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緩和ケアにおける薬物療法の up to date
CONTENTS Volume 24 Number 5 September 2014 特集 緩和ケアの 症状マネジメント up to date 特集にあたって ………………………………………………………………森田達也，他 334 緩和ケアにおける薬物療法の uptodate ─倦怠感と化学療法後神経障害性疼痛 …………………………………白土明美，他 335 向精神薬の選び方 uptodate…………………………………………上村恵一 341 呼吸困難に対する非薬物療法の uptodate ………………………高尾鮎美，他 346 倦怠感に対する非薬物療法の uptodate …………………………山本知美，他 351 補完代替療法の uptodate ─マッサージとアロマセラピー …………………………………………山本瀬奈，他 356 2014 年度 診療報酬改定と“緩和ケア”への影響 1 速 報 「がん患者指導管理料」の概要 ………………………………………渡邉眞理 361 2014 年度 診療報酬改定と医療介護総合確保推進法に伴う， 緩和ケア病棟の位置づけと今後 …………………………………木下寛也 365 ◆家族ケアのツボ 2 連 載 説明を受けても納得しない家族に どう声をかけたらいいの… ……………………………………児玉久仁子 378 ◆がんによるお金の相談，増えてます。 3 障害年金診断書の作成─請求と認定要領編 …………………………石田周平 383 ●らしんばん コラム 1 患者の気持ちを可視化する大切さ ─ツールを使い，患者の生活の質を向上させる………………………鈴木信行 332 ●TOPICS 私のターミナルケアと看取りへの疑問とその解決の方向をさぐる ─「ビハーラケアと日本的ケアの可能性」での提言 ………………黒岩卓夫 370 ●実践レポート サポートグループ「がんカフェ」の立ち上げと現状 ……高世秀仁，他 374 いのちの歌 コラム 2 パワー全開…………………………………………………………………朝倉雲鶴 377 原 著 投 稿 乳がん患者の夫の心身不調と相談行動 ……………………富田眞紀子，他 394 がん疼痛に対するオキシコドン持続皮下注法の 後ろ向き検討 ……………………………………………………梶山 徹，他 401 BookSelection………………………………………376 インフォメーション…………………………………387 書 評…………………………………………………393 訂正とお詫び…………………………………………400 次号予告………………………………………………408 表紙デザイン パント大吉 表紙写真 メレ山メレ子 らしんばん 患者の気持ちを可視化する大切さ ─ツールを使い，患者の生活の質を向上させる─ はじめに いくつもできた口内炎。そこを，激しい嘔吐で胃液が逆流し，しみる痛さと吐く 苦しさに呻き声が出てしまう。下痢にもなり，トイレにこもる長い時間。点滴につ 鈴木 信 行 ながれた片手の自由はなく，明日に希望を見出せず，泣き明かす夜。 今から 20 年も前，筆者が精巣腫瘍になり，抗がん剤治療をしていた際の思い出 である。制吐剤の製品改良が進んだとしても，がんや緩和ケアという言葉が与える イメージは，現在でも患者の心情に大きな影響がある。 患医ねっと、ＮＰＯ法人 患 者スピーカーバンク よりよい時間を過ごせる条件 上記の体験を通して，患者が気持ちを落ち着けて，冷静になれるのは，よりよい 時間を過ごすための条件だと，私は痛感した。それは，緩和ケアにおいても同じで ある。今回は，緩和ケアに携わる医療者の皆さんと共に，患者が気持ちを整えるた めにできることを考えてみる。 気持ちを文字にする 筆者の加療中は，湧き起こる不安と悲しみが，頭の中でぐるぐると回転するだけ だった。今になって思えば，その気持ちを日記のような形でもよいので，文字にす ることでかなり落ち着けたはずである。思いを文字にして可視化することは，患者 が自分の病気と向き合う第一歩だと考える。しかし，患者はその意義を理解できな い。そこで，医療者からうまく誘導できると，患者もよりよい時間を過ごせる可能 性が出てくる。 （1）医療者が言うことをメモできるように：書かなくてはいけない，もしくは書 くと役立つ，さらには楽しい，という環境を用意する必要がある。 まずは患者に，パソコンでもノートでもいいので，書き留める“もの”を用意し てもらう。