産科麻酔文献レビュー（日本麻酔科学会2015）

産科麻酔文献レビュー 厳選30編
− 最新のエビデンスを日常診療に取り入れよう−
What’s NEW in Obstetric Anesthesia?
松 田 典
埼玉医科大学総合医療センター 産科麻酔科
Yusuke MAZDA
Division of Obstetric Anesthesia, Saitama Medical Center
!
PIH合併妊娠における
帝王切開の麻酔
No financial COI to disclose
松 田 典
埼玉医科大学総合医療センター 産科麻酔科
Yusuke MAZDA
Division of Obstetric Anesthesia, Saitama Medical Center
!
1
What’s New in Obstetric Anesthesia
The 2014 Gerand W. Ostheimer Lecture
母体管理
産科出血
79
妊娠高血圧腎症
胎児アウトカム
産科麻酔管理
Leffert L.
A&A 2015; 120(5): 1065-73.
2
6% Hydroxyethyl Starch (130/0.4) vs Ringer’s!
Lactate Preloading before Spinal Anaesthesia!
for Caesarean Delivery
多施設共同研究，二重盲検ランダム化比較試験＠フランス
高比重ブピバカイン 11mg，Sufentanil 3µg，モルヒネ 100µg
Colloid
n=82
Crystalloid n=85
6% HES (130/0.4)
乳酸リンゲル
500 mL 500 mL SBP ベースライン 95%以上
SBP ベースライン 80-94%
→ 経過観察
→ フェニレフリン 50µg
SBP ベースライン 70-79%
SBP ベースライン 70%未満
→ フェニレフリン 100µg
→ フェニレフリン 150µg
Mercier FJ, et al.
BJA 2014; 113(3): 459-67.
2
帝王切開麻酔：輸液プレロード 膠質液vs晶質液
60%
400
300
晶質液
Crystalloid
200
100
50%
500 mL
500 mL
400
300
200
HES 6%
130/0.4
100
55%
40%
37%
30%
p=0.025
低血圧発生頻度
Mercier FJ, et al.
BJA 2014; 113(3): 459-67.
2
帝王切開麻酔：輸液プレロード 膠質液vs晶質液
500 mL
400
300
200
HES 6%
130/0.4
100
400
300
晶質液
Crystalloid
200
100
500 mL
血小板数! Day 0
[x1,000/µL] Day 1
238 ± 60
219 ± 58
239 ± 59
216 ± 57
p=0.84
p=0.67
クレアチニン! Day 0
[mg/dL]
Day 1
0.61 ± 0.11
0.60 ± 0.13
0.59 ± 0.13
0.59 ± 0.13
p=0.35
p=0.82
Mercier FJ, et al.
BJA 2014; 113(3): 459-67.
2
帝王切開麻酔：輸液プレロード 膠質液vs晶質液
“This company-sponsored study was fully funded by
Fresenius Kabi Deutschland GmbH.”
Mercier FJ, et al.
BJA 2014; 113(3): 459-67.
3
Comparison between Colloid Preload and!
Crystalloid Co-load in Cesarean Section!
Under Spinal Anesthesia
二重盲検ランダム化比較試験＠エジプト
高比重ブピバカイン 12.5mg，フェンタニル 10µg
6% HES
プレロード 500 mL
酢酸リンゲル コロード 1,000 mL
n=103 n=102
低血圧：SBP ベースライン80%未満 or SBP 90mmHg未満
→ エフェドリン 5mg
SBP 80mmHg未満
→ エフェドリン 10mg＋酢酸リンゲル 100mL
Tawfik MM, et al.
IJOA 2014; 23(4): 317-23.
3
帝王切開麻酔：膠質液プレロードvs晶質液コロード
60%
500 mL
400
300
50%
200
HES 6%
130/0.4
400
300
晶質液
Crystalloid
400
200
100
100
300
500 mL
晶質液
Crystalloid
200
100
500 mL
40%
52.4%
30%
42.2%
低血圧発生頻度
p=0.18
Tawfik MM, et al.
IJOA 2014; 23(4): 317-23.
