食物アレルギー調査

新 1 年生用・転入生用
平成
年
月
日
保護者のみなさまへ
枚方市教育委員会
管理部 学校給食課長
学校給食における食物アレルギー調査について（依頼）
保護者の皆様におかれましては、ますますご健勝のこととお喜び申し上げます。
さて、表題の件につきまして、食物アレルギーのある児童を対象に、安全・安心でおいし
い学校給食の実施にあたりまして、当該児童の状況等について事前に把握し、適切に対応し
ていきたいと考えています。
つきましては、別紙「食物アレルギー調査票」をご記入の上、下記のとおりご提出くださ
いますよう、お願いいたします。
提出期限及び提出先
新１年生 ： 各小学校の入学説明会にご持参・提出をお願いします。
転入生
： 転入時に提出をお願いします。
面談の日程等については、各小学校よりあらためてご連絡いたします。
〒573-1159
枚方市車塚 1 丁目 1-1
枚方市教育委員会
管理部 学校給食課
電話 050-7105－8030
FAX 072-851-1744
食物アレルギー対応の給食実施までの手続き
①
食物アレルギー有無の確認
食物アレルギー調査票【様式 1】提出 （全員）
【有】
食物アレルギーに関する対応※の希望確認
食物アレルギー調査票【様式 1
【無】
給食での対応はありません
設問 4】
※ 除去食の提供だけでなく、自己除去、詳細な成分表の交付お
よび献立確認など何らかの配慮が必要な場合を全て含む
★枚方市の学校給食におけるアレルギー対応
・
・
・
・
②
除去食の提供（アレルゲン食品が入らない給食の提供）
自己除去（通常給食から、アレルゲン食品を自分で取り除いて食べる）
欠食
代替食弁当の持参
個別面談の実施
個別面談の実施
食物アレルギーの症状や給食での対応などについて
除去食の提供について
※ 学校生活管理指導表等の提出
（医師の適切な指導・助言）
★枚方市の除去食実施内容
鶏卵、乳、えび
③
校内食物アレルギー対応委員会
④
食物アレルギー対応の実施確認
⑤
毎月の食物アレルギー対応の実施
各児童の状況把握と対応決定
食物アレルギー対応確認書【様式 3】提出
対応確認献立の記入・提出（毎月） → 給食実施
アレルギー対応がある場合、
・ 同一献立で複数種類の除去食対応はしません
・ その献立の主要食材がアレルゲンとなるものは、除去食
対応しません
・ 除去対象とするアレルゲンが調理の最終工程で除去でき
る献立を対象とし、原則別鍋調理をしません
・ 除去食の提供は、対象児童の食物アレルギーアレルゲン
の微量混入においても発症のおそれがないこと
次年度以降も②～⑤の手続きを行います。
★枚方市の除去食実施基準
食
物
ア
レ
ル
ギ
ー
調
査
票
様式 1
（新 1 年生用）
平成
ふりがな
学年・組
(2016入学)
児童氏名
生年月日
平成
保護者氏名
連絡先
年
性別
年
月
日
女 ・ 男
月
日
（
歳）
設問１
設問１．現在、食物アレルギー
現在、食物アレルギーはありますか
食物アレルギーはありますか。
はありますか。 いずれかに☑印を記入してください
いずれかに☑印を記入してください。
☑印を記入してください。
□ なし →（質問は終わりです）
□ あり →（２～５の質問にご回答ください）
設問２．そ
設問２．その原因となる食物と摂取後に起こる症状の程度
原因となる食物と摂取後に起こる症状の程度等について
程度等について
原因となる食物名を記入し、当てはまるものに☑印を記入してください
原因となる食物名を記入し、当てはまるものに☑印を記入してください。
☑印を記入してください。
食物名
症状の程度
加熱
量
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
家庭での対応
食した時の症状
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
・ 完全除去･･･アレルゲン食品を入れずに調理したものを食べる
・ 自己除去･･･アレルゲン食品が入った料理から、アレルゲン食品を自分で取り除いて食べる
設問３
設問３．治療の状況
治療の状況について
状況について、あてはまる事項に
について、あてはまる事項に☑印
、あてはまる事項に☑印等