インターネット上のブログなどでもいい。そしてそれは，他の方が見ら れるようにする必要はなく，本人だけの秘密でもよいだろう。 次に，実際に書くように誘導する。患者にいきなり「思っていることを書き出し てください」と言っても，それは難しいもの。そこで，まずは医師や看護師から患 者に伝えることを，メモできるようにしてはどうだろうか？ 「検温したら 37.1 ℃でしたけど，昨日と比べていかがですか？」 「夕食は何をどれぐらい食べたか記しておいて，あとで教えていただけますか？」 （2）自分で自分の気持ちは分からない：慣れてきたら，いよいよ本題となる自分 の気持ちを書いてもらおう。特に，終末期医療の現場において，患者が残された時 332 Vol.24 No.5 SEP. 2014 Volume 24 Number 5 緩和ケアの症状マネジメント up to date 企画担当 森 田 達 也 聖隷三方原病院 荒 尾 晴 惠 大阪大学大学院 緩和支持治療科 医学系研究科 保健学専攻 緩和ケアにおける症状マネジメントは，患者の苦痛を緩和するとともに，その人らしい 生活を送るために不可欠である。症状に対する治療・ケアについてのエビデンスは，その 確立が難しいが，そうした中でもさまざまな取り組みが行われ，新たな知見が創出されて いる。そこで，本特集は，タイトルを「緩和ケアの症状マネジメント up to date」とし， 緩和ケアにおいて主要な症状の緩和に必要な，最新の治療とケア，ならびにエビデンスの 確立している治療とケアを取り上げて紹介し，その内容を読者が日常の診療やケアに取り 入れられるようにすることを，ねらいとした。 緩和ケアにおいては，身体的な症状にとどまらず，多様な精神症状がみられ，マネジメ ントに苦慮することがある。そのため，精神症状のマネジメントが適切に行なえるように， 精神科薬の新薬とその使用にあたっての注意点について up to date を紹介する。 また，症状マネジメントにおいては，薬物療法と同時に非薬物療法も並行して行われる ため，非薬物療法のエビデンスについても取り上げる。本特集では，治療やケアにおいて その緩和が難しいと医療者が感じている，呼吸困難と 怠感に着目した。諸外国の研究や 実践をレビューして，これらの症状を緩和する効果があるとされる非薬物療法を紹介する と同時に，ケアにどのように取り入れていくか，実臨床の事例をもとに紹介する。 最後に，緩和ケアで取り入れることが可能な補完代替療法のエビデンスを紹介する。患 者の好みや習慣に合わせて選択できるよう，提供する側の医療者が，その特徴や効果を理 解しておくことができるような内容を記載するとともに，緩和ケア病棟での実践例を紹介 する。 日常の診療やケアにおいて，新たな知見を収集するのは容易ではなく，本特集を手に取 ることで，最新の症状マネジメントに関する知識と技術を得ることができ，患者の苦痛緩 和につながることを期待したい。 334 Vol.24 No.5 SEP. 2014 緩和ケアの症状マネジメント up to date 緩和ケアにおける薬物療法の up to date ─ 怠感と化学療法後神経障害性 痛─ Recent Development of Phamacotherapy for Fatigue and Chemotherapy； Induced Neoropathic Pain 白 土 明 美＊ 森 田 達 也＊＊ Akemi Shirado and Tatsuya Morita Key words ： 怠感，抗がん剤による神経障害性 痛，エビデンス ● 24：335 340，2014 ● A． 怠感に対するステロイド の対象となっているのは well ─ being（日本語で 治療/ケアの特徴─ここが新しい！ 訳すのは難しい）や，activity（活動の程度・活 力という意味合い）などであった1）。well ─ being Point 1． 怠感を主要評価項目とした最初のランダム化 比較試験で，ステロイドが 怠感を緩和するこ というのは，全体の調子・体調・こころもからだ も含めた調子，といった意味合いが最も近い。現 在，国際的に最も使用されている症状評価スケー とが，2013 年に初めて示された。 怠感に対するステロイドの効果は，長くても ルである Edmonton Symptom Assessment Scale 投与 1 週間後から明らかになり，2 週間は持続 （ESAS）でも，well ─ being は 1 つの項目になっ することが示されたが，長期効果はまだ検証さ ているが，日本語訳は「全体的な調子」になって れていない。 