4
Prevention of Hypotension during Spinal!
Anesthesia for Elective Caesarean Section
Coloading with HAE 130/0.4 vs Normal Saline Solution
単盲検ランダム化比較試験＠チュニジア
高比重ブピバカイン 10mg, Sufentanil 5µg, モルヒネ 100µg
6% HES
コロード
500 mL
乳酸リンゲル コロード 500 mL
n=60 n=60
エフェドリン 6mg予防投与
!
低血圧：SBP ベースライン80%未満 or SBP 90mmHg未満
→ エフェドリン 6mg
Bennasr L, et al.
Ann Fr Anesth Reanim. 2014; 33(12): 643-7.
4
帝王切開麻酔：輸液コロード 膠質液vs晶質液
75%
400
300
晶質液
Crystalloid
200
100
60%
500 mL
400
300
200
HES 6%
130/0.4
500 mL
71.6%
100
45%
40.0%
30%
低血圧発生頻度
p=0.001
Bennasr L, et al.
Ann Fr Anesth Reanim. 2014; 33(12): 643-7.
5
Prophylactic Phenylephrine for Caesarean!
Section under Spinal Anaesthesia
システマティック・レビュー
PubMed, Embase, CINAHL, LILACS, CENTRAL, ISI WOS
検索日：2013年2月26日
妊産婦1,504人を対象とする，21のRCTが採用
Heesen M, et al.
Anaesthesia 2014; 69(2): 143-65.
5
帝王切開麻酔：フェニレフリン 予防的持続投与vsコントロール
妊産婦371人を対象とする，5つのRCTが採用
輸液：晶質液コロード
!
フェニレフリン持続投与量：1.5-7.2 mg/hr
9-15 µg/kg/hr
!
低血圧の定義：SBPがベースラインの80%未満
SBPが90mmHg未満
Heesen M, et al.
Anaesthesia 2014; 69(2): 143-65.
5
帝王切開麻酔：フェニレフリン 予防的持続投与vsコントロール
160
160
140
140
120
120
100
100
80
80
低血圧!
RR 0.36
高血圧!
RR 2.00
[95%CI 0.18, 0.73]
[95%CI 0.36, 11.17]
Heesen M, et al.
Anaesthesia 2014; 69(2): 143-65.
6
Randomized Double-blinded Comparison of!
Norepinephrine and Phenylephrine for !
Maintenance of Blood Pressure during Spinal!
Anesthesia for Cesarean Delivery
二重盲検ランダム化比較試験＠香港
高比重ブピバカイン 11mg, フェンタニル 15µg
ノルアドレナリン持続静注 0-0.3 mg/hr n=49 フェニレフリン持続静注 0-6 mg/hr n=52
晶質液コロード（MAX 2,000 mL）
A computer-controlled closed-loop feedback system
Ngan Kee WD, et al.
Anesthesiology 2015; 122(4): 736-45.
6
帝王切開麻酔：ノルアドレナリン持続vsフェニレフリン持続
心拍出量!
ノルアドレナリン 102.7%
フェニレフリン 93.8% p=0.004
Ngan Kee WD, et al.
Anesthesiology 2015; 122(4): 736-45.
7
Effect of Lateral Tilt Angle on the Volume of!
the Abdominal Aorta and Inferior Vena Cava!
in Pregnant and Nonpregnant Women !
Determined by Magnetic Resonance Imaging
観察コホート研究＠東京女子医大
妊婦10名，非妊婦10名
MRI → 大動脈・下大静脈を測定
ベッドの角度：0°, 15°, 30°, 45°
胸郭インピーダンス法
→ 心拍出量，平均動脈圧，心拍数
Higuchi H, et al.
Anesthesiology 2015; 122(2): 286-93.
7
子宮左方転位：MRIによる大動脈・下大静脈の評価
大動脈容量
妊婦・非妊婦共に
体位で変化しない
Higuchi H, et al.
Anesthesiology 2015; 122(2): 286-93.
8
Choice of Anaesthetic Agents for Caesarean!
