第1種感染症流行地からの留学生・帰国者への問診票

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第１種感染症流行地からの留学生・帰国者への問診票
QUESTIONAIRE FOR STUDENTS FROM COUNTRY WITH OUTBREAK OF SEVERE INFECTIOUS DISEASE
保健管理センター
学部
Faculty
氏名
HEALTH SERVICE CENTER
学生番号 Student ID number
Name
性別
□男
□女
国籍
Nationality
□既婚 married
□未婚 single
sex
□家族同伴 living with family
male
□単身
female
living without family
あなたの該当する項目にチェックをしてください（□）Please check the square (□).
◎渡航歴(半年以内) Travel History within six months
□有 yes
□無 no
渡航時期、国・地域 If yes, please write when and where (the name of countries or regions).
◎既往歴 Past History
□有 yes
□無 no
病名 If yes, please write the name of disease.
Examples □結核　tuberculosis
□肝炎
hepatitis
□麻疹　measles
□風疹
rubella
□水痘 chicken pox, varicella□手術
operation
□貧血
anemia
□その他 any other
□腎炎
nephritis
□ムンプスmumps, epidemic parotitis
□外傷
trauma
◎家族歴・接触歴　Family history/Past contact history with severe infectious diseases
□エボラ出血熱
Ebola virus disease: EVD
□中東呼吸器症候群
Middle East Respiratory Syndrome (MERS)
□重症急性呼吸器症候群Severe Acute Respiratory Syndrome （SARS）
□その他の重症感染症 Other Severe Infectious Diseases
◎最近の健康状態 Present condition
○食欲
□良
appetite
○便通
□順
bowel habit
good
regular
□不良
□不順
(□下痢
□不良
poor
irregular
diarrhea
□便秘
○睡眠
□良 good
sleep
poor
○自覚症状 subjective symptoms
身体の不調がある方は下記にチェックをしてください(□)
If you find any problem or abnormality, please check the square □.
□疲れやすい
□咳
easy fatigability
□立ちくらみ、めまい
□頭痛
dizziness, vertigo
□動悸、不整脈
□浮腫
palpitation or arrhythmia
□胃の調子が悪い stomach upset
□腹痛
□体重増加、減少 weight gain or loss
□発熱
□呼吸困難
□筋肉痛
dyspnea
□嘔気・嘔吐
nausea or vomiting
□その他
constipation)
cough
headache
edema
abdominal pain
fever
muscle pain
any other
◎現在治療中の疾病
Do you have any illness under treatment?
□有　yes
□無　no
病名を記入してください
If yes, please write the name of illness
◎現在の体温　Present body temperature
℃
※健康上困ることがあれば、いつでも保健管理センターへお越しください。
Please don't hesitate to drop in and ask our staff of HEALTH SERVICE CENTER.