おり， 2． 怠感とは異なったより広い概念である。 2013 年になって初めて， 「 怠感は，多くのがん患者が訴える症状の 1 つ である。ステロイドを投与すると， 「なんとな～ く元気になる」ことがあり， 怠感に対してよく 怠感」を主要評価 項目としたプラセボ対象の比較試験の結果が発表 された2）。この研究では， 怠感を有する進行が ん患者 84 名を，デキサメタゾン 8 mg（多い！ ） 用いられてきた。しかし，実はつい最近まで， とプラセボを 14 日間内服する群に分け，15 日目 怠感を主要評価項目としてステロイドの効果をみ の症状を評価項目とした。 た質の高い研究はなかった。これまでにも，ステ ロイドの効果をみる研究は行われているが，評価 で行われたが，15 日目の 怠感の評価は，FACIT ─ F subscale scores 怠感スコア改善値は， 聖隷三方原病院 臨床検査科：Clinical Laboratory Department, Seirei Mikatahara General Hospital 〔〒 433 ｜ 8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453〕，＊＊同 緩和支持治療科 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY ＊ Vol.24 No.5 SEP. 2014 335 緩和ケアの症状マネジメント up to date 向精神薬の選び方 up to date Psychopharmacology in Psycho ─ oncology 上 村 恵 一＊ Keiichi Uemura Key words ：せん妄，ラメルテオン，抗うつ薬 ● 24：341 345，2014 ● 症の既往は 13 人，せん妄の既往は 5 人だった。 治療/ケアの特徴─ここが新しい ラメルテオンは，毎晩 21 時に 1 日 8 mg 投与 Point された。評価者は盲検化された経験豊富な精神科 1．ラメルテオン（ロゼレム ）は，高齢者の救急 ® 入院患者のせん妄を予防する。 医で，毎朝の回診前に看護記録を参照したうえ で，ベッドサイドで看護師から情報を直接得る。 2．最新のがん患者を対象としたうつ病・抑うつ症 それらの情報に基づいた評価者が DSM ─Ⅳで定 状に対する抗うつ薬のメタ解析において，選択 義されるせん妄の基準を満たすかを診察した。結 的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）や四 果として，ラメルテオン群 3 ％，プラセボ群 32 環系抗うつ薬は，プラセボと比較して有効であ ％にせん妄が発症し，統計学的に有意にラメルテ ることが示唆された。 オン群に少なかった（ p ＝0.003）。 メラトニン作動薬であるラメルテオンは，わが a メラトニン作動薬であるラメルテオンに 国において不眠症および睡眠覚醒リズム障害の治 は，せん妄予防効果がある可能性が示唆 療薬として用いられている。しかし，メラトニン された が高齢患者のせん妄発症率を下げたという報告は 1） 2014 年に発表された論文 1） では，わが国の 過去にあるものの，せん妄に対しての報告はこれ ICU，救急病棟に入院となった被験者 67 人（ICU までにない。 24 人，救急病棟 43 人）を対象に，ラメルテオン せん妄に対しては，これまで少量の抗精神病薬 とプラセボが無作為に割り付けられた。身体疾患 の有用性が，予防・治療的介入のいずれに対して は，脳卒中 21 人・感染症 12 人・骨折 14 人・心 も高いエビデンスとして紹介されてきた。わが国 不全/心筋 においては，四環系抗うつ薬や塩酸トラゾドン 塞 8 人・その他 12 人であった。認知 市立札幌病院 精神医療センター：Psychiatric Medical Center, Sapporo City General Hospital 〔〒 060 ｜ 8604 札幌市中央区北 11 条西 13 ｜ 1 ｜ 1〕 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY ＊ Vol.24 No.5 SEP. 2014 341 緩和ケアの症状マネジメント up to date 呼吸困難に対する非薬物療法の up to date Non ─ pharmacological Managements of Dyspnea in Cancer Patients 高 尾 鮎 美＊ 荒 尾 晴 惠＊＊ Ayumi Takao and Harue Arao Key words ：呼吸困難，症状緩和，非薬物療法 ● 24：346 350，2014 ● きると思えることが非常に重要である。