Section
A UK Survey of Current Practice
オンライン・サーベイ (2011年9月)
帝王切開の全身麻酔薬に関するアンケート調査
対象：OAA(英国産科麻酔学会)コンサルタント
返答率56％ (691/1,228)
Murdoch H, et al.
IJOA 2013; 22(1): 31-5.
8
帝王切開の全身麻酔薬に関するアンケート調査
第一選択は
7%
チオペンタール
昔から使用している 37%
術中覚醒が少ない 31%
新生児への影響 13%
93%
Murdoch H, et al.
IJOA 2013; 22(1): 31-5.
8
帝王切開の全身麻酔薬に関するアンケート調査
プロポフォール
!
!
NO
YES
40%
58%
Murdoch H, et al.
IJOA 2013; 22(1): 31-5.
8
帝王切開の全身麻酔薬に関するアンケート調査
第一選択は
セボフルラン
Murdoch H, et al.
IJOA 2013; 22(1): 31-5.
8
帝王切開の全身麻酔薬に関するアンケート調査
理想的な全身麻酔薬は
セボフルラン
亜酸化窒素併用率
85%
Murdoch H, et al.
IJOA 2013; 22(1): 31-5.
9
Survey on the Adequacy of Depth of !
Anaesthesia with Bispectral Index and !
Isolated Forearm Technique in Elective!
Caesarean Section under General Anaesthesia
with Sevoflurane
前向き観察研究＠イラン
n=61，全身麻酔下選択的帝王切開
チオペンタール 4-5mg/kg, スキサメソニウム 1-2mg/kg, N2O 50%, セボフルラン 1.8-2.2%
分
後：セボフルラン 1.2%，モルヒネ 0.15mg/kg，
ミダゾラム 0.03mg/kg，フェンタニル 100µg
Zand F, et al.
BJA 2014; 112(5): 871-8.
9
帝王切開の術中覚醒はBISで予測できるか？
Isolated Forearm Test
右前腕を200mmHgで加圧
30秒おきに，右手を握るようヘッドホンで指示
Zand F, et al.
BJA 2014; 112(5): 871-8.
9
帝王切開の術中覚醒はBISで予測できるか？
IFT陽性率
BIS
喉頭展開
29%
46 ± 5.4
挿管時
36%
49 ± 8.2
皮膚切開時
13%
55 ± 15.3
Zand F, et al.
BJA 2014; 112(5): 871-8.
10
Video Laryngoscopes and the Obstetric Airway
エキスパート・オピニオン
妊婦の気道確保 ３原則
・誤嚥の予防
・酸素化の維持
・頻回の喉頭展開を回避
喉頭展開は３回まで
Tunstall 1976
DAS 2004
Scott-Brown S, et al.
IJOA 2015; 24(2): 137-46.
10
産科麻酔領域におけるビデオ喉頭鏡
マッキントッシュ型!
光学喉頭鏡
解剖学的形態型!
光学喉頭鏡
!
ビデオ喉頭鏡での挿管困難因子は？
Scott-Brown S, et al.
IJOA 2015; 24(2): 137-46.
10
産科麻酔領域におけるビデオ喉頭鏡
OAA/DAS Working Party
Scott-Brown S, et al.
IJOA 2015; 24(2): 137-46.
11
Risk of Autism Associated with General!
Anesthesia during Cesarean Delivery
A Population-Based Birth-Cohort Analysis
バース・コホート研究＠台湾
2004-2007年 Taiwan National Birth Reporting Database
経腟分 362,297人
帝王切開 区域麻酔 161,992人
全身麻酔 112,384人
平均フォローアップ期間：4.3年
Chien LN, et al.
J Autism Dev Disord. 2015; 45(4): 932-42.
11
全身麻酔下帝王切開で自閉症が増える？
区域麻酔!
RR 1.07
全身麻酔!
RR 1.52
[95%CI 0.96, 1.19]
[95%CI 1.18, 1.94]
Chien LN, et al.
J Autism Dev Disord. 2015; 45(4): 932-42.
