ADL等状況表

ＡＤＬ等状況表
日時　平成　年　月　日
利用者氏名
男　・　女 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ　年　月　日
項目
飲水摂取
評価基準
歳
特記事項
1.自立　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助
食
食事摂取について 1.自立　2.見守必要（介助者の指示含）　3.一部介助　4.全介助
事
排
泄
形態
排尿
排便
失禁
方法
主＝1.常食　2.粥　3.ミキサー等　副＝1.常食　2.刻み　3.ミキサー食
1.自立　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助
1.自立　2.見守り等　3.一部介助　4.全介助
1. あり　2.ときどき　3.まれにあり　4.なし
「日中」　1.トイレ　2.Pトイレ　3.おむつ　4.カテーテル等
「夜間」　1.トイレ　2.Pトイレ　3.おむつ　4.カテーテル等
1.自立　2.一部介助　3.全介助　4.行っていない
洗身
入
1.一般浴槽　・　2.機械浴槽　（　①座位　・　②寝たまま　）
浴
方法
1.自立　2.見守必要（介助者の指示含）　3.一部介助　4.全介助
上着の着脱
着
脱 ズボン・パンツ着脱 1.自立　2.見守必要（介助者の指示含）　3.一部介助　4.全介助
整 口腔（歯磨き等） 1.自立　2.一部介助　3.全介助　1.自立　2.一部介助　3.全介助　容
洗顔
移
動
・
移
乗
行
動
等
嗜
好
医
療
管
理
起きあがり
両足ついた座位
立ち上がり
歩行
移乗
方法
意思の伝達
日常の意思決定
指示への反応
電話の利用
薬の内服
金銭の管理
被害妄想
幻覚・幻聴
感情が不安定
昼夜逆転
暴言・暴行
大声を出す
介護に抵抗
徘徊
帰宅願望
酒
タバコ
趣味
主治医
処置内容
1.つかまらず可　2.何かにつかまれば可　3.できない
1.できる　2.背もたれなく自分の手で　3.背もたれあれば可　4.できない
1.つかまらず可　2.何かにつかまれば可　3.できない
1.つかまらず可　2.何かにつかまれば可　3.できない
1.自立　2.見守必要（介助者の指示含）　3.一部介助　4.全介助
屋内＝　1.独歩　2.杖 3.シルバーカー　4.歩行器　5.車椅子　6.その他
屋外＝　1.独歩　2.杖 3.シルバーカー　4.歩行器　5.車椅子　6.その他
1.伝達できる　2.時々可能　3まれに可能　4できない
1できる　2.特別な場合を除いてできる　3.日常的に困難　4.できない
1.指示が通じる　2.時々通じる　3指示が通じない
1.自立　2.一部介助　3.全介助　1.自立　2.一部介助が必要　3.全介助が必要　1.自立　2.一部介助が必要　3.全介助が必要　1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.ない　2.ときどき　3.ある
1.飲まない　2.ときどき　3.毎日
1.吸わない　2.吸う　（1日　本位）
医院　・　病院　科　月　回　(　外来　・　往診　)
1尿道カテーテル　2人工肛門　3インシュリン　4胃ろう　5鼻腔栄養　6酸素療法　特記事項
備
考
社会福祉法人　景誠会　特別養護老人ホーム　ヒルズ勝沼