特に，終 はじめに 末期の呼吸困難の多くが難治性であるため，より 呼吸困難とは，呼吸に伴う主観的な不快感を指 低侵襲な非薬物療法への期待は大きい。 怠感などの身体症状を増強させるだ 図 1 は，呼吸困難にどういった方略を使って対 けでなく，パニックや死の恐怖などの心理的側面 処できるのかの研究をまとめたものであり，呼吸 とも結びつき，患者の QOL に大きく影響を及ぼ 困難が患者の認知を介して体験されていること， す症状である。有症率は，がん患者の 50 ％程度 その前提を元に方略があることを理解しやすい。 であり，病状の進行や，死が近づく過程において 本稿では，これらの研究を元に，臨床で用いるこ し， 痛や 1） その頻度はさらに高くなる 。呼吸困難に対する 治療法は，原因病態が明らかな場合にはその治療 とのできるケアについて言及していきたい。 が第一である。同時に，症状緩和においてはオピ 治療/ケアの特徴─ここが新しい！ オイドをはじめとする薬物療法と非薬物療法の複 Point 合が重要で，どちらか単独の介入では不十分であ 2，3） るといわれている 。 呼吸困難は，単に病変から生じるのではなく， 過去の息苦しさの記憶，病状への不安，孤独感な 1．がん患者に対するエビデンスという点で，科学 的に証明されている非薬物療法はほとんどな い。 2．呼吸リハビリテーションの発展が期待されてお ど，さまざまな要因が関与する主観的で個別的な り，症状がひどくなる前に，患者自身が取り組 体験である。ケアにおいては，患者本人にしか分 めるように援助する。 からないその苦痛についてしっかりと耳を傾ける こと，そのうえで患者が少しでもマネジメントで 3．詳細なアセスメントに基づく複合的な介入の有 用性が示唆されている。 地域医療機能推進機構 大阪病院：JCHO Osaka Hospital〔〒 553 ｜ 0003 大阪市福島区福島 4 ｜ 2 ｜ 78〕， 大阪大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY ＊ ＊＊ 346 Vol.24 No.5 SEP. 2014 緩和ケアの症状マネジメント up to date 怠感に対する非薬物療法の up to date Non ─ pharmacological Management for Cancer ─ related ─ Fatigue 山 本 知 美＊ 山 下 亮 子＊＊ Tomomi Yamamoto and Ryoko Yamashita Key words ： 怠感，症状緩和，非薬物療法 ● 24：351 355，2014 ● 療法の併用を考えることが求められる。 Point 1． 怠感に焦点を当てた教育・情報提供は， 感の軽減に有効だが， 怠 痛やうつ症状に伴う 怠感に対する効果は示されていない。 2．乳がん患者では， 怠感の原因となる睡眠障害 に対する認知行動療法の効果が示唆されてい る。 3．乳がん患者において，短期的な効果ではあるが， マッサージによる 怠感の軽減効果が示唆され ている。 4．治療期の乳がん患者と前立腺がん患者では，有 酸素運動によって 怠感の軽減効果が得られて いる。 gy Nursing Society Putting Evidence into Practice）の中から，看護実践において推奨され る介入と有効性が認められる可能性のある介入の 「教育・情報提供」 「睡眠障害に対する認知行動療 法」 「補完療法（リラクゼーション，マッサージ， ヒーリングタッチ） 」「運動療法」を紹介する。 さらに，PEP の内容に，システマティックレ ビュー（特定のテーマの研究を網羅的に収集し， 科学的根拠のある複数の研究結果を総括的に検 討・要約したもの）を活用して，上記の非薬物療 法の内容や日常のケアへの活用を説明する。 治療/ケアの特徴─ここが新しい！ はじめに 本稿では，米国がん看護学会（Oncology Nursing Society）が作成した ONS PEP（Oncolo- 怠感は，がん患者が体験しやすい症状の 1 つ a 教育・情報提供 であり，治療期から終末期にかけて，その出現頻 2009 年のシステマティックレビューで，27 件 度は多様である。 