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新生児の診察法・蘇生法（NCPR をもとに）
2012年12月 N―463 新生児の診察法・蘇生法（NCPR をもとに） はじめに 高次医療施設や医育施設では，多くの場合，小児科医（または新生児科医） が正常新生児 を含む新生児医療に当たっており，産婦人科医が新生児医療を担当し，知識や技量を習得 して行くことは困難になりつつある．しかし，多くの産婦人科医は高次医療施設や医育施 設で研修を終えた後，分娩を扱う施設に赴任し，分娩直後の新生児の診療に携わる機会が 多い．分娩直後の新生児は，分娩を境に胎盤循環に依存していた状態から，胎外生活に適 応した呼吸循環動態に劇的に切り替わる．この呼吸循環動態の移行が順調に進行しない事 例は，全出産の約10％にみられ，さらに全出生児の1％が救命のために本格的な蘇生手段 （胸骨圧迫，薬物治療，気管挿管） を必要とし，適切な処置を受けなければ，死亡するか， 重篤な障害を残すとされている１）２）．したがって，分娩直後の新生児医療（診察法や蘇生法） の質の向上は新生児にとっても，新生児医療に携わる医療従事者にとっても重要である． そこで， 「すべての分娩に新生児蘇生法を習得した医療スタッフが新生児の担当者として 立ち会うことができる体制」の確立をめざし，日本周産期・新生児医学会が産婦人科医， 小児科医，助産師，看護師等を対象に2007年7月から新生児蘇生法（NCPR） 普及事業を 開始した．この普及事業は国際蘇生連絡委員会（International Liaison Committee on Resuscitation：ILCOR） が2005年に発表した Consensus 2005３）を基に作成された「新生 児救急蘇生法ガイドライン」 （以下 GL2005） に基づいて行われている．普及事業が開始さ れてほぼ5年経過し，GL2005が定着しつつある．ところが，2010年に IRCOR が Consensus2010４）を公開したため，それに対応してわが国でも新生児心肺蘇生法ガイドライン 2010５） （以下 GL2010） を作成しなければならなくなり，昨年1年をかけて日本蘇生協議 会・日本救急医療財団ガイドライン作成合同委員会新生児部会が中心になって GL2010 が作成された． 本稿では，紙面の制約から新生児の診察法・蘇生法のすべてを述べることは困難である． Consensus 2005３）を基にした「新生児救急蘇生法ガイドライン」が定着しつつあること を念頭に，GL2010における変更点を中心に新生児蘇生法について述べる． 1．出生直後のチェックポイント （図1の A1） 蘇生処置が必要か否かを判定するためのチェックポイントは，①早産児か否か，②呼吸 や啼泣は良好か，③筋緊張は良好か，の3点をチェックすることになり，GL2005にはあっ た「胎便による羊水混濁」は削除された．削除理由は，羊水混濁があって活気のない児に 対して，気管内吸引しても胎便吸引症候群（MAS） の防止ができるというエビデンスが乏 しいからである． 「胎便による羊水混濁」の削除は GL2010での最も大きな変更点である． 2．ルーチンケア （図1の RC） ルーチンケアは原則として変更点はない．ただし， 母子関係への配慮から正常児へのルー チンケアは「母親のそばで」行うことがアルゴリズムに加えられた． 3．蘇生の初期処置 （図1の C1） 前述した出生直後の3つのチェックポイントのいずれかに異常がある場合は，自発呼吸 を誘発させることを優先して蘇生の初期処置を施行する．蘇生の初期処置の内容には変更 がない．GL2010では「胎便による羊水混濁があって児の活気がない」場合の気管内吸引 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―464 日産婦誌64巻12号 出生 C1 C2 A2 努力呼吸とチアノーゼの確認 人工呼吸(*) SpO2 モニタ 60 ∼ 100 未満 A3 換気が適切か確認 気管挿管を検討 C3 心拍数確認 自発呼吸あり かつ 心拍 100/分以上 呼吸と心拍を確認 （SpO2 モニタの装着を検討） C2’ 60 秒 100 以上 60 未満 努力呼吸とチアノーゼの確認 人工呼吸を開始する 心拍数確認 ・アドレナリン ・生理食塩水（出血が疑われる場合） ・原因検索 心拍 60/分以上に回復したら 人工呼吸へ戻る(*) なし なし 努力呼吸と中心性チアノーゼ あり 60 未満 ． 