12
Transversus Abdominis Plane Block does!
not Improve Early or Late Pain Outcomes!
after Cesarean Delivery
二重盲検ランダム化比較試験＠カナダ
高比重ブピバカイン 12mg, フェンタニル 15µg, モルヒネ 100µg
0.25％ロピバカイン
生理食塩水 20 mL
20 mL
n=35 n=39
手術終了時：Ketorolac 30mg, オンダンセトロン 4mg
アセトアミノフェン 1,000mg
術 後 鎮 痛 ：ナプロキセン 250mg (毎8時間)
アセトアミノフェン 1,000mg (毎6時間)
オキシコドン 2.5-5mg ( 痛時)
McKeen DM, et al.
Can J Anaesth. 2014; 61(7): 631-40.
12
TAPブロックは帝王切開術後鎮痛に有効か？
術後24時間
TAPB群
Control群
p
安静時痛
2.2 ± 1.5
1.7 ± 1.6
0.24
体動時痛
4.7 ± 2.2
3.8 ± 2.3
0.08
15.5 ± 20.2
13.4 ± 14.6
0.61
モルヒネ換算量
McKeen DM, et al.
Can J Anaesth. 2014; 61(7): 631-40.
12
TAPブロックは帝王切開術後鎮痛に有効か？
SF-36
TAPB群
Control群
30日後 Physical
61 ± 2
66 ±3
30日後 Mental
75 ± 2
77 ±2
半年後 Physical
84 ± 2
85 ±3
半年後 Mental
82 ±3
85 ±3
McKeen DM, et al.
Can J Anaesth. 2014; 61(7): 631-40.
13
The Relationship between Serum Progesterone!
Concentration and Anesthetic and Analgesic!
Requirements
A Prospective Observational Study of Parturients Undergoing Cesarean !
Delivery
前向き観察研究＠韓国
n=100，全身麻酔下選択的帝王切開
チオペンタール 4-5mg/kg, ロクロニウム 0.8mg/kg, N2O 50%, セボフルラン 3%
分 後：セボフルラン 0.5-2.0%（BIS値ターゲット 40 - 60）
術後鎮痛：モルヒネ 40mg + Ketorolac 180mg
+ オンダンセトロン8mg Total 60mL
1回投与量 1mL，ロックアウト 8分，持続投与なし
Lee J, et al.
BJA 2014; 112(5): 871-8.
14
A Randomized Comparative Trial of Early!
Initiation of Oral Maternal Feeding versus!
Conventional Oral Feeding after Cesaran!
Delivery
多施設共同研究，ランダム化比較試験＠パキスタン
脊髄くも膜下麻酔による帝王切開
早期群
水分：術後2時間後
従来群
食事：術後4時間後
食事：術後18時間後
水分：術後12時間後
n=587
n=587
Masood SN DM, et al.
Int J Gynaecol Obstet. 2014; 126(2): 115-9.
14
帝王切開におけるERAS：いつから食事を再開する？
60%
早期群
従来群
50%
40%
30%
20%
15時間後歩行
満足度
Masood SN DM, et al.
Int J Gynaecol Obstet. 2014; 126(2): 115-9.
14
帝王切開におけるERAS：いつから食事を再開する？
10%
早期群
従来群
7.5%
5%
2.5%
0%
悪心
嘔吐
軽症イレウス
Masood SN DM, et al.
Int J Gynaecol Obstet. 2014; 126(2): 115-9.
15
Effects of Gum Chewing on Postoperative!
Bowel Motility after Caesarean Section
A Meta-analysis of Randomised Controlled Trials
システマティック・レビュー
PubMed, Embase, SCOPUS, CENTRAL
検索日：2013年5月30日
妊産婦939人を対象とする，6のRCTが採用
Zhu YP, et al.
BJOG 2014; 121(7): 787-92.
15
帝王切開におけるERAS：チューイングガムが有効？
いつから？
術直後，術後2時間，術後6時間，術後12時間
!
どのくらいの頻度？
15分間1回のみ，30分間1日3-4回，2時間おきに15分間
!
麻酔法は？
全身麻酔 290人，区域麻酔 649人（サブグループ解析なし）
Zhu YP, et al.