☑印等を記入してください。
を記入してください。
① 食物アレルギーに関して、受診もしくは検査を受けた日(直近の検査・診断)はいつですか。
□
平成
年
□ 受診したことがない
②
月
／
（その理由：
受診頻度（年
回程度）
）
病院名および主治医について。
病院名：
主治医：
※ 主治医が指定する緊急指定病院がある場合（病院名：
③
アナフィラキシーショックの経験はありますか。
□ 経験あり
④
）
（直近の発症
年
月頃
原因食品等
）
□
経験なし
現在、服用（携帯）している薬と内容がありますか。
□ 服薬なし
□
内服薬（
） □
エピペン
□
その他（
）
設問４．
設問４．学校給食について
学校給食について、あてはまる事項に
について、あてはまる事項に☑印を記入してください
、あてはまる事項に☑印を記入してください。
☑印を記入してください。
□ 除去食を希望する
＜除去食実施は、卵、乳、えび･･･但し、調理工程等で除去対応できない場合もあり＞
□ 食物アレルギーに関する対応（自己除去、欠食、献立確認および詳細な成分表提供等、全ての場合）を希望する。
□ 特に対応なく給食を食べることができる。
□ 食物アレルギーがあり、給食は全て食べない。
～裏面に続きます～
設問５．家庭における除去の程度（※
設問５．家庭における除去の程度（※ 設問２で記入された食物について回答ください）
現在、ご家庭で食べているものに○、食べていないものに×を記入してください。
同じ項目に、○と×が混在している場合は、食品ごとに記入して頂いても結構です。
【卵】
食品
生卵、生の卵白が含まれる食品（一部のアイスクリームなど）
加熱した卵料理（ゆで卵、卵焼き、オムレツなど）
生の卵黄が含まれる食品（アイスクリーム、マヨネーズなど）
加熱の不十分な卵が含まれる食品（茶碗蒸し、カスタードクリームなど）
加熱した卵が含まれる食品（フライの衣、ハンバーグ、ケーキ、カステラなど）
つなぎに微量の卵が含まれる食品（一部のかまぼこ、ハム、中華麺など）
魚卵（子持ちししゃも、たらこなど）
○ or ×
【牛乳・乳製品】
牛乳・乳製品】
食品
牛乳、牛乳を主原料とした非加熱の食品（牛乳、生クリーム、アイスクリームなど）
牛乳が相当量含まれる食品（クリームシチュー、ホワイトソース、プリンなど）
チーズ、ヨーグルト、バターやこれらを主要な原材料として用いた食品
バターや牛乳が少量含まれる食品（カレー<ルウ>など）
つなぎなどにカゼインを使用した食品
乳糖
○ or ×
【魚介類・甲殻類】
食品
甲殻類そのもの（えび、かに、いか、貝）
甲殻類が混入しているおそれがあるもの（ちりめんじゃこ、わかめ等）
魚そのもの
魚介類を使用したスープ（だし）
ちくわ、かまぼこ等の練り製品
○ or ×
【小麦・麦製品】
食品
小麦を主成分とした食品（パン、うどん、パスタ、麩など）
小麦を少量使用した食品（練り物のつなぎ、カレーなどのルウ、フライの衣）
しょうゆなどの調味料
○ or ×
【大豆・大豆加工品および豆類】
食品
大豆、おから
豆乳、豆腐、厚揚げ、油揚げなど
納豆などの加工品
市販の植物油（大豆油）
豆類（もやし、子大豆もやし、あずき、インゲン豆など）
味噌、しょうゆなど
○ or ×
【その他】 ご家庭で食べていない食材をチェックして、具体的な品名を列記してください
□ そば
□
ごま
□
果物
□
ナッツ類
□
その他
食
物
ア
レ
ル
ギ
ー
調
査
票
平成
ふりがな
学年・組
年
児童氏名
生年月日
平成
保護者氏名
連絡先
様式 1
（転入生用）
年
性別
組
年
月
日
女 ・ 男
月
日
（
歳）
設問１
設問１．現在、食物アレルギー
現在、食物アレルギーはありますか。
食物アレルギーはありますか。 いずれかに☑印を記入してください
いずれかに☑印を記入してください。
☑印を記入してください。
□ なし →（質問は終わりです）
□ あり →（２～５の質問にご回答ください）
設問２．その
設問２．その原因となる食物と摂取後に起こる症状の程度
原因となる食物と摂取後に起こる症状の程度等について
程度等について
原因となる食物名を記入し、当てはまるものに☑印を記入してください
原因となる食物名を記入し、当てはまるものに☑印を記入してください。
☑印を記入してください。