の研究のうち，7 件の研究で教育・情報提供と 怠感を緩和するためには，薬 物療法だけでは不十分であり，看護師には非薬物 いった心理社会的介入が， 怠感を軽減させると 山口県立総合医療センター：Yamaguchi Grand Medical Center〔〒 747 ｜ 8511 山口県防府市大字大崎 77〕， 大阪大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY ＊ ＊＊ Vol.24 No.5 SEP. 2014 351 緩和ケアの症状マネジメント up to date 補完代替療法の up to date ─マッサージとアロマセラピー─ Complementary and Alternative Medicine ：Massage and Aromatherapy 山本 瀬奈＊1 山本ちあき＊2 荒尾 晴惠＊3 Sena Yamamoto, Chiaki Yamamoto and Harue Arao Key words ：マッサージ，アロマセラピー，症状緩和 ● 24：356 360，2014 ● s 文献的考察 治療/ケアの特徴─ここが新しい！ 1．概 要 マッサージやアロマは，がん患者のさまざまな Point 1．マッサージやアロマセラピーは，心身の多岐に 症状緩和の可能性が期待され，これまで多くの研 究で効果が検討されてきた。エビデンスレベルの わたる症状の緩和に効果が期待される。 2．特に不安の緩和に，マッサージが有用である。 高い研究デザインである無作為化比較試験も複数 3．アロマセラピーは，マッサージの効果をより高 行われており，それらの結果を系統的にレビュー めることが期待され，患者の希望に応じて不安 した文献も発表されている1〜4）。 表 1 に示すとお をはじめとする症状の緩和に活用できる。 り， 痛・悪心・ 怠感といった身体的症状か ら，不安・抑うつなどの心理的症状まで，多岐に a はじめに わたる症状でマッサージやアロマの効果が期待さ 終末期の患者は適切な薬物療法を行っても緩和 できない苦痛や苦悩を体験している。そうした状 れる。 2．マッサージ 況を改善するために，補完代替療法の活用に期待 マッサージは，筋肉や結合組織に圧を加えるこ が寄せられている。本稿では，終末期の苦痛・苦 とで，筋緊張の緩和，循環改善，リラックス効果 悩の緩和に効果が期待され，日常のケアに簡便に な ど を も た ら す 療 法 で あ る3 ）。 上 述 の と お り ， 取り入れることができるマッサージとアロマセラ マッサージにより緩和が期待される症状はさまざ ピー（以下，アロマ）について紹介する。 まあるが，特に不安に対する効果はすべての文献 大阪大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 博士後期課程：Osaka University Graduate School of Medicine, Division of Health Sciences, Doctoral Course〔〒 565 ｜ 0871 大阪府吹田市山田丘 1 ｜ 7〕， ＊2 医療法人協和会千里中央病院 緩和ケア病棟/日本医療リンパドレナージ協会 上級セラピスト， ＊3 大阪大学大学院 医学系研究科 保健学専攻 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY ＊1 356 Vol.24 No.5 SEP. 2014 速 報 2014 年度 診療報酬改定と “緩和ケア”への影響1 企画担当 森田 達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科） 柏木 夕香（新潟県立新潟がんセンター がん相談支援センター） 2014 年 4 月に診療報酬が改訂された。緩和ケアに関連する分野として特筆すべきは，が んカウンセリング料が「がん患者指導管理料」と名称変更されるとともに，算定要件が 3 つ に分かれたなど，がん看護にウエイトを置いた改定が行われたことである。 グランドデザインに関する点については，急性期病院の機能分化に関して，「看護配置の手 厚い病棟における基準の見直し」として，高度急性期病院の指定要件に，自宅退院患者割合 が盛り込まれ，一般病棟におけるがんや神経難病の入院日数算出母数からの除外評価が見直 されるなどが行われた。