人工呼吸と胸骨圧迫に加えて以下の実施を検討する． C4 経過時間 SpO2 値 1分 60 %∼ 3分 70 %∼ 5分 80 %∼ 10 分 90 %∼ 95% を超えないように． 努力呼吸と中心性チアノーゼ あり SpO2 モニタ CPAP または酸素投与を検討 人工呼吸と胸骨圧迫(1:3) 60 以上 A4 RC ルーチンケア （母親のそばで） ･保温 ・気道開通 ・皮膚乾燥 更なる評価 目標 SpO2 いずれかを認める 蘇生の初期処置 保温，体位保持，気道開通 （胎便除去を含む） 皮膚乾燥と刺激 自発呼吸なし あるいは 心拍 100/分未満 30 秒 すべて認めない 出生直後のチェックポイント ・早産児 ・弱い呼吸・啼泣 ・筋緊張低下 A1 蘇生後のケア ・努力呼吸のみ続く場合は 原因検索とCPAP を検討 ・中心性チアノーゼのみ続 く場合はチアノーゼ性心 疾患を鑑別する (*)人工呼吸：新生児仮死では 90% 以上はバッグ・マスク 換気だけで改善するので急いで挿管しなくてよい． (**)人工呼吸と胸骨圧迫：1 分間では人工呼吸 30 回と胸 骨圧迫 90 回となる． （図 1） 蘇生アルゴリズム図 はルーチン処置からは外されたが，これはルーチンに気管内吸引する必要はないというこ とであって，気道内に胎便貯留が疑われる場合に気管挿管に習熟したスタッフがいれば気 管内吸引を行っても差し支えはない． （1）保温 分娩室や新生児蘇生室の室温は高く保ち，温めたタオルで新生児の皮膚の羊水を拭き取 り，濡れたシーツは取り替える．蘇生処置はできるだけラジアントウオーマ下か閉鎖式保 育器で行う．GL2010では低体温に陥りやすい在胎28週未満の児の出生が予想されると きは，分娩室の室温は最低でも26℃にすることが明記された．在胎28週未満の児は，出 生後ただちにプラスチックラップやプラスチックバッグで羊水の蒸散による低体温を防止 することが推奨される． （2）気道確保 仮死児の気道確保には肩枕（肩の下に，たたんだハンドタオルやおむつを敷く） が効果的 である．気道確保の体位がとれても，呼吸が弱々しい場合や気道閉塞の兆候がある場合は 気道の吸引を行う．呼吸が確立していない児に吸引を行う場合は，まず口腔を吸引してか ら鼻腔を吸引する． （3）皮膚刺激 タオルで皮膚の羊水を拭くことは，低体温防止だけでなく，呼吸誘発のための皮膚刺激 としても有用である． これで自発呼吸が誘発されなければ， 児の足底を2∼3回叩いたり， 背部をタオルでこするくらいの軽い皮膚刺激をしてから再度気道確保の体位をとる． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2012年12月 N―465 4．蘇生の初期処置の効果の評価法 蘇生の初期処置を行ったら，その効果を判定するために，呼吸と心拍数をチェックする． GL2005で推奨されていた臍帯の付け根の部分を指でつまんで臍帯動脈の拍動をカウント するという方法では心拍数を過小評価する恐れがあるため，GL2010では聴診器を用いた 胸部心音のチェックが第一選択となった．GL2005で肉眼的なチアノーゼの有無から酸素 投与の必要性を判断していたが，肉眼的なチアノーゼは低酸素血症の指標としては信頼性 が乏しいので，GL2010では蘇生処置が必要な児では，パルスオキシメーターの新生児用 プローベを右手に装着して SpO2と心拍数をモニターすることになった．右手に装着する 理由は，出生直後は動脈管が開いているので，脳の酸素化をモニターするためには動脈管 前の SpO2を測定する必要があるためである． 5．蘇生の初期処置の後の対応 蘇生時の100％酸素投与は，第一啼泣までの時間の延長，死亡率の増加，細胞レベルで は有害である可能性，脳での有害な生化学的変化の出現などの問題があることが文献的に 報告されている．このため，GL2010では100％酸素の使用を可能な限り控えることにな り，仮死児の蘇生時にはパルスオキシメータ装着による SpO2モニターと共に酸素ブレン ダーや持続的気道陽圧療法（continuous positive airway pressure：CPAP） の準備が推 奨された． （1）蘇生の初期処置の後に，心拍数が100! 