BJOG 2014; 121(7): 787-92.
15
帝王切開におけるERAS：チューイングガムが有効？
MD (hours)
95%CI
初回排ガス
-6.42
-7.55, -5.29
初回グル音聴取
-3.62
-6.41, -0.83
初回排便
-6.58
-10.10, -3.07
在院時間
-5.94
-9.39, -2.49
Zhu YP, et al.
BJOG 2014; 121(7): 787-92.
16
The Effects of Oral Fluid Intake an Hour before!
Cesarean Section on Regurgitation Incidence
オープン・ジャーナル
ランダム化比較試験＠イラン
対象患者数 411人（介入群:コントロール群＝2:1）
全身麻酔下帝王切開
介入群：手術入室１時間前
10％炭水化物含有清澄水 150mL
全身麻酔導入後，咽頭にturnsole paperを挿入
Turnsole paperが変色したら，逆流あり
Ghorashi Z, et al.
Iran J Nurs Midwifery Res. 2014; 19(4): 439-42.
16
帝王切開１時間前の清澄水摂取
介入群
胃酸の逆流あり
0.36%
Ghorashi Z, et al.
Iran J Nurs Midwifery Res. 2014; 19(4): 439-42.
17
Interrater Reliability of Qualitative Ultrasound!
Assessment of Gastric Content in the Third!
Trimester of Pregnancy
前向き観察コホート研究＠カナダ・トロント大学
超音波検査での胃内容診断の精度（麻酔科医３人）
絶食群 ８時間以上の絶飲食
清澄水群 250mLのリンゴジュースを5分前に摂取
食事群 ミルク入りコーヒーとマフィンを
5-15分前に摂取
2-5 MHz コンベックス・プローブ
45°上半身挙上した仰臥位と右側臥位
Arzola C, et al.
BJA 2014; 113(6): 1018-23.
17
空腹
水分
固形物
bull’s eye
starry night
frosted glass
Arzola C, et al.
BJA 2014; 113(6): 1018-23.
17
超音波検査による妊婦の胃内容評価
空腹
水分
固形物
83% 80% 97%
Arzola C, et al.
BJA 2014; 113(6): 1018-23.
18
Ultrasound Imaging for Lumbar Punctures and!
Epidural Catheterisations
システマティック・レビュー
PubMed, Embase, CENTRAL
検索日：2012年5月
2,494人を対象とする，14のRCTが採用
Shaikh F, et al.
BMJ 2013; 346: f1720.
18
超音波検査補助による脊椎
刺・硬膜外カテーテル留置
手技の失敗!
RR 0.21
血管損傷!
RR 0.27
[95%CI 0.10, 0.43]
[95%CI 0.11, 0.67]
Shaikh F, et al.
BMJ 2013; 346: f1720.
18
超音波検査補助による脊椎
刺・硬膜外カテーテル留置
刺回数 MD -1.01回 [95% CI -1.56, -0.45]
血管損傷 RR 0.28 [95% CI 0.09, 0.92]
Shaikh F, et al.
BMJ 2013; 346: f1720.
19
Elective Caesarean Section at 38 weeks versus!
39 weeks
Neonatal and Maternal Outcomes in a Randomised Controlled Trial
多施設共同研究，ランダム化比較試験＠デンマーク
新生児アウトカムだけでなく，母体アウトカムにも注目
38週 636人の母親，635人の新生児
39週 638人の母親，637人の新生児
Glavind J, et al.
BJOG 2013; 120(9): 1123-32.
19
予定帝王切開は38週？それとも39週？
生後48時間以内の!
NICU入室!
RR 0.86
1日以上続く!
新生児への酸素投与!
RR 0.31
[95%CI 0.65, 1.15]
[95%CI 0.10, 0.94]
Glavind J, et al.
BJOG 2013; 120(9): 1123-32.
19
予定帝王切開は38週？それとも39週？
500mL以上の!
術中出血!
RR 0.79
[95%CI 0.63, 0.99]
Glavind J, et al.
