譲渡登録申請書

様式第１号
受付番号
譲渡第
号
受付年月日
平成
年
月
日
譲渡登録申請書
神戸市保健福祉局健康部生活衛生課長 あて
下記のとおり（ 犬 ・ 猫 ）の譲渡登録を申請します。
飼
い
ふり
がな
住
所
氏
名
〒
神戸市
区
主
自宅ＴＥＬ
FAX
昼 間 の
連 絡 先
名
前
種 類
・ 雑 種
飼
生年月日
年
月
日
歳
育
性 別
雄 ・
雌
不妊・去勢
している ・ していない
動
大 型 ・ 中 型 ・ 小 型
毛の色
白・茶・黒・うす茶（
体 重（
）ｋｇ
物
サイズ
） 毛の種類
長 毛 ・ 短 毛
その他の特徴
犬
の
み
登 録
狂 犬 病
予防注射
登 録 番 号
平成（
）年
番号（
）
注射済票番号 平成（
）年
番号（
）
日
年
〔職員記入欄〕
登録延長日
年
月
日
交渉開始日
年
月
日
飼育希望№
成立・不成立
再登録・登録抹消
年
月
日
飼育希望№
成立・不成立
再登録・登録抹消
特記事項
年
月
月
日
年
月
日
譲 渡 登 録 動 物 調 査 表
あなたの飼っている動物が、新しい家庭になじみ、これからの生活を幸せに過ごすため
には、あなたの動物にあった適切な家庭をみつけることが大変重要になります。そのため
には、新しい飼い主に、あなたの動物について、できる限り多くの情報を知ってもらう必
要があります。
この調査表は、あなたの動物の身体的な特徴や性格、そして今まで暮らしてきた家庭環
境について調査するものです。この調査票の回答により、新しい飼い主になりたい方への
アドバイスを行いますので、ていねいな回答をお願いします。
●身体
身体に
身体に関すること●
すること
ワクチン接種
済 ・ 未
ワクチンの種類
（
フィラリア予防
済・ 未
※犬のみ記入
）種混合・その他（
これまでに、病気や事故などで手術をしたことがありますか
）
はい ・ いいえ
「はい」の場合、どんな病気や事故ですか
現在、病気や事故などで通院していますか
はい ・ いいえ
「はい」の場合、どんな病気や事故ですか
現在、薬を飲んでいますか
はい ・ いいえ
「はい」の場合、何の薬ですか
その他、身体上、特に注意すべき事項があればご記入ください
●これまでに
これまでに暮
これまでに暮らしてきた環境
らしてきた環境や
環境や性格など
性格など●
など
現在の住居形態
一戸建 ・ 集合住宅
大人
家 族 構 成
人
子ども
人
大人の年齢 （
）
子どもの年齢（
）
現在他に動物を飼っていますか
主に世話をする人は誰ですか
はい ・ いいえ
「はい」の場合、飼っている動物の種類と数は
動物の種類 （
）
数 （
）匹
動物の種類 （
）
数 （
）匹
どこで手にいれましたか
ペットショップ・知人から譲渡・その他（
手にいれたとき、動物は何歳でしたか
（
）歳・ヶ月
）
餌の種類
動物が普段過ごす場所
はどこですか
糞をする場所
餌を与える時間
□ 屋内 具体的に（
）
※猫は屋内だけで飼育していますか
□ 屋外 具体的に（
はい・いいえ
）
□ 家の中の専用のトイレ
トイレ設置場所（
□ 家の庭等の決まった場所にする 具体的に（
□ 散歩中にする
）
）
□ 特に決まっていない
どこで寝ていますか
□ 屋外 具体的に（
□ 屋内 具体的に（
）
）
この動物に関して、近所から苦情を言われたことがありますか
はい ・ いいえ
「はい」の場合、どのような事ですか
●以下
以下は
以下は、犬を飼っている方
っている方のみご記入
のみご記入ください
記入ください●
ください
1 日の
散歩回数
回
１回の
散歩時間
散歩に行く時間
分
下記の項目のうち、あなたの犬について、どれくらいできるか記入してください
（例）見知らぬ人と仲良くできますか
全くできない 少しできる 普 通
全くできない
かなりできる
○
○
かなりできる
見知らぬ人と仲良くできますか
よちよち歩きの幼児と仲良くできますか
子どもと仲良くできますか
家猫と仲良くできますか
家族全員が、餌やおもちゃなどを犬か □ 全員できる
ら取り上げることができますか
□ できない人もいる
できない人がいる場合、なぜできない
のですか
犬が、□ うなる
□ かみつく
□ その他の行動をとる
（
）ため
□ 喜んで、おとなしく迎える
□ 喜びすぎて、客に飛びつくなど落ち着かない
家に客が来た時、犬はどのような反応 □ 警戒して、吠える
をとりますか
□ かみつきそうになる
□ 無反応
□ その他（
）
１日のうちで、人は留守をし、犬だけが家にいる時間はありますか
「はい」の場合、それは何時間くらいですか
はい ・ いいえ
（
）時間
□ 吠える ／ 遠吠え
□ パニックになる
犬が１頭でいるとき、どの
□ 噛んではいけないものを噛む □ おとなしくしている
ような反応をしますか
□ 戸や壁などを引っかく
□ わからない
この犬が怖がるものはあり 例 雷、車、自転車、掃除機、子ども 等
ますか
１
この犬が喜ぶことを３つ書 ２
いてください
３
最後にすべての
最後にすべての方
にすべての方にお聞
にお聞きします
なぜあなたは、この動物を譲渡しようとするのですか
転居等で、譲渡期限が決まっている場合はご記入ください
月
日まで
誓約書
私は本制度の趣旨を理解した上で、私及び動物の情報を登録し下記の事項を誓約します。
１ 譲渡成立のため、登録した私及び動物の情報を他人に提供してもかまいません。
２ 登録期間中であっても、新しい飼い主を探す努力をいたします。
３ 譲渡に関して発生したトラブルは、当事者同士の話し合いで解決し、神戸市に対して
その責任を一切問いません。
平成
年
月
日
氏
名
㊞