これにともなって，高度急性期病院では，今後，終末期患者の入院 受け入れがされにくい状況となり，緩和ケアの提供主体は，高度急性期病院ではなく，むし ろ，より小規模な病院が中心となる可能性がある。 一方，これとは矛盾するが，2014 年 1 月に改定された「がん診療連携拠点病院等の整備 に関する指針」では，拠点病院が緊急緩和ケア病床を確保するなどの一元化した要件が設定 されている。今後，緩和ケアに関する入院病棟の役割について大きく変動していく時期に差 しかかっている。 そこで，今回「2014 年診療報酬改定と“緩和ケア”への影響」として，2014 年の改定 における主要なトピックスについて解説する連載を企画をした。今号では，①がん患者指導 管理料，②医療介護総合確保推進法に伴う，緩和ケア病棟の位置づけと今後を，次号では， ③緩和ケアに関する診療報酬一覧を取り上げて解説する。政策・制度の理解が臨床現場に活 かされる一助となれば幸いである。 解 説 る医療や介護の社会保障費用を，生産年齢人口層 が支えることは困難であるといわれている1）。今 「がん患者指導管理料」の概要 渡邉 眞理 （神奈川県立がんセンター 看護局） 回の診療報酬改定 2∼4）は，その改革として打ち出 され，重点課題として「医療機関の機能分化・強 化と連携」 「在宅医療の充実」が挙げられていた。 これらのことにより，病床の機能分化では，看護 はじめに 体制 7 対 1 の厳格化，地域包括ケア病棟の評価等 わが国では，ほかの先進国に先駆けて 2025 年 が盛り込まれた。 には団塊の世代が全員 75 歳以上になり，超高齢 急性期病院は，高度急性期病院と一般急性期病 社会を迎える。併せて少子化問題もあり，増加す 院に分かれ，より平均在院日数の短縮が求められ Vol.24 No.5 SEP. 2014 361 T OPICS 私のターミナルケアと看取りへの疑問と その解決の方向をさぐる ─「ビハーラケアと日本的ケアの可能性」での提言─ 黒岩 卓夫 医療法人社団 萌気会 ターミナルケアと看取りに対する私の疑問点は やビハーラケアが必要となっているのではない 次の 3 つであった。 か。日本（人）的ケアを改めて組み直すことがで きれば，その欠陥をカバーすることができるので １．がん死に直面している患者さんのケアで，そ はないかと考えていた。 の苦痛と死への恐怖に，医師や看護師は何が そして“日本的”基層文化を土台として“仏教 できるのか。 的”なケアを期待し，日本人の歴史・文化・風土 ２．キリスト教的文化系のホスピスケアが一般化 から生まれてくるケアの原理が自然で有効性があ されているが，日本人に果たしてして有効に るのでは，とも考えてきた。 機能しているのか。 そこで，私の結論的な方向を提案する前に，何 日本的・日本人的ケアを改めて構築しなけ 人かの先人の考えを，おそらく私の独断的な形で 紹介したい。 ればならないのではないか。 ３．緩和ケア病棟が，制度化され，ターミナルケ アが医療にまかされることになり，麻薬など そして，読者諸氏に内容をふくらませて考えて いただけば幸いである。 の応用で身体的苦痛をとることに傾倒し，死 そのものに直面し， 死への道程を明らかにし， 死を大切にすることがなおざりにされている 鈴木荘一 先生（在宅ホスピスケアの草分けの方） 『ひとはなぜ，人の死を看取るのか』（人間と歴史 社） のではないか。 死を看取る経験から，日本人の死生観は，第一 以上の 3 点は，切り離して考えられるものでは に，身内の人たちに包まれて，家族に手を握られ なく，おそらく 1 つのことの側面にすぎないと思 ながら死にたい，そして在宅死が理想だ。 う。 第二には，自然の摂理に従うということ。日本 という風土から四季のうつろい，もののあはれを 病者は，大部分が治るとしても，何％かは死へ 感得する心境を大切にしたい。春・夏・秋そして の道を歩む。そして，さらに若い人のがん死は， 冬へと自然のうつろいをさしている。 自然死・老衰死とは違い，まだ社会的役割をもち ながら人生をあきらめるという深刻な問題であ 岡部 健 先生（在宅がん看取り医師，昨年〈2013 る。 年〉，ご自身もがん死） 私は，こうした死をも含めて，原理的には 1 つ 『看取り先生の遺言』（文芸春秋社） のケア（理念）で間に合うはずなのに，現在のケ 病院は死を敵にまわし，悪者扱いにし，死その アの基本に欠陥があって，特別仕立てのホスピス ものを語ることをタブーとし，地域や家族から死 を取り上げてしまった。 