療機器の不具合の情報や臨床試験への参 加の意思に影響を与えるような新たな情報が得られた場合には、すみやかにお伝えし ます。この臨床試験用で行った検査データのうち、あなたの診療に直接関係するもの は、担当医師がご説明します。その他の、あなたの診療には直接関係がないデータは お知らせいたしませんが、ご希望がありましたらご説明いたします。 また、この臨床試験に関して、試験計画や試験方法に関係する資料をお知りになり たい場合は、他の患者さんの個人情報や臨床試験全体の目的や進行に支障となる事項 以外はお知らせすることができます。いずれの場合も担当医師にお申し出ください。 14 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 13. 個人情報の取扱いについて この臨床試験ではビデオ録画をおこないます。ビデオにはあなたの顔など、あなた を識別できる画像が記録されます。この画像は担当医師と試験スタッフのみが閲覧し、 あなたのプライバシーが守られるように致します。 また、この臨床試験にご参加いただいた場合、診療情報などのこの臨床試験に関す るデータは、個人を特定できない形式に記号化した番号により管理されますので、あ なたの個人情報が外部に漏れることは一切ありません。 また、この臨床試験が正しく行われているかどうかを確認するために、倫理委員会 の委員などが、あなたのカルテや臨床試験の記録などを見ることがあります。このよ うな場合でも、これらの関係者には、記録内容を外部に漏らさないことが法律などで 義務付けられているため、あなたの個人情報は守られます。 この臨床試験から得られた結果が、学会や医学雑誌などで公表されることがありま す。このような場合にも、あなたのお名前など個人情報に関することが外部に漏れる ことは一切ありません。この臨床試験で得られたデータは、他の目的で使用すること はありません。 なお、この臨床試験で得られたデータは、試験終了５年後にはすべて廃棄いたしま す。その際も、個人情報が外部に漏れないよう十分に配慮いたします。 14. 健康被害が発生した場合の対応と補償について この臨床試験は、科学的に計画され慎重に行われますが、この臨床試験への参加中 あるいは終了後にあなたに副作用などの健康障害が生じた場合には、医師が適切な診 察と治療を、誠意をもって行います。本試験中にいつもと違う症状または身体の不調 がありましたら、どんなことでも構いませんので、すぐに担当医師にお知らせくださ い。 本試験と因果関係のある、一定水準を超える健康被害（入院を要する、入院期間が 延長する、あるいは重度障害など）が生じた場合は、厚生労働省からの「臨床試験に 関する倫理指針」に準じ、本臨床試験が加入する「臨床試験賠償責任保険」にて補償 が受けられます。 なお、以下の様な場合には、治療に要した医療費および医療手当の補償は御座いま せんのでご注意下さい。 15 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 ・健康被害と試験との因果関係が明らかに否定できる場合 ・担当医師に事実と違う報告をした場合 ・あなたの故意または重大な過失によって被害が生じた場合 ・症状が悪化して治療方針を変える必要がある場合 ・治療が効かなかった場合 15. 臨床試験資金、費用負担などについて この臨床試験に関する経費は、米国 FUS 財団より臨床試験助成金が提供されてい ます。新百合ヶ丘病院での入院治療と画像検査に関しては、臨床試験助成金より支払 われますのであなたのご負担はございません。東京女子医科大学病院でのスクリーニ ング時の血液検査と診察の費用は保険診療の範囲であなたにお支払い頂きます。また、 ご参加いただくにあたっての負担軽減費などのお支払いはありません。 なお、この臨床試験の試験責任者と試験分担者は、大学の利益相反マネジメント委 員会の審査を受けており、関連する企業や団体などと臨床試験の信頼性を損ねるよう な利害関係を有していないことが確認されております。 16. 知的財産権の帰属について この臨床試験から成果が得られ、知的財産権などが生じる可能性がありますが、 その権利は東京女子医科大学に帰属します。 17. 試験組織 この臨床試験は以下の組織で行います。 【臨床試験代表者】 【参加施設】 平 孝臣 東京女子医科大学 脳神経外科 東京女子医科大学 脳神経外科 新百合ヶ丘総合病院 臨床教授 代表者 平 孝臣 院長 笹沼 仁一 18. 