5．次の項目について、「はい」又は「いいえ」の該当する方を で囲んで

５．次の項目について、「はい」又は「いいえ」の該当する方を○で囲んでください。
１） 心臓が悪いと言われたことがありますか？
はい
いいえ
２） 走ったりした後、いつまでも胸が苦しいと思ったことがありますか？
はい
いいえ
３） 肝臓などが悪いと言われたことがありますか？
はい
いいえ
４） よく体がだるくなることがありますか？
はい
いいえ
５） 扁桃腺が赤くはれて、よく熱が出ますか？
はい
いいえ
６） 貧血だと言われたことがありますか？
はい
いいえ
７） 病気やケガなどで手足などの運動が不自由だったことがありますか？
はい
いいえ
８） 手足や関節にひどい痛みや、けいれんをおこしたことがありますか？
はい
いいえ
９） 風邪をひきやすいですか？
はい
いいえ
１０） よく熱を出しますか？
はい
いいえ
１１） よく鼻血を出しますか？
はい
いいえ
１２） よく下痢をしたり、おなかを痛くしますか？
はい
いいえ
１３） 環境が変わるとよく便秘になりますか？
はい
いいえ
１４） 食べ物の好き嫌いは多いですか？
はい
いいえ
１５） 家での間食は多いほうですか？
はい
いいえ
１６） 異常に甘い物が好きですか？
はい
いいえ
１７） 異常に辛い物が好きですか？
はい
いいえ
１８） 虫歯は多いですか？
はい
いいえ
１９） 歯並びの矯正をしていますか？
はい
いいえ
２０） アレルギー体質ですか？
はい
いいえ
↑「はい」の方アレルギーの種類は（
）
２１） アトピー性皮膚炎ですか？
はい
いいえ
２２） おできなどが出来やすいですか？
はい
いいえ
２３） ひどい近視（遠視）ですか？
はい
いいえ
２４） トラホームにかかったことがありますか？
はい
いいえ
２５） 尿が異常に近い（遠い）ですか？
はい
いいえ
２６） 神経質だといわれたことがありますか？
はい
いいえ
２７） 気が短いと言われたことがありますか？
はい
いいえ
２８） 無口な方ですか？
はい
いいえ
２９） 運動は自分でするよりも見る方が好きですか？
はい
いいえ
３０） 運動するよりも本を見る方が好きですか？
はい
いいえ
６．肉体的な面及び精神的な面での注意事項、
又は指導における要望事項があれば記入してください。（どんなことでも構いません）