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY 370 医療現場では，死にゆく人の道しるべがない。 Vol.24 No.5 SEP. 2014 連載予定：全７回 第１回「泊まりがけの介護で疲れた家族に休んでほしいけど…」 第３回「意見がバラバラな家族，話し合いをしてほしいのに…」 第４回「家族が非現実的な希望を語っています…どうしたらいいの」 第５回「突然来て，いままでの意思決定のちゃぶ台返しをされてしまいました」 第６回「小さい子どもがいる若い家族が心配…」 第７回「いくら説明しても，家族のクレームが止まりません…」 説明を受けても納得しない家族に 第2回 どう声をかけたらいいの… 児玉 久仁子 （東京慈恵会医科大学附属病院 家族支援専門看護師） ? ?? ? ナースの 悩み? 悩み? ナースの 「説明を受けても納得しない家族にどう声をかけたらいいのでしょうか」 症状コントロールの必要性をいくら説明しても，納得しない家族。理屈に合わ ない主張をしているように思えます。 B さん（57 歳，女性，乳がん末期）は，痛みや倦怠感により身の置きどころのない 状態。付き添いの夫（60 歳）は， 「頑張れ！ 頑張れ！」と声をかけている。医師が，苦 痛緩和のためのモルヒネ使用を促すと，夫は「命が縮まる。妻はそこまで苦しがっていな い」と返答し，医師が繰り返し説明しても納得しない。看護師は，夫は薬の必要性を 理解できていないと感じ，その都度「分からないことはありませんか？」と夫に尋ねるが， 夫は「大丈夫です」と拒否的な反応であり，どう関わっていいのか分からなくなってし まった。 コツ 理解を促すのではなく， どう感じたかに焦点を当てる 夫の理解を促そうとして「分からないこと」を尋ねるのではなく，夫がどう感じ コツ 378 たのかに焦点を当てて，シンプルに， 「説明を受けていかがでしたか？」と尋ねる。そ のうえで，夫の反応に合わせて話を聴き，夫や B さんのニーズを確認する。 Vol.24 No.5 SEP. 2014 第3回 障害年金 診断書の作成 石田社会保険労務士事務所 NPO 法人がんと暮らしを考える会 ∼請求と認定要領編∼ 石田周平 特定社会保険労務士 〔 連載予定：全4回 〕 第1回：障害年金とは？ ∼キホン編 第2回：障害年金とは？ ∼アドバンス編 第4回：障害年金診断書の作成 ∼記載事例と注意したいポイント かりますが，書類の不備（診断書，受診状況等証 はじめに 明書など）により訂正を求められると，結果が出 皆さん，こんにちは。障害年金の専門家，社会 るまでさらに時間がかかります。 保険労務士の石田です。 また，ステップ 1 の「病歴整理」からステップ 第 3 回では，障害年金の請求と障害の認定要領 4 の「書類作成」までの間で，まれに，診断書作 についてお話ししたいと思います。 成を嫌がったり，拒否したりする医師に出会うこと 障害年金の請求から支給決定までの流れを，医 がありますが，そのような場合，医師に診断書作 療従事者の方にも理解していただき，医師が作成 成の意味を納得していただけるよう説明すること する診断書の重要性を，再認識していただければ に時間がとられ，ステップ 5 に進めないというこ と思います。 とがあります。 第 1 回で，悪性新生物（がんを含む）による障 第 4 回で診断書の記載ミス，漏れなどが起きる 害認定基準を紹介させていただきました（本誌 24 箇所をご説明したいと思いますが，ここでは，医 巻 3 号 p.228）が，この認定基準は抽象的な基準 師法 19 条の再確認と，受診状況等証明書作成の を示すにとどまっています。 際，気をつけていただきたいポイントを解説いた そのため，障害ごとに具体的な認定要領が設け します。 られていますので，今回は，がん患者の障害認定 【1】 診断書（医師法 19 条） 要領「悪性新生物による障害」についてご説明し 第 19 条 たいと思います。 1 診療に従事する医師は，診察治療の求があっ 障害年金の請求から支給決定まで 障害年金の請求から支給決定までを（図 1）にま とめました。ステップ 5 の「書類提出」から，ス テップ 7 の「結果」までに，およそ 3 カ月以上か 0917-0359/14/￥400/論文/JCOPY た場合には，正当な事由がなければ，これを拒 んではならない。 2 診察若しくは検案をし，又は出産に立ち会っ た医師は，診断書若しくは検案書又は出生証明 Vol.24 No.5 SEP. 2014 383