BJOG 2013; 120(9): 1123-32.
20
Early versus Late Initiation of Epidural!
Analgesia for Labour
コクラン・システマティック・レビュー
PubMed, Embase, CENTRAL
検索日：2014年2月
妊産婦15,752人を対象とする，9のRCTが採用
Sng BL, et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD007238
20
硬膜外鎮痛による産痛緩和，いつ始めるの？
帝王切開分 !
RR 1.02
器械分 !
RR 0.93
[95%CI 0.96, 1.08]
[95%CI 0.86, 1.01]
Sng BL, et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD007238
20
硬膜外鎮痛による産痛緩和，いつ始めるの？
“We conclude that for first time mothers
in labour who request epidurals for
pain relief, it would appear that the time
to initiate epidural analgesia is
dependent upon women’s requests.”
Sng BL, et al.
Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD007238
21
The Effect of Bupivacaine with Fentanyl!
Temperature on Initiation and Maintenance!
of Labor Epidural Analgesia
二重盲検ランダム化比較試験＠Brigham and Women s Hospital
硬膜外鎮痛による産痛緩和
0.125%ブピバカイン＋フェンタニル 2µg/mL 20mLで開始
加温群 37℃ n=25
室温群 20℃ n=25
必要に応じて，30分後と45分後に6mL追加投与
効果が乏しい場合は，0.25%ブピバカイン or 1%キシロカイン
麻酔効果判定はVAS 3
Sviggum HP, et al.
IJOA 2015; 24(1): 15-21.
21
局所麻酔薬の加温による効果発現短縮
9.2 ± 4.7 min!
vs!
16.0 ± 10.5 min
p=0.005
Sviggum HP, et al.
IJOA 2015; 24(1): 15-21.
22
Intermittent Epidural Bolus Compared with!
Continuous Epidural Infusions for Labor!
Analgesia
システマティック・レビュー
PubMed, Embase, CENTRAL, CINAHL, SCI/SSCI
検索日：2012年7月4日
妊産婦652人を対象とする，9のRCTが採用
George RB, et al.
A&A 2014; 116(1): 133-44.
22
産痛緩和における硬膜外鎮痛維持は持続か？間欠投与か？
帝王切開分 !
RR 0.87
器械分 !
RR 0.59
[95%CI 0.56, 1.35]
[95%CI 0.35, 1.00]
George RB, et al.
A&A 2014; 116(1): 133-44.
22
産痛緩和における硬膜外鎮痛維持は持続か？間欠投与か？
満足度!
MD 7.01/100mm
[95%CI 6.19, 7.84]
George RB, et al.
A&A 2014; 116(1): 133-44.
23
A Randomized Controlled Trail of the Efficacy!
and Respiratory Effects of Patient-Controlled!
Intravenous Remifentanil Analgesia and!
Patient-Controlled Epidural Analgesia in!
Laboring Women
ランダム化比較試験＠エルサレム
レミフェンタニルによる産痛緩和の呼吸への影響
レミフェンタニル群 n=19
１回投与量：20-60µg ロックアウト２分 持続なし
カプノグラムで持続呼吸モニタリング
硬膜外鎮痛群 n=20
Stocki D, et al.
A&A 2014; 118(3): 589-97.
23
産痛緩和におけるレミフェンタニルの呼吸抑制
Remifentanil
硬膜外鎮痛
p
SpO2
96.8 ± 1.4
98.4 ± 1.2
<0.001
RR < 8bpm
10 (52.6%)
11 (57.9%)
1.00
SpO2 <94%
13 (68.4%)
3 (15.8%)
0.003
5 (26.3%)
0
0.046
2 (11%)
0
0.23
無呼吸 >20秒
新生児蘇生
Stocki D, et al.
A&A 2014; 118(3): 589-97.
24
Impact of a Third Stage of Labor Oxytocin!
Protocol on Cesarean Delivery Outcomes
後ろ向き前後比較研究＠USA
帝王切開時オシキトシン投与プロトコール
プロトコール開始前
n=483
オキシトシン10単位 + NS 500mL
自然滴下（平均術中投与量20単位）
プロトコール開始後
n=418
オシキトシン30単位 + NS 500mL
300mL/hrで１時間（18U/hr）→60mL/hr（3/6U/hr）
Lee AI, et al.