試験担当者と連絡先（相談窓口） この臨床試験について、何か聞きたいことやわからないこと、心配なことが 16 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 ありましたら、以下の試験担当者におたずねください。 【試験担当者】 ◎ 平 孝臣 東京女子医科大学 村垣 善浩 東京女子医科大学 小西 良幸 東京女子医科大学 光山 哲滝 東京女子医科大学 竹田 信彦 東京女子医科大学 堀澤 士朗 東京女子医科大学 花田 朋子 東京女子医科大学 阿部 圭一 東京女子医科大学 （◎ 臨床試験責任者） 脳神経外科 先端生命医科学研究所 先端生命医科学研究所 脳神経外科 脳神経外科 脳神経外科 脳神経外科 脳神経外科 【連絡先】 東京女子医科大学 教室名（脳神経外科） 住 所：東京都新宿区河田町 8-1 電 話：医局 03-5269-7438（25187） 平成 27 年 8 月 31 日作成（第 1.0 版） 東京女子医科大学 （脳神経外科） 臨床教授 平 孝臣 17 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 保存用、（写）患者さん用 同 東京女子医科大学 脳神経外科 意 臨床教授 文 書 平 孝臣 殿 臨床試験課題名：「局所性手ジストニア（音楽家の局所性ジストニアや書痙など）の治 療に用いる視床腹吻側（Vo）核のMRガイド下集束超音波（MRgFUS）アブレーショ ンの安全性および有効性を評価するフィージビリティ試験」 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 臨床試験について あなたの病気の治療法について 試験の目的 試験で使用する医療機器について 試験の方法 予想される利益と不利益 他の治療法について お守りいただきたいこと 試験実施予定期間と参加予定者数 試験への参加とその撤回について 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 試験への参加を中止する場合について この試験に関する情報の提供について 個人情報の取扱いについて 健康被害が発生した場合の対応と補償について 費用負担、臨床試験資金などについて 知的財産権の帰属について 試験組織 試験担当者と連絡先 【患者さんの署名欄】 私はこの臨床試験に参加するにあたり、以上の内容について十分な説明を受けまし た。臨床試験の内容を理解いたしましたので、この臨床試験に参加することについて 同意します。また、説明文書「患者さんへ」と本同意文書の写しを受け取りました。 同意日：平成 年 月 日 氏 名： （自署） 【代諾者の署名欄】 私は が、この臨床試験に参加するにあたり、以上の内容につ いて十分な説明を受けました。臨床試験の内容を理解いたしましたので、この臨床試 験に参加することについて同意します。また、説明文書「患者さんへ」と本同意文書 の写しを受け取りました。 同意日：平成 年 月 日 氏 名： （自署） 続柄： 【担当医師の署名欄】 私は、上記の患者さんに本臨床試験について十分に説明したうえで同意を得ました。 説明日：平成 年 月 日 氏 名： （自署） 18 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成 保存用、（写）患者さん用 同 東京女子医科大学 意 脳神経外科 撤 臨床教授 回 書 平 孝臣 殿 臨床試験課題名：「局所性手ジストニア（音楽家の局所性ジストニアや書痙など）の 治療に用いる視床腹吻側（Vo）核の MR ガイド下集束超音波 （MRgFUS）アブレーションの安全性および有効性を評価するフ ィージビリティ試験」 【患者さんの署名欄】 私は、上記臨床試験について担当医師より説明を受け、この臨床試験に参加する ことについて同意をいたしましたが、これを撤回します。 同意撤回日：平成 氏 名 年 月 日 ： （自署） 【代諾者の署名欄】 私は が、上記臨床試験について担当医師より説明を受け、 この試験に参加することについて同意をいたしましたが、これを撤回します。 同意撤回日：平成 氏 名 年 月 日 ： （自署） 続柄： 【担当医師の署名欄】 私は、上記の患者さんが、同意を撤回されたことを確認しました。 確認日：平成 氏 年 月 日 名： （自署） 19 第 2.0 版 2015 年 10 月 30 日作成