分未満か，自発呼吸がない場合（図1の C2） 蘇生の初期処置の効果と評価法は GL2005と原則的には変わらない．ただし，GL2005 では仮死児の人工呼吸時は酸素を使用することになっていたが，GL2010では，正期産児 や正期産に近い児では空気で人工呼吸を開始することになり，この点が大きく変わった． その後は，右手に装着したパルスオキシメーターでの動脈管前の SpO2の値を指標に酸素 を付加するかどうかを決める． ①動脈管前の SpO2の目標値 胎児は子宮内では非常に低い酸素環境で生存している．出生後10分くらいまでに急速 に血中酸素濃度が上昇するが，その上昇速度は正常新生児でも非常にバラツキが大きい６） （図2） ．そこで心拍数が100" 分以上でかつ酸素飽和度が上昇傾向にあれば緊急に酸素を投 与する必要はないと考えられている．右手に装着したパルスオキシメーターの SpO2値が 図2の値以下の場合には吸入酸素濃度を上げる．いずれの時点でも右手の SpO2が95％以 上では酸素を漸減して中止する． ②早産児の場合の人工呼吸 32週未満の早産児では空気での人工呼吸では図2の値に達しないことが多いので30∼ 40％の低濃度酸素で人工呼吸を開始する．その場合も図2の SpO2の目標値を指標にして 酸素濃度を調節する．もし効果的な人工呼吸にもかかわらず，心拍数の増加が得られない 場合や右手の SpO2が図2の値に達しない場合は，吸入酸素濃度を上げる． ③吸入酸素濃度の調節法 GL2010では100％酸素の使用を可能な限り控えることになったため，ハイリスク新生 児をしばしば扱う施設では吸入酸素濃度を調節するためにブレンダーを分娩室に準備する 必要がある．ブレンダー装置が無い施設で，空気を用いた人工呼吸で SpO2が上昇しない 場合は，自己膨張式バッグで酸素流量を調節して目標とする SpO2を維持する方法がある． !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―466 日産婦誌64巻12号 (N＝187名) SpO2 95% 以上ならば 酸素濃度を下げるか または中止 Oxygen saturation, % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 下限を超えてSpO2が 上昇傾向にあれば， 95% に達しなくても 中断してもよい 0 60% 1 3rd 70% 3 10th 25th 80% 5 50th 7 75th 8 9 90th 90% 10 分 酸素開始/濃度 UP の指標 97th Third, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th, and 97th Spo2 percentiles for term infants at > _ 37 weeks of gestation with no medical intervention after birth. （図 2） 正常正期産新生児の出生後 10 分間の SpO2 の推移（文献６）より引用 （2）蘇生の初期処置の後に，心拍数が100! 分以上で自発呼吸がしっかりしているが， 努力呼吸（陥没呼吸，多呼吸など） と中心性チアノーゼを認める場合（図1の C2 ） このような状況では，GL2005では口元でフリーフロー酸素投与を行っていたが GL 2010では，できるだけ100％酸素の使用を避けるために，パルスオキシメーターを装着 したうえで，空気を用いた CPAP を第一選択として推奨し，空気を用いた CPAP が施行 できない場合はフリーフロー酸素投与を行うこととなった．流量膨張式バッグでは容易に フリーフロー酸素投与を行うことができるが，通常の自己膨張式バッグではできないので， 酸素チューブをカップ状にした手で挟んで口元に近づける．流量は5∼10L" 分くらいで よい． 以上の処置で低酸素血症と努力呼吸（陥没呼吸や呻吟や多呼吸） が改善しない場合はバッ グ・マスク人工呼吸を開始する． 6．人工呼吸の効果の評価 （図1の A3） バッグ・マスクを用いた人工呼吸が適切に行われれば，通常は速やかな心拍数の増加と それに引き続く皮膚色（酸素飽和度） ・筋緊張・自発呼吸の改善がもたらされる．