本人自筆 Please write by yourself

日 本 理 工 情 報 専 門 学 校・日本語学科
入学願書（科目履修生）
Application for Admission to Nihon Riko-Jyoho Institute of Science and Engineering Japanese Department
□ 一ヶ月
希望コース：
Hope course
□
One month
期
間 ：
Term
年
year
From
三ヶ月
□
その他（
Three months
月
month
（姓）
）
Others
日 から
day
年
year
To
月
month
日 まで
day
（名）
（１） 氏
名：
Full Name（Family）
（Given）
（英字）
English
写
Photograph
（２） 生年月日：
Date of Birth
年
year
月
month
日
day
（3）年 齢：
Age
4cm × 3cm
（5）性 別： 男 ／ 女
Sex
Male／Female
（４） 国
籍：
Nationality
（６） 配 偶 者：
Marital Status
無
／ 有 （配偶者名：
Single ／ Married Name of spouse
（７） 旅
券： 番号
Passport
Number
）
有効年月日
Date of expiration
年
year
月
日
month day
来日歴
回 Time(s)
Previous Stay(s) in Japan
＊ビザ種類：
Visa kind
（８） 現 住 所：
Present Address
電
話：
Telephone
－
－
ＦＡＸ：
Facsimile
携帯電話：
Mobile phone
－
－
E-Mail：
－
－
（９） 経費支弁者 Person responsible for educational expenses
氏名：
Name
年齢：
Age
才 関係：
Relation
現 住 所：
Present Address
電
話：
Telephone
－
－
勤 務 先：
Name of Employer
電
話：
Telephone
真
ＦＡＸ：
Facsimile
－
職 種（役職）
：
Occupation
－
－
日本村有限公司 NIHON MURA CO.,LTD. http://news.nihonmura.tw
106台北市羅斯福路二段79號10F-9 TEL：(02)2369-3245 FAX：(02)8369-2713 [email protected]
營業時間：週一/六 10:00週18:00, 週二週五 10:00週21:00(日本遊學‧留學諮詢，採預約制。)
－
（10） 本国の緊急連絡先 The urgent contact of its native country
氏名：
Name
年齢：
Age
才 関係：
Relation
現 住 所：
Present Address
電
話：
Telephone
－
－
携帯電話：
Mobile phone
－
－
ＦＡＸ：
Facsimile
－
－
（11） 日本にいる親族友人などの連絡先
The point of contact of the relative and friend who are present in Japan
氏名：
Name
年齢：
Age
才 関係：
Relation
現 住 所：
Present Address
電
話：
－
－
携帯電話：
Telephone
－
－
Mobile phone
（12） 学 歴 Educational Background
学校名 Name of School
年数 years
from
高等学校
High School
年
to
専 攻 Major
大
修学期間 Period of Study
年
月
※ 在学中・卒業
from
学
年
to
College/University
専 攻 Major
年
to
職業
Occupation
年数
years
from
to
from
to
卒業：Graduation
勤務期間
Period of Work
年
月 入社
年
月
※ 在職中・退社
年
月 入社
年
月
※ 在職中・退社
※在職中：Under tenure of office
日本村有限公司 NIHON MURA CO.,LTD. http://news.nihonmura.tw
106台北市羅斯福路二段79號10F-9 TEL：(02)2369-3245 FAX：(02)8369-2713 [email protected]
營業時間：週一/六 10:00週18:00, 週二週五 10:00週21:00(日本遊學‧留學諮詢，採預約制。)
月 入学
年
月
※ 在学中・卒業
※在学中：Under enrollment in school
（13） 職 歴 Occupational History
勤務先
Name of Employer
月 入学
年
月
※ 在学中・卒業
from
そ の 他
Others
月 入学
退社：Leaving
（14） 日本語学習歴 Previous Study of Japanese → □
日本語教育機関名 Name of Institution
有 Yes
／
□ 無 No
所 在 地 Location TEL
修学期間 Period of study
from
TEL :
－
to
－
年
月 入学
年
月
在学中・卒業
＊主な使用教材 Text Book
＊日本語能力 Japanese Language Proficiency
□ J-TEST
□ 日本語能力試験
JLPT
受験級
Grade
□ NAT-TEST
□ 合格 □ 不合格
Pass
Failure
点数
Mark
□その他（
Others
）
点
Point
（15） 就学目的 Purpose of studying Japanese
日本滞在中にやりたいことがあれば、それも書いてください。
Please also write it, if there is anything to do during Japanese stay.
日付
Date
紹介機関
年
year
月
month
日
day
志願者署名：
Signature of Applicant
Organization
日本村有限公司
名
称：
Name of Organization
担当者名：
Person in Charge
現 住 所： 106台北市羅斯福路二段79號10F-9
Present Address
電
話： (02)2369-3245－
Telephone
－
ＦＡＸ：(02)8369-2713－
Facsimile
日本村有限公司 NIHON MURA CO.,LTD. http://news.nihonmura.tw
106台北市羅斯福路二段79號10F-9 TEL：(02)2369-3245 FAX：(02)8369-2713 [email protected]
營業時間：週一/六 10:00週18:00, 週二週五 10:00週21:00(日本遊學‧留學諮詢，採預約制。)
－