介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書

様式第９号（第１５条関係）
【平成28年1月利用開始】
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払い用)
フ　リ　ガ　ナ
性別
被保険者氏名
被保険者番号
生 年 月 日
明・大・昭　年　月　日
〒
－
男・女
個人番号
住　所
現在の状況
電話番号
入院・入所中
在宅
（該当に○）
保険者番号 4 0 2 2 8 9
（ 平成 年　月　日入院・入所　平成
販売事業者名
及び事業者番号
福祉用具名
（種目名及び商品名）
製造事業者名
年　月　日退院・退所）
購　入　金　額
購　入　日
円 平成
年
月
日
円 平成
年
月
日
円 平成
年
月
日
購　入　金　額　合　計　円
福祉用具
が
必要な
理由
（記入者資格及び氏名　事業所名　）
平成　年　月　日
朝倉市長
住所
申請者
氏名
㊞
電話番号
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
なお、当該申請に係る居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。
上記居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領について承諾します。
平成　年　月　日
受領委任払い取扱事業者番号
所在地
事業者 名称
（受任者）
代表者名
※注意
㊞
電話番号
・この申請書に領収証、福祉用具のパンフレット等及び委任状を添付して下さい。
・福祉用具が必要な理由については、各々の用具ごとに記載して下さい。
・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。
請求金額
朝倉市記入欄
認定
有効期限
前回金額
要支援
要介護
１　・　２
１　・　２　・　３　・　４　・　５
年　月　日　～　年　月　日
事業所
滞納
有　・　無
負担割合
１割 ・ ２割
※添付書類チェック欄 □パンフレットの写し等　□領収証（自己負担額分）　□委任状　□入院・入所中（一時帰宅中）でないか　□福祉用具サービス計画
様式第９号（第１５条関係）
【平成28年1月利用開始】
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書(受領委任払い用)
フ　リ　ガ　ナ
アサクラ　ハナコ
被保険者氏名
朝倉　花子
生 年 月 日
性別
男・女
保険者番号 4 0 2 2 8 9
被保険者番号 0 0 0 0 ○○△△○○
個人番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
明・大・昭 ○○ 年○○月○○日
〒 838-××××
住　所
朝倉市菩提寺○○○番地
現在の状況
入院・入所中
在宅
（該当に○）
0946-○○-△△△△
電話番号
（ 平成 年　月　日入院・入所　平成
福祉用具名
（種目名及び商品名）
販売事業者名
及び事業所番号
入浴補助用具
甘木福祉用株式会社
シャワーチェア
第○○○○○○○○○○号
年　月　日退院・退所）
製造事業者名
購　入　金　額
甘木工業
株式会社
○○○○○ 円
福祉用具の種目名は下記のいずれかを記載して下さい。
①腰掛便座 ②特殊尿器 ③入浴補助用具
④簡易浴槽⑤移動用リフトのつり具の部分
購　入　日
平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月△ △日
円
年
月
日
円
年
月
日
購　入　金　額　合　計　○○○○○　円
福祉用具 下肢筋力の低下により、入浴の際床からの立ち上がりに支障がある。シャワー
が
チェアを利用することにより立ち座り動作が容易となり、転倒の危険性が軽減
必要な
される。
理由
（記入者資格及び氏名　介護支援専門員　朝山　照子　事業所名　○○ケアプランサービス　）
平成○○年○○月○○日
朝倉市長
住所
朝倉市菩提寺○○○番地
氏名
朝倉　花子
申請者
㊞
電話番号
0946-○○-△△△△
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
なお、当該申請に係る居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を下記の事業者に委任します。
上記居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領について承諾します。
平成○○年○○月○○日
受領委任払い取扱事業者番号
所在地
事業者 名称
（受任者）
代表者名
※注意
4
0
2
2
8
9
○
○
○
朝倉市菩提寺△△△番地
甘木福祉用具　株式会社
代表取締役　朝倉　太郎
事業者
代表者
印
電話番号
0946-22-△△△△
・この申請書に領収証、福祉用具のパンフレット等及び委任状を添付して下さい。
・福祉用具が必要な理由については、各々の用具ごとに記載して下さい。
・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載して下さい。
請求金額
朝倉市記入欄
認定
有効期限
前回金額
○
要支援
要介護
１　・　２
１　・　２　・　３　・　４　・　５
年　月　日　～　年　月　日
事業所
滞納
有　・　無
負担割合
１割 ・ ２割
※添付書類チェック欄 □パンフレットの写し等　□領収証（自己負担額分）　□委任状　□入院・入所中（一時帰宅中）でないか　□福祉用具サービス計画