GL2005 と同様で，心拍数が100回" 分以上で，自発呼吸が認められれば人工呼吸は中止してよい． しかし，約30秒間バッグ・マスク人工換気を行っても，心拍数が60回" 分未満であれば 胸骨圧迫を開始する． 7．人工呼吸の次の処置 （胸骨圧迫） （図1の C3） 胸骨圧迫は胸骨上で両側乳頭を結ぶ線のすぐ下方の部分を児の胸郭前後径の約1" 3がへ こむくらいの強さで1秒間に2回のペースで圧迫を反復する．胸骨圧迫中はパルスオキシ メーターによる SpO2のモニターが難しいので高濃度酸素を用いて人工呼吸を施行してよ い．胸骨圧迫と人工呼吸との比率は3対1の割合で行うので，1分間に胸骨圧迫90回，人 工呼吸30回の回数になる．30秒ごとに6秒間だけ胸骨圧迫を中断して（人工呼吸は続ける） 聴診かパルスオキシメーターで心拍数をチェックし，60回" 分以上を保持できるまで胸骨 圧迫を続ける．心拍数をチェックする間も人工呼吸は続ける．手技としては胸郭包み込み !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2012年12月 N―467 両母指圧迫法と2本指圧迫法があり，通常は胸郭包み込み両母指圧迫法のほうが効果的で あり術者の疲労も少ない．しかし，患者に対して術者の手が小さい場合や静脈路確保のた めに臍処置をする場合や蘇生施行者が一人で人工呼吸と胸骨圧迫を行わねばならない場合 には2本指圧迫法が選択される． GL2010では， 胸骨圧迫と人工呼吸との比率は原則として3対1の割合のままであるが， 徐脈の原因が心原性であることが明らかな場合は，胸骨圧迫の割合を増やしてもよい （例 えば15：2等） とされた． 8．人工呼吸と胸骨圧迫の効果の評価 （図1の A4） 高度の徐脈を伴う仮死児でも，その主因は低酸素症によるものがほとんどであるので， 人工呼吸と胸骨圧迫までの処置で99％以上は蘇生できる３）．しかしながら100％酸素を用 いた適切な人工呼吸と胸骨圧迫を併用しても心拍数が60回" 分未満の徐脈が持続する場合 には薬物投与の適応となる． 9．薬物投与 （図1の C4） 出生直後の児の緊急薬物投与ルートとしては，臍帯静脈を用いるのが容易である．胸骨 圧迫を施行している場合は，術野を清潔に保つため2本指圧迫法として，消毒をしてから 臍帯静脈にカテーテルを挿入する． アドレナリン（エピネフリン） の投与の適応に変更はないが，気管内投与の最低投与量が 0.03mg" kg から0.05mg" kg とわずかに増量された．循環血液量増加薬投与の適応も変 更はないが，GL2010では， 「心不全兆候（全身浮腫や肝肥大など） のある児では循環血液量 増加薬でかえって状態が悪化する場合があるので慎重に対処する」という文言が加えられ た．炭酸水素ナトリウム投与の適応に変更はない． 10．蘇生後管理 （1）低体温療法 在胎36週以上で，中等症から重症の低酸素性虚血性脳症の新生児に対しては，生後6時 間以内に低体温療法を考慮するべきである．低体温療法は地域の周産期医療システムを通 したプロトコールと追跡調査の協力システムに則って，新生児集中治療と関連科による合 同診療を行う能力のある施設で行う． （2）血糖管理 新生児仮死による低酸素性虚血のリスクが高い児では蘇生後には血糖を測定し，低血糖 があれば，ブドウ糖の静脈内投与を含むすみやかな対応しなければならない． 11．蘇生の差し控え Consensus2005では，蘇生の差し控えの対象として， “在胎23週未満” “ ，体重400g 未 満” “ ，trisomy 13” “ ，trisomy 18”等の具体的な病名があげられていた．しかし生存限界 の新生児に対する治療方針は，地域や医療資源の状況によって大きく異なるという考えか ら，Consensus2010では， 「在胎期間，出生体重，先天奇形から早期死亡や受け入れがた い重篤な転帰がほぼ確実に予測されるときには，蘇生を差し控えるのは論理的である． 」 という一般論に留まった． 終わりに ILCOR の Consensus2010に対応して我が国では迅速に GL2010が作成されたが，日 本人で黄疸の発症率が高いなどの理由から Consensus2010で推奨されている臍帯遅延 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! N―468 日産婦誌64巻12号 結紮は GL2010で保留せざるを得なかった．