№ イニシャル 年齢 才 男 ・ 女 身長 体重 年 月

№
年
月
)イニシャル
日(
年齢
才
男 ・ 女
身長
ASA-PS
体重
【術前評価】
１３横指
①開口：以上
２歯牙の状況
以下
②下顎-舌骨間距離：以上
①ぐらつき（動揺）・義歯：有
３Mallampati分類：クラス
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
４扁桃肥大（マッケンジー分類）： Ⅰ
５頚部後屈： 十分に可能
６下顎の形状： 普通
無
以下
③甲状軟骨-胸骨上窩距離：以上
②上歯突出：有
無
Ⅳ
Ⅱ
以下
歯牙状況
Ⅲ
軽度に可能
不可能
小さい
７挿管の難易度の評価： 容易
普通
難しい
【実地評価】
１患者への説明は適切に行えたか
YES
NO
２実習の準備
YES
NO
挿管のための準備は行ったか
喉頭鏡（サイズ：
）
喉頭展開の回数
（
回）
YES
声門が見えにくい時に、BURP法を試みたか
mm/種類
気管チューブ（サイズ
６挿管困難への対応
）
NO
視野確認及び指導者への報告をしながら行えたか
YES
NO
麻酔器のチェックは行ったか
YES
NO
挿管操作に要する時間を把握していたか
YES
NO
吸引器の準備は行ったか
YES
NO
食道挿管だったか
YES
NO
食道挿管だった時すぐに気づいたか
YES
NO
マスクのあて方、位置は正しいか
YES
NO
１回失敗して、何か工夫したか
YES
NO
用手気道確保は効果的か
YES
NO
指の位置は正しいか
YES
NO
バッグを押す強さは適切か
YES
NO
マスクフィットは確実か
YES
NO
換気量と気道内圧を感知しているか
YES
NO
バックを押す強さは適切か
YES
NO
胸郭の動きを確認したか
YES
NO
吸気時間に２秒かけているか
YES
NO
動きの左右差を確認したか
YES
NO
換気状態を正しく把握している
YES
NO
口唇、歯牙などの損傷を確認したか
YES
NO
スニッフィングポジションは適適切か
YES
NO
直後
クロスフィンガーは適切か
YES
NO
１時間後
開口は十分か
YES
NO
2 時間後
喉頭鏡で舌は十分によけられているか
YES
NO
3 時間後
喉頭蓋の確認はできているか
YES
NO
10 挿管の実地
声門はどれくらい見えるか、把握できているか
YES
NO
成功
（スタイレット、カフ用注射器、聴診器、固定用絆創膏）
（見える、見えにくいなど）
３バック・バルブ・マスク
４喉頭展開と気管挿管
７気管挿管後
9 成功時実施時間（秒）
８カフ圧（cm/H2O）
Cormack gradeは
（
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
）
声門から目を離さず気管チューブを受け取ったか YES
NO
気管チューブをスムーズに進めているか
YES
NO
スタイレットを抜くタイミングは正しいか
YES
NO
気管チューブをしっかり把持しているか
YES
NO
カフのエアーは正しく入れたか
YES
NO
リークはないか
YES
NO
YES
NO
cm）
気管チューブの深さは適切か（
マスクを外す～チューブを受け取る
秒
チューブを受け取る～換気開始
(
）秒
不成功
11 実施後、実施前の予測と比べて実施はどうであったか
同じ
異なる
異なる場合は、何故か
12 考察及び次回実施時の注意点
５気管チューブの位置の確認と固定
５点聴診法の手順は適切か
YES
NO
気管チューブの曇りは確認したか
YES
NO
気管チューブの固定は適切か
YES
NO
位置確認用具による二次確認をしたか
YES
NO
【術後評価】
１ 歯牙損傷
月
日（
有
無
）
月
日（
有
無
２ 口唇口腔内損傷
有
無
有
無
３ 咽頭痛
有
無
有
無
４ 咽頭違和感
有
無
有
無
５ 声のかすれ
有
無
有
無
６ その他
【救急救命士署名】
【指導医コメント】
）
【挿管実習指導医署名】
－静岡医療センター
麻酔科－