FAX

事前参加登録 FAX 申込書
申込書送付先
ＦＡＸ：０３-５５４９-４６２３
第 23 回日本歯科医学会総会 登録事務局宛て
※申込み日により登録料が異なりますのでご注意ください。
※FAX 到着日をお申込み日とさせていただきます。
※WEB 登録（推奨）は総会ホームページからお申込みください。
後期事前登録期間：2016 年 6 月 1 日（水）～ 2016 年 9 月 32 日（金）
年
姓（漢字）
名（漢字）
姓（かな）
名（かな）
姓（英語）
名（英語）
病院/大学/機関/医院名：
□所属先
部署/学部･学科名：
□自宅
〒
区 市
町 村
都 道
送付先
府 県
TEL
―
―
FAX
開会講演 聴講予定
（10 月 21 日 11:30～）
□聴講を予定している
参加資格と登録料
□ 聴講を予定していない
□
1b-1.
□
1b-2.
―
開会式 参加予定
（10 月 21 日 16:30～）
□希望する
□参加を予定している
□希望しない
□ 参加を予定していない
いずれかひとつに☑を入れ、必要に応じて右側の項目にご記入ください。
参加資格カテゴリー
1a.
―
学会総会に関するお知らせ
メールの配信希望
E-mail
□
日
部署名
所属名
郵便物
月
当日登録
日本歯科医師会会員
無料
日本歯科医学会専門分科会会員
無料
日本歯科医学会認定分科会会員
無料
早期事前登録
後期事前登録
【申込期間終了】
6 月 1 日～9 月 2 日
無料
無料
無料
無料
無料
無料
その他記入事項
所属都道府県歯科医師会名：
（
）
所属学会名：
（
）
所属学会名：
（
1 姓（
ﾛｰﾏ字（
）
）名（
） （
）
）
（家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・歯科技工士・歯科助手）
□
2.
随行者
※1
無料
無料
無料
2 姓（
ﾛｰﾏ字（
）名（
） （
）
）
（家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・歯科技工士・歯科助手）
3 姓（
ﾛｰﾏ字（
）名（
） （
）
）
（家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・歯科技工士・歯科助手）
□
3.
同伴者（医療従事者以外の者）
※2
無料
無料
無料
4 姓（
ﾛｰﾏ字（
）名（
） （
）
）
（家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・歯科技工士・歯科助手）
5 姓（
ﾛｰﾏ字（
）名（
） （
）
）
（家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・歯科技工士・歯科助手）
□
4.
日本歯科衛生士会会員
□
5.
日本歯科技工士会会員
□
6.
臨床研修歯科医・臨床研修医
□
7.
歯科学生・大学院生・留学生
□
8.
日本医師会会員
\3,000
※3
\2,400
\2,700
\3,000
\2,400
\2,700
\2,000
\1,600
\1,800
無料
無料
無料
\8,000
\6,400
\7,200
所属都道府県歯科衛生士会名：
（
）
所属都道府県歯科技工士会名：
（
）
身分証明書または所属（機関）長の証明の
コピーを合わせてご送付ください。
所属都道府県医師会名：
（
）
所属都道府県看護協会名：
□
9.
日本看護協会会員
\3,000
\2,400
\2,700
□
10.
上記を除く歯科医師・医師
\10,000
\8,000
\9,000
―
□
11.
\5,000
\4,000
\4,500
―
上記を除く歯科衛生士、歯科技工士、
看護師、その他の医療従事者
（
※1 1a、1b-1、1b-2 の診療所に勤務する臨床研修歯科医、歯科衛生士、歯科技工士、歯科助手に限る。
※2 1a、1b-1、1b-2 の家族（配偶者及び三親等内の親族）5 名までに限る。
※1,2 随行者と同伴者が合わせて 6 名以上となり、随行者をそれ以上ご登録されたい場合は、登録事務局（℡ 03-6441-2687）までご連絡ください。
※3 日本歯科医師会準会員及び第 6 種会員を除く。
）