今後わが国での臨床研究で安全性と有効性 を確認した後に改めて推奨の適否と推奨クラスを決定する必要があるだろう． 謝辞 GL2010作成に中心的な役割を担われた埼玉医科大学総合医療センター小児科教授田村正徳先生 （日本 周産期新生児医学会理事長） から多くのご助言をいただきました．ここに深謝いたします． 《参考文献》 1．Kattwinkel J, The American Academy of Pediatrics(AAP), American Heart Association(AHA). Textbook of Neonatal Resusciation. 5th Edition, 2006［監 訳： 田村正徳，AAP" AHA 新生児蘇生テキストブック 第5版，医学書院］ 2．田村正徳（監修） ．新生児蘇生法テキスト．メジカルビュー，2007 3．2005 International Liaison Committee on Resuscitation, American Heart Association, and European Resuscitation Council. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care : Part 7. Neonatal Resuscitation. Circulation 2005 ; 112 （suppl） ：Ⅲ-91―Ⅲ-99 4．Jeffrey M. Perlman, Jonathan Wyllie, John Kattwinkel, Dianne L. Atkins, Leon Chameides, Jay P. Goldsmith, Ruth Guinsburg, Mary Fran Hazinski, Colin Morley, Sam Richmond, Wendy M. Simon, Nalini Singhal, Edgardo Szyld, Masanori Tamura, Sithembiso Velaphi, Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Neonatal Resuscitation : 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Part 11. Circulation 2010 ; 122 : S516―S 538, doi : 10.1161" CIRCULATIONAHA.110.971127 5．http:" " www.jspnm.com" Sosei" Syokai.aspx （日 本 周 産 期・新 生 児 医 学 会 ホ ー ム ページより） 6．Jennifer A.Dawson, C.Omar F.kamlin, Maximo Vento, Connie Wong, Tim J. Cole, Susan M. Donath, Peter G. Davis, Colin J. Morley. Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Pediatrics published online May 3, 2010 ; DOI : 10.1542" peds.2009-1510 〈関 博之＊〉 ＊ Hiroyuki SEKI Center for Maternal, Fetal and Neonatal Medicine, Saitama Medical Center, Saitama Medical University, Saitama Key words : Neonatal cardio-pulmonary resuscitation（ NCPR ）・ Resuscitation algorithm・Bag-mask ventilation・Chest compression 索引語：新生児心肺蘇生 （NCPR） ，蘇生アルゴリズム，バッグマスク換気，胸骨圧迫 ＊ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!