済生会横浜市南部病院 乳房X線（マンモグラフィ）撮影申込書・紹介状

受付日 平成
年
月
日
済生会横浜市南部病院
乳房X線（マンモグラフィ）撮影申込書・紹介状
（来院時間：15時50分）
様　予約日時： 平成　年　月　日（　）16 時
15 分
下記の空欄部分に必要事項を記入のうえ、南部病院地域医療連携室あてにFAXでご返送ください。
紹介医療
機関の名称
医 師 名
〒（
住所
-
）
電話　-　-　フ リ ガ ナ
患
者
氏
様
男・女
名
住　所
FAX　-　-　生　年　月　日
性 別
〒（
-
明治（Ｍ）
大正（Ｔ）
昭和（Ｓ）
平成（Ｈ）
年　月　日
）
電話
見本
当院受診歴（　有　・　無　・　不詳 ）
公費負担者番号
公費負担医療の受給者番号
受給者一部負担割合
資格取得年月日
有
効 期
依頼検査
限
－
－
－
患者ＩＤ
保 険 者 番 号
・
被保険証の記号・番号
（ １割・ ２割・ ３
被保険者との続柄
担
人
・ 家 族 ）
月
日
負
年
月
日
資格取得年月日
年
月
日
有
年
月
日
期
合
本
年
効
割
（
（ １割 ・ ２割 ・ ３割 ）
限
乳房X線（マンモグラフィ）撮影
・視触診所見をお知らせください。
・臨床診断名及び検査目的等具体的に記載してください。
画像の受け取り方法についていずれか一方の媒体を選択し、□内にレ印をお願いします。
□ ＣＤ－Ｒ（ＤＩＣＯＭ Viewer付）
（検査当日、患者さまにお渡しします。返却不要です。）
□ フィルム
・患者様情報を、下記に記載してください｡
前回の乳房X線撮影検査について
無 ・ 有（
年
状態について
歩行可 ・ 車椅子 ・
月
日）
ストレッチャー
※ 撮影は、原則立位で行います。立位不能の場合は別途ご相談ください｡
恩 賜
財 団
済生会横浜市南部病院
H26.4