テルサフィットネスクラブ

テルサフィットネスクラブ
入会年月
年
入会申込書
月より
ふりがな
１．個人会員
家族/おしどり№.
２．家族会員
氏
会員種別
名
（
生年月日
昭 ・ 平
年
〒
住
月
男・女
日（
）
３．おしどり会員
４．カルチャー
教室名
才）
曜日
−
所
☎（
※館内での事故の際、連絡が取れる番号
緊急連絡先
）
☏（
−
）
−
番号先続柄又はお名前（
ふりがな
）
部・課名（在学年）
勤務先
役職（
（学校名）
〒
）
−
勤務先住所
（学校）
☎（
）
−
※該当するものに○を付けて下さい。
勤務区分
１．会社員 ２．公務員 ３．自営業 ４．学生 ５．主婦 ６．無職 ７．その他（
１．農林
会社員または
事業者の方
業務区分
２．公務員
６．建築業
３．小売・卸売業 ４．サービス業
７．運輸業
１１．医療関係
８．不動産業
１２．鉱業
１３．観光・旅行業
１６．情報処理 １７．広告代理業
職種区分
公務員の方
１．事務職
９．飲食店
既往症
１０．教育関係
１４．商社
１５．証券業
）
２．営業職 ３．販売員 ４．研究開発
５．経営者 ６．パート
７．アルバイト ８．派遣社員 ９．その他（
１．行政職 ２．専門行政職 ３．税務職
４．教育職
８．その他（
）
２．バス
５．金融・保険業
１８．その他（
）
５．医療職
クラブに通う交通手段
１．電車
）
６．研究職
７．公安職
当クラブまでの所要時間
３．自家用車
４．自転車・バイク
１． なし
２．あり（
）
病院名
５．徒歩
時間
※通院中の方
血液型
分
A B O
AB
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
おなまえ
おとし
続柄
家族構成
当クラブの個人情報の利用目的は、会員の皆様へのご連絡・運動処方などに限定し、第三者への提供はいたしません。
（Ⅰ）入会の直接的な動機となったものを教えて下さい。
１． 当クラブの会員にすすめられて ２．家族にすすめられて
４．健康診断の結果
９．ラジオ
５．テレビ（CM 番組） ６．ケーブル TV ７．折込チラシ ８．新聞紙面広告
１０．VigoFM １１．ダイレクトメール
１４．電車内ポスター
３．会社の同僚・知人にすすめられて
１５．ホームページ
１２．見学
１６．その他（
１３．インターネット
）１７．紹介（紹介者：
）
（Ⅱ）テルサフィットネスの存在を何で知りましたか？
１． 当クラブの会員の話
２．家族の話題
３．会社の同僚・知人の話 ４．医師・保健師の紹介
７．ケーブル TV ８．折込チラシ
５．当クラブススタッフとの会話
６．テレビ（CM 番組）
９．新聞紙面広告 １０．ラジオ
１１．VigoFM １２．ダイレクトメール
１４．インターネット
１５．ホームページ １６．電車内ポスター
１３．見学
１７． その他（
）
（Ⅲ）入会の目的を教えてください。
１． シエイプアップ ２．筋力増強 ３．健康維持 ４．腰痛・肩こり解消
６．コミュニケーションづくり ７．ストレス解消
５．美容のため
８．その他（
）
（Ⅳ）以前、スポーツクラブに入会していた。
１．いいえ
２．はい（施設名
（Ⅴ）当クラブを見学されたことはありますか？
）
１．はい
２．いいえ
当クラブのホームページをご覧になったことがありますか？
１．はい
２．いいえ
当クラブに対し、電話やインターネットでお問合せをしたことがありますか？ １．はい ２．いいえ
ご協力ありがとうございました。