IJOA 2014; 23(1): 18-22.
24
帝王切開時オキシトシン投与プロトコール
Before
After
20U
12.5U
p<0.001
Lee AI, et al.
IJOA 2014; 23(1): 18-22.
24
帝王切開時オキシトシン投与プロトコール
Before
After
800mL
800mL
[700-900]
[750-900]
p=0.03
Lee AI, et al.
IJOA 2014; 23(1): 18-22.
25
The Use of Postpartum Hemorrhage Protocols!
in United States Academic Obstetric!
Anesthesia Units
オンライン・サーベイ (2012年10-12月)
分 時出血対応プロトコールに関するアンケート調査
対象：米国大学病院の産科麻酔科ディレクター
返答率58％ (60/104)
Kacmar RM, et al.
A&A 2014; 119(4): 906-10.
25
分
時出血対応プロトコールに関するアンケート調査
作成中
18%
あり
67%
Kacmar RM, et al.
A&A 2014; 119(4): 906-10.
25
分
時出血対応プロトコールに関するアンケート調査
大量輸血
プロトコール
90%
1,500mL以上の持続する出血
Kacmar RM, et al.
A&A 2014; 119(4): 906-10.
25
分
時出血対応プロトコールに関するアンケート調査
クリオプレシピテートの輸血基準
臨床的低フィブリノーゲン血症
フィブリノーゲン濃度 < 150mg/dL
トロンボエラストグラム：1施設のみ
Kacmar RM, et al.
A&A 2014; 119(4): 906-10.
25
分
時出血対応プロトコールに関するアンケート調査
大量出血カート
1. 末梢静脈路
6. 輸血用カード
2. 血液検査用のスピッツ
7. 電話番号一覧表
3. 動脈ラインキット
8. 輸液加温セット
4. 輸液
9. キャップ・ガウン
5. 中心静脈カテーテル
10. 急速輸液セット
Kacmar RM, et al.
A&A 2014; 119(4): 906-10.
26
Major Obstetric Haemorrhage: Monitoring with!
Thromboelastography, Laboratory Analyses!
or Both?
前向き観察研究＠スウェーデン
分 時出血での凝固機能の評価
トロンボエラストグラフィーと凝固検査の比較
分 時大量出血群 コントロール群 出血量 > 2L
出血量 < 600mL
n=45
n=49
トロンボエラストグラフィー：治療開始時と止血時に測定
血液凝固検査：分 後2-6時間後
Karlsson O, et al.
IJOA 2014; 23(1): 10-7.
26
分
時出血時のトロンボエラストグラフィー
ROTEM
TEG 6s
Karlsson O, et al.
IJOA 2014; 23(1): 10-7.
27
The Relationship between Body Mass Index!
and Port-Dural Puncture Headache!
in Obstetric Patients
後ろ向きコホート研究＠オーストラリア
偶発的硬膜 刺（16G Tuohy針）
発生頻度：0.7％（125/18,315）
BMI < 30 kg/m2 n=65
BMI 30 kg/m2 n=60 （BMI
40 kg/m2 n=10）
PDPH発生率：81％（101/125）
くも膜下カテーテル留置：71％（66/93）
硬膜外自己血パッチ：56％（56/101）
Miu M, et al.
IJOA 2014; 23(4): 371-5.
27
肥満妊婦では硬膜
刺後頭痛は少ないのか？
BMI
40
60%
BMI < 30
82%
p=0.827
BMI
30
80%
Miu M, et al.
IJOA 2014; 23(4): 371-5.
28
Regional Anaesthesia and Patients with!
Abnormalities of Coagulation
The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland!
The Obstetric Anaesthetists’ Association!
Regional Anaesthesia UK
Harrop-Griffiths, et al.
Anaesthesia 2013; 68 (9): 966-72.