食物名
症状の程度
加熱
量
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
□ 加工食品・調味料等に含まれ
る微量も不可
□ 少量でも不可
□ ある程度の量 (具体的な
量：
)まで食べられる
家庭での対応
食した時の症状
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
□ 加熱後も不可
□ 加熱すれば可
□ その他
□ 完全除去
□ 自己除去
□ 特に配慮をしていない
・ 完全除去･･･アレルゲン食品を入れずに調理したものを食べる
・ 自己除去･･･アレルゲン食品が入った料理から、アレルゲン食品を自分で取り除いて食べる
設問３．
設問３．治療の状況について
治療の状況について、あてはまる事項に
状況について、あてはまる事項に☑印
、あてはまる事項に☑印等
☑印等を記入してください。
を記入してください。
① 食物アレルギーに関して、受診もしくは検査を受けた日(直近の検査・診断)はいつですか。
□
平成
年
□ 受診したことがない
②
月
／
（その理由：
受診頻度（年
回程度）
）
病院名および主治医について。
病院名：
主治医：
※ 主治医が指定する緊急指定病院がある場合（病院名：
③
アナフィラキシーショックの経験はありますか。
□ 経験あり
④
）
（直近の発症
年
月頃
原因食品等
）
□
経験なし
現在、服用（携帯）している薬と内容がありますか。
□ 服薬なし
□
内服薬（
） □
エピペン
□
その他（
）
設問４．
設問４．学校給食について
学校給食について、あてはまる事項に
について、あてはまる事項に☑印を記入してください
、あてはまる事項に☑印を記入してください。
☑印を記入してください。
□ 除去食を希望する
＜除去食実施は、卵、乳、えび･･･但し、調理工程等で除去対応できない場合もあり＞
□ 食物アレルギーに関する対応（自己除去、欠食、献立確認および詳細な成分表提供等、全ての場合）を希望する。
□ 特に対応なく給食を食べることができる。
□ 食物アレルギーがあり、給食は全て食べない。
～裏面に続きます～
設問５．
設問５．家庭における除去の程度（※ 設問２で記入された食物について回答ください）
現在、ご家庭で食べているものに○、食べていないものに×を記入してください。
同じ項目に、○と×が混在している場合は、食品ごとに記入して頂いても結構です。
【卵】
食品
生卵、生の卵白が含まれる食品（一部のアイスクリームなど）
加熱した卵料理（ゆで卵、卵焼き、オムレツなど）
生の卵黄が含まれる食品（アイスクリーム、マヨネーズなど）
加熱の不十分な卵が含まれる食品（茶碗蒸し、カスタードクリームなど）
加熱した卵が含まれる食品（フライの衣、ハンバーグ、ケーキ、カステラなど）
つなぎに微量の卵が含まれる食品（一部のかまぼこ、ハム、中華麺など）
魚卵（子持ちししゃも、たらこなど）
○ or ×
【牛乳・乳製品】
食品
牛乳、牛乳を主原料とした非加熱の食品（牛乳、生クリーム、アイスクリームなど）
牛乳が相当量含まれる食品（クリームシチュー、ホワイトソース、プリンなど）
チーズ、ヨーグルト、バターやこれらを主要な原材料として用いた食品
バターや牛乳が少量含まれる食品（カレー<ルウ>など）
つなぎなどにカゼインを使用した食品
乳糖
○ or ×
【魚介類・甲殻類】
食品
甲殻類そのもの（えび、かに、いか、貝）
甲殻類が混入しているおそれがあるもの（ちりめんじゃこ、わかめ等）
魚そのもの
魚介類を使用したスープ（だし）
ちくわ、かまぼこ等の練り製品
○ or ×
【小麦・麦製品】
食品
小麦を主成分とした食品（パン、うどん、パスタ、麩など）
小麦を少量使用した食品（練り物のつなぎ、カレーなどのルウ、フライの衣）
しょうゆなどの調味料
○ or ×
【大豆・大豆加工品および豆類】
食品
大豆、おから
豆乳、豆腐、厚揚げ、油揚げなど
納豆などの加工品
市販の植物油（大豆油）
豆類（もやし、子大豆もやし、あずき、インゲン豆など）
味噌、しょうゆなど
○ or ×
【その他】 ご家庭で食べていない食材をチェックして、具体的な品名を列記してください
□ そば
□
ごま
□
果物
□
ナッツ類
□
その他