28
凝固障害における区域麻酔に関する英国ガイドライン
“this guidance is considerably more concise.” 硬膜外血腫
10万人あたり
0.85人
“an ‘experienced anaesthetist’ should perform the procedure.”
Harrop-Griffiths, et al.
Anaesthesia 2013; 68 (9): 966-72.
28
凝固障害における区域麻酔に関する英国ガイドライン
Normal
全身麻酔
絶飲食
未陣発
制酸薬内服
血小板数
妊娠高血圧腎症
Very High
フルストマック
陣発
血小板数
血小板数
10万以上
7.5−10万
7.5−10万
(6時間以内)
（安定）
（減少傾向）
血小板数
血小板数
血小板数
5-7.5万
2-5万
2万未満
7.5万以上
(24時間以内)
子宮内胎児死亡
High
血小板数
血小板数
特発性血小板減少
Increased
血算/凝固正常
(6時間以内)
臨床上
出血傾向なし
(検査未)
7.5万未満
凝固検査異常
HELLP症候群
胎盤早期剝離
敗血症
Harrop-Griffiths, et al.
Anaesthesia 2013; 68 (9): 966-72.
29
Serious Complications Related to!
Obstetric Anesthesia
The Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric
Anesthesia and Perinatology
ビッグデータ・アナリシス＠米国30施設
調査期間：2004年10月1日から2009年6月30日
調査項目
・母体死亡
・妊婦の心肺停止
・誤嚥
・アナフィラキシー
・硬膜外膿瘍/髄膜炎
・硬膜外血腫
・重篤な神経障害
・挿管の失敗
・高位脊髄くも膜下麻酔
・分 室での呼吸停止
D’Angelo R. et al.
Anesthesiology 2014; 120(6): 1505-12.
29
産科麻酔偶発症調査
307,495分
中，偶発症は157例
偶発症
5.1
10,000
D’Angelo R. et al.
Anesthesiology 2014; 120(6): 1505-12.
29
産科麻酔偶発症調査
Failed Intubation
533人に１人
D’Angelo R. et al.
Anesthesiology 2014; 120(6): 1505-12.
29
産科麻酔偶発症調査
High Neuraxial Anesthesia
4,336人に１人
D’Angelo R. et al.
Anesthesiology 2014; 120(6): 1505-12.
30
The Society for Obstetric Anesthesia and!
Perinatology Consensus Statement on the!
Management of Cardiac Arrest in Pregnancy
Lipman S, et al.
A&A 2014; 118(5): 1003-16.
30
妊婦の心肺停止
子宮左方転位
死戦期帝王切開
Lipman S, et al.
A&A 2014; 118(5): 1003-16.
30
妊婦の心肺停止
死戦期帝王切開必要物品
For providers
For proceudre
For neonate
滅菌メス３本
皮切用・臍帯用・予備
Lipman S, et al.
A&A 2014; 118(5): 1003-16.
!
THANKS
!
Non financial COI to disclose
Dr. Motoshi TANAKA
Dr. Nobutaka KARIYA
松 田 典
Prof. Katsuo TERUI
埼玉医科大学総合医療センター 産科麻酔科
Yusuke MAZDA
Division of Obstetric Anesthesia, Saitama Medical Center
!
事前申し込みは10月頃を予定!
例年すぐに予約が一杯となってしまうため!
お早めに
産科麻酔に参加しよう
第４回麻酔科医のための産科麻酔プロフェッショナルセミナー
!
!
2016年3月5日(土)
ソラシティ・カンファレンスセンター（東京・御茶ノ水）
第119回日本産科麻酔学会学術集会
Obstetric Anesthesia is NOT just about EPIDURAL!
!
!
2015年11月28日 (土)・29日 (日)
都市センターホテル（東京）
日米産科麻酔レビューコース in 埼玉医大
Saitama Medical University Obstetric Anesthesia Review Course
!
!
2015年12月4日 (金)・5日 (土)
埼玉医科大学かわごえクリニック（埼玉・川越）
日 本 の 将来 を担 う産 科麻酔 科 医の育 成
川越周産期麻酔フェローシップ
[email protected]